В корзине пусто
войти
В корзине пусто
войти
Метипред порошок для приготовления раствора для инъекций флакон 250мг+растворитель ампулы по 4мл №1

Метипред порошок для приготовления раствора для инъекций флакон 250мг+растворитель ампулы по 4мл №1

Производитель: Orion (Финляндия)
− самовывоз из точки выдачи
− из пункта службы доставки
− курьером по адресу
Нет в наличии

Состав

действующее вещество: 1 флакон содержит метилпреднизолона натрия сукцината, эквивалентно 250 мг метилпреднизолона;

вспомогательные вещества: натрия гидроксид

растворитель: вода для инъекций.

Лекарственная форма

Порошок лиофилизированный для инъекций.

Основные физико-химические свойства: лиофилизированный порошок белого или слегка желтоватого цвета.

Фармакологическая группа

Кортикостероиды для системного применения.

Код АТХ Н02А В04.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. Эффект метилпреднизолона, как и других ГКС, реализуется через взаимодействие со стероидными рецепторами в цитоплазме. Стероидрецепторний комплекс транспортируется в ядро клетки, соединяется с ДНК и изменяет транскрипцию генов для большинства белков. Глюкокортикоиды подавляют синтез многих белков, различных ферментов, вызывающих деструкцию суставов (при ревматоидном артрите), а также цитокинов, играющих важную роль в иммунных и воспалительных реакциях. Индуцируют синтез липокортина - ключевого белка нейроэндокринного взаимодействия ГКС, что приводит к уменьшению воспалительного и иммунного ответа.

Глюкокортикоиды, включая метилпреднизолон, подавляют или препятствуют развитию тканевого ответа на различные тепловые, механические, химические, инфекционные и иммунологические агенты. Таким образом, глюкокортикоиды действуют симптоматически, уменьшая проявления заболевания без воздействия на причину. Противовоспалительный эффект метилпреднизолона как минимум в пять раз превышает эффективность гидрокортизона.

Эндокринные эффекты метилпреднизолона включают подавление секреции АКТГ, ингибирование продукции эндогенного кортизола, при длительном применении вызывают частичную атрофию коры надпочечников. Разовая доза 40 мг метилпреднизолона ингибирует секрецию кортикотропина около 36 часов. Влияют на метаболизм кальция, витамина D, углеводный, белковый и липидный обмен, поэтому у пациентов, принимающих метилпреднизолон, может наблюдаться увеличение уровня глюкозы в крови, уменьшение плотности костной ткани, мышечная атрофия и дислипидемия. Глюкокортикоиды также повышают кровяное давление, модуляции поведения и настроения. Метилпреднизолон практически не имеет минералокортикоидной активности.

Фармакокинетика. При введении максимальная концентрация метилпреднизолона в сыворотке крови достигается через 2:00.

На 77% метилпреднизолон связывается с белками плазмы, связь с транскортином незначительный. Объем распределения - 1-1,5 л / кг. Метилпреднизолон метаболизируется до неактивных метаболитов. Средний клиренс составляет 6,5 мл / кг / мин. Продолжительность противовоспалительного эффекта 18-36 часов. Около 5% препарата выводится из организма с мочой. Метилпреднизолон проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком. Метилпреднизолон выводится при диализе.

Показания

Применение глюкокортикоидов следует рассматривать только как исключительно симптоматическое лечение, за исключением отдельных эндокринных расстройств, когда они применяются в качестве заместительной терапии.

противовоспалительное лечение

  • ; ревматические заболевания

В качестве вспомогательной терапии для кратковременного применения (чтобы помочь пациенту пережить острый эпизод или обострения) при таких заболеваниях:

  • посттравматический остеоартрит;
  • синовит при остеоартрите;
  • ревматоидный артрит, в частности ювенильный ревматоидный артрит (в отдельных случаях может потребоваться поддерживающей терапии низкой дозой)
  • острый и подострый бурсит,
  • эпикондилит;
  • острый неспецифический тендосиновиит;
  • острый подагрический артрит
  • псориатический артрит
  • анкилозирующий спондилит;
  • ; Коллагенозы (системные болезни соединительной ткани)

Во время обострения или в качестве поддерживающей терапии в отдельных случаях при таких заболеваниях, как:

  • системная красная волчанка (и волчаночный нефрит);
  • острый ревматический кардит;
  • системный дерматомиозит (полимиозит)
  • узелковый периартериит;
  • синдром Гудпасчера.
  • ; дерматологические заболевания
  • Пузырчатка.
  • Тяжелая мультиформная эритема (синдром Стивенса-Джонсона).
  • Эксфолиативный дерматит.
  • Буллезный герпетиформный дерматит.
  • Тяжелый себорейный дерматит.
  • Тяжелый псориаз.
  • Грибовидный микоз.
  • Крапивница.
  • ; аллергические состояния

Контроль тяжелых или инвалидизирующих аллергических состояний, которые не поддаются должным проведенном традиционному лечению, при таких заболеваниях, как:

  • бронхиальная астма;
  • контактный дерматит
  • атопический дерматит
  • сывороточная болезнь;
  • сезонный или круглогодичный аллергический ринит
  • реакции гиперчувствительности к лекарственным средствам;
  • крапивница
  • острый неинфекционный отек гортани (лекарственным средством первого выбора является эпинефрин).
  • ; офтальмологические заболевания

Тяжелые острые и хронические аллергические и воспалительные процессы в области глаза, в частности:

  • очная форма Herpes zoster;
  • ирит, иридоциклит;
  • хориоретинит,
  • диффузный задний увеит и хориоидеи;
  • неврит зрительного нерва;
  • симпатическая офтальмия;
  • воспаление среднего сегмента глаза;
  • аллергический конъюнктивит;
  • аллергические язвы края роговицы
  • кератит.
  • ; Заболевания желудочно-кишечного тракта

Критические периоды при следующих заболеваниях:

  • язвенный колит (системная терапия);
  • региональный энтерит (системная терапия).
  • ; респираторные заболевания
  • Саркоидоз легких.
  • Бериллиоз.
  • Фульминантный или диссеминированный туберкулез легких, при одновременном применении с соответствующей противотуберкулезной химиотерапией.
  • Синдром Леффлера, не поддающийся лечению другими средствами.
  • Аспирационный пневмонит.
  • Средняя и тяжелая форма пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii , у больных СПИДом (как вспомогательная терапия в течение первых 72 часов протипневмоцистнои терапии).
  • Обострение хронического обструктивного заболевания легких.
  • ; Состояния, сопровождающиеся отеками

Для индукции диуреза или ремиссии при протеинурии при нефротическом синдроме, протеинурии без уремии.

иммуносупрессивное лечение

  • ; трансплантация органа

Лечения гематологических и онкологических заболеваний

  • ; гематологические заболевания
  • Приобретенная (аутоиммунная) гемолитическая анемия.
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура взрослых (только внутривенно; внутримышечное применение противопоказано).
  • Вторичная тромбоцитопения взрослых.
  • Эритробластопения (эритроцитарная анемия).
  • Врожденная (эритроидная) гипопластическая анемия.
  • ; онкологические заболевания

Паллиативное лечение таких заболеваний, как:

  • лейкозы и лимфомы у взрослых;
  • острый лейкоз у детей
  • для улучшения качества жизни больных с терминальной стадией ракового заболевания.

другие

  • нервная система
  • Отек головного мозга, обусловленный первичной или метастатической опухолью, и / или вспомогательное лечение при хирургических операциях или лучевой терапии.
  • Обострение рассеянного склероза.
  • Острая травма спинного мозга. Лечение необходимо начинать в первые 8:00 после травмы.
  • Туберкулезный менингит с блокадой субарахноидального пространства или угрозой блокады, при одновременном применении соответствующей противотуберкулезной химиотерапии.
  • Трихинеллез с поражением нервной системы или миокарда.
  • Профилактика тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией по поводу злокачественного новообразования.

эндокринные расстройства

  • Первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников.
  • Острая недостаточность коры надпочечников.

При этих показаниях препаратами выбора являются гидрокортизон или кортизон. При определенных обстоятельствах можно применять синтетические аналоги в комбинации с минералокортикоидами.

  • Лечение шоковых состояний: шок вследствие недостаточности коры надпочечников или шок, который не соответствует традиционное лечение, в случае подтвержденной или предполагаемой недостаточности коры надпочечников (всего препаратом выбора является гидрокортизон). Если минералокортикоидные эффекты являются нежелательными, преимущество может отдаваться метилпреднизолона.
  • Перед хирургическим вмешательством и в случае тяжелой травмы или заболевания у пациентов с установленной недостаточностью коры надпочечников или при наличии сомнений в резерв коры надпочечников.
  • Врожденная гиперплазия надпочечников.
  • Негнойный тиреоидит.
  • Гиперкальциемия, связанная со злокачественным новообразованием.

Противопоказания

Метилпреднизолона натрия сукцинат противопоказан:

  • пациентам с системными грибковыми инфекциями;
  • пациентам с повышенной чувствительностью к метилпреднизолона или любого компонента этого лекарственного средства;
  • для применения путем интратекального введения;
  • для применения путем эпидурального введения.

Введение живых или живых атенуйованих вакцин противопоказано пациентам, которые получают иммуносупрессивные дозы кортикостероидов.

Гиперчувствительность к арахиса или сои. Небольшое количество соевого масла может экстрагироваться с резиновой пробки, закупоривает флакон, поэтому не следует применять у лиц, страдающих аллергией на арахис или сою.

Относительные противопоказания.

Особые группы риска. Пациенты, которые относятся к следующих особых групп риска, необходимо проводить тщательное медицинское наблюдение, а лечение они должны получать в течение короткий период (см. Также разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»): дети, пациенты с сахарным диабетом, артериальной гипертензией , психиатрическими симптомами в анамнезе, отдельными инфекционными болезнями, в частности туберкулезом или определенными вирусными заболеваниями, например герпесом или опоясывающий герпес, сопровождающихся симптомами в области глаза.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Метилпреднизолон - это субстрат ферментов цитохрома P450 (CYP), который главным образом метаболизируется ферментом CYP3A4. CYP3A4 - это основной фермент распространенной подсемейства ферментов CYP в печени взрослого человека. Он катализирует 6β-гидроксилирования стероидов, является существенно важным этапом метаболизма фазы и эндогенных и синтетических кортикостероидов. Многие другие соединений также являются субстратами фермента CYP3A4, для некоторых из них (как и для других лекарственных средств) было продемонстрировано, что они способны влиять на метаболизм глюкокортикоидов путем индукции (повышая регуляции) или ингибирования фермента CYP3A4.

ИНГИБИТОРЫ CYP3A4. Лекарственные средства, которые подавляют активность CYP3A4, обычно снижают печеночный клиренс и повышают плазменную концентрацию лекарственных средств - субстратов фермента CYP3A4, таких как метилпреднизолон. В присутствии ингибитора CYP3A4 может потребоваться титрования дозы метилпреднизолона, чтобы избежать развития токсичности ГКС.

Индуктор CYP3A4. Лекарственные средства, которые индуцируют активность CYP3A4, обычно повышают печеночный клиренс, что приводит к снижению плазменной концентрации лекарственных средств, которые являются субстратами CYP3A4. Одновременное применение может потребовать увеличения дозы метилпреднизолона, чтобы достичь желаемого результата.

СУБСТРАТЫ СYP3A4. В присутствии другого субстрата CYP3A4 печеночный клиренс метилпреднизолона может меняться, что требует соответствующей корректировки дозы. Вероятно, побочные реакции, связанные с применением каждого из отдельных лекарственных средств, могут возникать чаще при их совместном применении.

Эффект, обусловленный НЕ CYP3A4. Другие взаимодействия и эффекты, возникающие при применении метилпреднизолона, описаны в таблице 1 ниже.

В таблице 1 приведен перечень и описание частых и / или клинически значимых взаимодействий между лекарственными средствами или эффектов, которые наблюдаются при применении метилпреднизолона.

Таблица 1.

Класс или тип лекарственного средства / лекарственное средство или вещество
Взаимодействие / тип взаимодействия
антибактериальные
изониазид
ИНГИБИТОР CYP3A4 (метилпреднизолон потенциально может повышать скорость ацетилирования и клиренс изониазида).
Антибиотики, противотуберкулезные средства
рифампицин
ИНДУКТОР CYP3A4
Антикоагулянты (пероральные)
Влияние метилпреднизолона в пероральные антикоагулянты варьирует. Сообщается об усилении, а также об ослаблении действия антикоагулянтов при совместном применении с кортикостероидами. Поэтому следует осуществлять наблюдение за показателями свертываемости крови для поддержания желаемого действия антикоагулянтов.
противосудорожные средства
КАРБАМАЗЕПИН
ИНДУКТОР CYP3A4 (и СУБСТРАТ)
противосудорожные средства
фенобарбитал
фенитоин
индуктор CYP3A4
антихолинергические средства
БЛОКАТОРЫ нервно-мышечной передачи
ГКС могут влиять на действие антихолинергических средств:
  • при одновременном применении высоких доз кортикостероидов и антихолинергических средств, таких как блокаторы нервно-мышечной передачи, сообщалось о развитии острой миопатии (см. раздел «Особенности применения, влияние на опорно-двигательный аппарат»);
  • у пациентов, принимающих кортикостероиды, сообщалось об антагонизме действия панкурония и векурония по блокады нервно-мышечной передачи. Такое взаимодействие можно ожидать при применении всех конкурентных блокаторов нервно-мышечной передачи.
антихолинэстеразные средства
Кортикостероиды могут ослаблять действие антихолинэстеразных средств при миастении гравис.
противодиабетические средства
Поскольку кортикостероиды могут повышать концентрации глюкозы в крови, может потребоваться корректировка дозы противодиабетических средств.
противорвотные средства
Апрепитант
ФОЗАПРЕПИТАНТ
ИНГИБИТОРЫ CYP3A4 (и СУБСТРАТЫ)
противогрибковые средства
итраконазол
кетоконазол
ИНГИБИТОРЫ CYP3A4 (и СУБСТРАТЫ)
противовирусные средства
Ингибиторы протеазы ВИЧ
ИНГИБИТОРЫ CYP3A4 (и СУБСТРАТЫ)
Ингибиторы протеазы, такие как индинавир и ритонавир, могут повышать плазменные концентрации кортикостероидов.
Кортикостероиды могут индуцировать метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ, что приводит к снижению плазменных концентраций.
Ингибиторы ароматазы аминоглютетимид
Угнетение функции надпочечников, индуцированное аминоглютетимид, может обострять эндокринные изменения, вызванные длительным лечением глюкокортикоидами.
Блокаторы кальциевых каналов
дилтиазем
ИНГИБИТОР CYP3A4 (и СУБСТРАТ)
Контрацептивы (оральные)
этинилэстрадиола /
норэтиндрон
ИНГИБИТОР CYP3A4 (и СУБСТРАТ)
грейпфрутовый сок
ИНГИБИТОР CYP3A4
иммунодепрессанты
циклоспорин
ИНГИБИТОР CYP3A4 (и СУБСТРАТ)
При одновременном применении циклоспорина и метилпреднизолона наблюдается взаимное подавление метаболизма, может повышать плазменные концентрации одного из двух или обоих лекарственных средств. Поэтому вероятно, что побочные реакции, связанные с применением каждого из отдельных лекарственных средств, могут возникать чаще при их совместном применении.
При одновременном применении метилпреднизолона и циклоспорина были зарегистрированными судорожные припадки.
иммунодепрессанты
циклофосфамид
такролимус
СУБСТРАТЫ CYP3A4
Макролидные антибактериальные средства
КЛАРИТРОМИЦИН
ЭРИТРОМИЦИН
ИНГИБИТОРЫ CYP3A4 (и СУБСТРАТЫ)
Макролидные антибактериальные средства
ТРОЛЕАНДРОМИЦИН
ИНГИБИТОР CYP3A4
НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)
высокодозной АСПИРИН (ацетилсалициловая кислота)
При применении кортикостероидов с НПВП может повышаться частота развития желудочно-кишечного кровотечения и язвы.
Метилпреднизолон может повышать клиренс высокодозной аспирина, что может приводить к снижению уровней салицилата в сыворотке. Прекращение лечения метилпреднизолоном может приводить к повышению уровня салицилата в сыворотке, что может приводить к повышению риска развития токсичности салицилата.
Средства, которые выводят калий
Если кортикостероиды применяются одновременно со средствами, которые выводят калий (например, диуретики), пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития гипокалиемии. Также существует повышенный риск развития гипокалиемии при одновременном применении кортикостероидов с амфотерицином В, Ксантен или бета2-агонистами.

Основные случаи несовместимости

Для того, чтобы избежать проблем с совместимостью и стабильностью, метилпреднизолона натрия сукцинат рекомендуется вводить отдельно от других соединений, которые вводятся внутривенно. К лекарственным средствам, которые характеризуются физической несовместимостью с метилпреднизолона натрия сукцинатом в растворе, принадлежат (перечень не является исчерпывающим): аллопуринол натрия, доксапраму гидрохлорид, тейгециклин, дилтиазема гидрохлорид, кальция глюконат, векурония бромид, рокурония бромид, цизатракурию безилат, гликопиролатом, пропофол.

Взаимодействия, имеющих положительные результаты.

Профилактика тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией по поводу злокачественного новообразования.

  • Химиотерапия, что вызывает легкий или умеренный эметогенного эффект. Для усиления эффекта с первой дозой метилпреднизолона может применяться хлорированный фенотиазин (за час до химиотерапии).
  • Химиотерапия, что вызывает выраженный эметогенного эффект. Для усиления эффекта с первой дозой метилпреднизолона может применяться метоклопрамид или бутирофенон (за час до химиотерапии).

Лечение метилпреднизолоном фульминантного или диссеминированного туберкулеза легких и туберкулезного менингита с блокадой субарахноидального пространства или угрозой блокады проводят одновременно с применением соответствующей противотуберкулезной химиотерапии.

Лечение метилпреднизолоном неопластических заболеваний, например лейкоза и лимфомы, обычно проводится в сочетании с алкилирующих средством, антиметаболитом и алкалоидом барвинка.

Особенности применения

Иммуносупрессивные эффекты / повышенная восприимчивость к инфекциям

ГКС могут повышать восприимчивость к инфекциям, могут маскировать некоторые признаки инфекции, а при их использовании могут возникать новые инфекции. При применении кортикостероидов может снижаться сопротивляемость организма и его способность локализовать инфекцию. Применение кортикостероидов в виде монотерапии или в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами, которые влияют на клеточный, гуморальный иммунитет или функцию нейтрофилов, может сопровождаться развитием инфекций, вызванных любым патогеном, в частности вирусами, бактериями, грибами, простейшими и гельминтами, в любой части организма. Эти инфекции могут иметь легкую степень тяжести, но могут быть тяжелыми и иногда летальными. С повышением доз кортикостероидов частота возникновения инфекционных осложнений увеличивается.

Лица, принимающие лекарственные средства, подавляющие иммунную систему, более восприимчивыми к инфекциям чем здоровые лица. Например, ветряная оспа и корь могут иметь более тяжелое течение и даже привести к смерти в неиммунизированных детей или взрослых, которые применяют кортикостероиды.

Введение живых или живых атенуйованих вакцин противопоказано пациентам, которые получают иммуносупрессивные дозы кортикостероидов. Убиты или инактивированные вакцины могут вводиться пациентам, которые получают иммуносупрессивные дозы кортикостероидов; однако ответ на такие вакцины может быть снижена. Указанные процедуры иммунизации можно проводить пациентам, которые получают неиммунносупрессированном дозы кортикостероидов.

Применение кортикостероидов при активном туберкулезе должна ограничиваться случаями фульминантного или диссеминированного туберкулеза, при котором кортикостероиды применяются для лечения заболевания в сочетании с соответствующим режимом противотуберкулезной терапии.

Если кортикостероиды показаны пациентам с латентным туберкулезом или реактивностью на туберкулин, следует проводить тщательное наблюдение, поскольку может возникнуть реактивация заболевания. Во время длительной терапии кортикостероидами эти пациенты должны получать химиопрофилактику.

У пациентов, получавших терапию кортикостероидами, наблюдалась саркома Капоши. Прекращение лечения кортикостероидами может привести к клинической ремиссии.

Не существует единого мнения о роли кортикостероидов в терапии пациентов с септическим шоком. В ранних исследованиях сообщалось как о положительные и, так и о негативных последствиях применения кортикостероидов в этой клинической ситуации. Результаты исследований, проводившихся позже, свидетельствовали о том, что кортикостероиды в качестве дополнительной терапии имели благотворное влияние у пациентов с септическим шоком, в которых отмечалась недостаточность надпочечников. Однако пациентам с септическим шоком применения этих препаратов в плановом порядке не рекомендуется. По результатам систематического обзора данных после коротких курсов высоких доз кортикостероидов таким пациентам, был сделан вывод об отсутствии доказательных данных в пользу такого применения этих препаратов. Однако по данным метаанализа и одного обзора было показано, что более длительные (5-11 дней) курсы лечения кортикостероидами в низких дозах могут обусловливать уменьшение летальности, особенно у пациентов с септическим шоком, зависимым от вазопрессорной терапии.

Влияние на иммунную систему

Могут возникать аллергические реакции. Поскольку редко у пациентов, получавших терапию кортикостероидами, регистрировались кожные реакции и анафилактические / анафилактоидные реакции, перед применением следует принять соответствующие меры, особенно если у пациента в анамнезе наблюдалась аллергия на любое лекарственное средство.

Влияние на эндокринную систему

Пациентам, которым проводят терапию кортикостероидами и которые подвергаются воздействию стресса, показано повышение дозы быстродействующих кортикостероидов до, во время и после стрессовой ситуации.

Длительное применение кортикостероидов в фармакологических дозах может приводить к угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГА) системы (вторичная недостаточность коры надпочечников). Степень и продолжительность вызванной недостаточности коры надпочечников варьируют у пациентов и зависит от дозы, частоты, времени применения и длительности терапии ГКС. Этот эффект можно свести к минимуму путем применения альтернирующей терапии.

Кроме этого, в случае внезапного прекращения применения глюкокортикоидов может развиваться острая недостаточность надпочечников, которая приводит к летальному исходу.

Развитие вторичной недостаточности коры наднирниркових желез, индуцированной лекарственным средством, можно свести к минимуму путем постепенного снижения дозы. Этот тип относительной недостаточности может наблюдаться в течение месяцев после отмены терапии; поэтому в случае возникновения стрессовой ситуации во время этого периода гормональную терапию необходимо восстановить. Поскольку может нарушаться секреция минералокортикоидов, одновременно следует применять соль и / или минералокортикоид.

После внезапного прекращения применения глюкокортикоидов также может развиваться «синдром отмены» кортикостероидов, который на первый взгляд не связанный с недостаточностью коры надпочечников. Этому синдрому относятся следующие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боли в суставах, шелушение кожи, миалгия, уменьшение массы тела и / или артериальная гипотензия. Считается, что эти эффекты являются следствием внезапного изменения концентрации глюкокортикоидов, а не низких уровней кортикостероидов.

Поскольку глюкокортикоиды способны вызывать или обострять синдром Кушинга, пациентам с болезнью Кушинга следует избегать применения глюкокортикоидов.

У пациентов с гипотиреозом эффект кортикостероидов усиливается.

Обмен веществ, метаболизм

Кортикостероиды, в частности метилпреднизолон, могут повышать уровень глюкозы крови, ухудшать течение уже существующего сахарного диабета и способствовать развитию сахарного диабета у пациентов, получающих длительную терапию ГКС.

психические расстройства

При применении кортикостероидов могут возникать психические расстройства, от эйфории, бессонницы, перепадов настроения, изменений личности и тяжелой депрессии до явных манифестаций психоза. Также, при применении кортикостероидов может обостряться существующая эмоциональная нестабильность или склонность к развитию психоза.

При применении системных кортикостероидов могут развиваться потенциально тяжелые психические побочные реакции. Обычно симптомы появляются в пределах нескольких дней или недель от начала лечения. Большинство реакций исчезает после снижения дозы или прекращения лечения, хотя может возникнуть необхиднысть специфического лечения. Сообщалось о развитии психических расстройств после отмены применения кортикостероидов; их частота неизвестна. Пациентов / лиц, ухаживающих за пациентом, следует проинформировать о необходимости обратиться за медицинской помощью, если у пациента появляются психические симптомы, особенно при подозрении на депрессивное настроение или суицидальные мышления. Пациентов / лиц, ухаживающих за пациентом, следует предупредить о возможных психические нарушения, которые могут возникать во время или сразу после постепенного снижения дозы / отмены системных кортикостероидов.

Влияние на нервную систему

Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с судорогами.

Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с миастенией гравис (см. Информацию о миопатии в разделе «Влияние на опорно-двигательный аппарат»).

Хотя в ходе контролируемых клинических исследованиях было установлено эффективность кортикостероидов по уменьшению выраженных симптомов обострений рассеянного склероза, но они не продемонстрировали влияния кортикостероидов на конечный результат или естественное течение этого заболевания. Согласно результатам этих исследований для демонстрации значительного эффекта нужно применять относительно высокие дозы кортикостероидов.

Применение с использованием интратекального / эпидурального путей введения было связано с развитием тяжелых медицинских реакций (см. Раздел «Побочные реакции»).

Сообщалось о развитии эпидурального липоматоза у пациентов, принимавших ГКС, обычно при длительном применении в высоких дозах.

Воздействие на глаза

Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с очной формой простого герпеса из-за возможности развития перфорации роговицы.

Длительное применение кортикостероидов может вызвать развитие задней субкапсулярной катаракты и ядерной катаракты (в частности у детей), экзофтальма или повышение внутриглазного давления, что может приводить к развитию глаукомы с возможным повреждением зрительных нервов. У пациентов, которые получают глюкокортикоиды, также может ускоряться развитие вторичных грибковых и вирусных инфекций глаза.

Применение кортикостероидов связано с развитием центральной серозной хориопатии, которая может приводить к отслоению сетчатки.

Влияние на сердце

Нежелательное воздействие глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему, так как развитие дислипидемии и артериальной гипертензии у пациентов с уже существующими факторами риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы может повышать риск дополнительных сердечно-сосудистых эффектов, если применять ГКС в высоких дозах и длительными курсами. Соответственно, кортикостероиды следует благоразумно применять таким пациентам, а также уделять внимание модификации рисков и в случае необходимости проводить дополнительный мониторинга сердечной деятельности. Применение низкой дозы и альтернирующей терапии может снижать частоту развития осложнений кортикостероидов.

Системные кортикостероиды следует с осторожностью применять при застойной сердечной недостаточности и только при условии необходимости.

Влияние на сосуды

Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией.

Влияние на желудочно-кишечный тракт

Доказательств того, что кортикостероиды сами по себе являются причиной пептических язв, развивающихся при терапии не существует; однако терапия ГКС может маскировать симптомы язвенной болезни таким образом, что перфорация или кровотечение могут возникать при отсутствии значительного боли. В комбинации с НПВП риск развития желудочно-кишечных язв повышается.

Кортикостероиды следует с осторожностью применять пациентам с неспецифическим язвенным колитом, если существует вероятность развития перфорации, абсцесса или другой пиогенной инфекции, дивертикулита, недавних кишечных анастомозов, активных или латентных пептических язв.

Влияние на гепатобилиарную систему

Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать развитие острого панкреатита.

Влияние на опорно-двигательный аппарат

При применении высоких доз кортикостероидов сообщалось о развитии острой миопатии, чаще всего у пациентов с расстройствами нервно-мышечной передачи (например, с миастенией гравис), или у пациентов, получавших сопутствующую терапию антихолинергическими средствами, такими как препараты, блокирующие нервно-" мышечную передачу (например, панкуроний). Эта острая миопатия является генерализованной, может привлекать глазные и дыхательные мышцы, и может приводить к квадрипарезу. Возможно повышение уровня КФК. До наступления клинического улучшения или выздоровления после отмены кортикостероидов может проходить от нескольких недель до нескольких лет.

Остеопороз является частой побочной реакцией, связанной с длительным применением больших доз кортикостероидов, которое, однако, редко распознают.

Со стороны мочевыделительной системы

Кортикостероиды следует применять с осторожностью пациентам с почечной недостаточностью.

исследование

Средние и большие дозы гидрокортизона или кортизона могут вызывать повышение артериального давления, задержку соли и воды в организме и увеличивать выведение калия. При применении синтетических производных, за исключением больших доз, вероятность возникновения этих эффектов меньше. Может возникнуть необходимость ограничения употребления соли и дополнительное применение калия. Все кортикостероиды увеличивают выведение кальция.

Повреждения, отравления и осложнения процедур

Метилпреднизолона натрия сукцинат не следует применять в плановом порядке для лечения травм головы, что было продемонстрировано результатами многоцентрового исследования. Результаты этого исследования выявили повышение смертности через 2 недели или через 6 месяцев после травмы у пациентов, получавших метилпреднизолона натрия сукцинат по сравнению с пациентами группы плацебо. Причинная связь с лечением метилпреднизолона натрия сукцинатом не установлен.

Другое

Поскольку осложнения лечения ГКС зависят от дозы и продолжительности лечения, в каждом отдельном случае следует оценить соотношение риск / польза относительно дозы и длительности лечения и по необходимости в применении ежедневной или альтернирующей терапии.

Для контроля заболевания, которое подлежит лечению, следует применять наименьшую возможную дозу кортикостероида, а когда есть возможность снизить дозу, то такое снижение должно быть постепенным.

Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты следует применять с осторожностью в комбинации с кортикостероидами.

применение детям

Следует проводить тщательное наблюдение за ростом и развитием новорожденных и детей, получающих длительную терапию ГКС.

У детей, которые получают длительную, ежедневную терапию дробными дозами глюкокортикоидов, может отмечаться задержка роста, и применение такого режима следует ограничить наиболее неотложным показаниям. Применение альтернирующей терапии ГКС обычно позволяет избежать или свести к минимуму эту побочную реакцию.

Новорожденные и дети, которые получают длительную терапию ГКС, имеют особый риск из-за повышенного внутричерепного давления.

Высокие дозы кортикостероидов могут вызвать развитие панкреатита у детей.

Применение в период беременности и кормления грудью

Влияние на репродуктивную функцию.

Доказательств негативного влияния кортикостероидов на репродуктивную функцию нет.

Беременность.

В исследованиях на животных установлено, что введение матери высоких доз кортикостероидов может привести к появлению пороков развития плода. Однако, кортикостероиды не влекут развитие врожденных аномалий при применении беременными женщинами Однако, поскольку исследования с участием людей способны исключить возможность вредного воздействия, метилпреднизолона натрия сукцинат следует применять во время беременности только в случае крайней необходимости.

Некоторые коритикостероиды легко проходят через плаценту. В рамках одного ретроспективного исследования было выявлено повышение частоты низкой массы тела при рождении у новорожденных, матери которых получали кортикостероиды. По этим новорожденными следует тщательно наблюдать и проводить оценку на предмет наличия признаков недостаточности надпочечников, хотя недостаточность надпочечников у новорожденных, подвергавшихся воздействию кортикостероидов внутриутробно, наблюдается редко.

Влияние кортикостероидов на схватки и роды неизвестен.

У новорожденных, матери которых получали длительное лечение кортикостероидами во время беременности, наблюдалась катаракта.

Кормления грудью.

Кортикостероиды проникают в грудное молоко.

Кортикостероиды, присутствующие в грудном молоке, могут задерживать рост и влиять на эндогенную продукцию глюкокортикоидов у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Поскольку соответствующие исследования влияния глюкокортикоидов на организм человека не проводились, эти лекарственные средства должны применяться женщинами во время кормления грудью только тогда, когда польза терапии перевешивает потенциальный риск для новорожденного.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Влияние кортикостероидов на способность управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами систематически не оценивалась. После лечения кортикостероидами возможно развитие таких побочных реакций как головокружение, зрительные нарушения и повышенная утомляемость. В случае их возникновения пациентам не следует управлять транспортными средствами или работать с другими автоматизированными системами.

Способ применения и дозы

Раствор метилпреднизолона натрия сукцината можно вводить с помощью внутривенной или внутримышечной инъекции или путем инфузии. При оказании первичной неотложной помощи предпочтение отдается применению в виде внутривенной инъекции (см. Таблицу 2 для получения информации о рекомендуемых доз). Дозу для младенцев и детей можно уменьшать, однако в большей степени руководствоваться нужно тяжестью состояния и ответом пациента на лечение, а не его возрастом или массой тела. Доза должна составлять не менее 0,5 мг / кг массы тела каждые 24 часа.

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре взрослых препарат применяют только внутривенно (внутримышечное применение противопоказано).

 

Таблица 2

Рекомендуемые дозы метилпреднизолона натрия сукцината

Вспомогательная терапия при состояниях, угрожающих жизни
Рекомендуемая доза составляет 30 мг / кг массы тела при введении в / в в течение не менее 30 минут.
Эту дозу можно вводить повторно в условиях стационара каждые 4-6 часов в течение 48 часов в зависимости от клинической необходимости (см. Раздел «Особенности применения»).
ПУЛЬС-терапия в случае очень серьезного обострения и / или неэффективности стандартной терапии, в частности, нестероидными противовоспалительными средствами, солями золота и пенициламином.
Ревматоидный артрит:
  • 1 г / сут в течение 1, 2, 3 или 4 дней или
  • 1 г / месяц внутривенно в течение 6 месяцев.
Поскольку применение высоких доз кортикостероидов может привести к аритмогенное действие, эта терапия должна ограничиваться условиями стационара, где есть электрокардиограф и дефибриллятор. Дозу следует вводить в течение не менее 30 минут, и ее введение можно проводить повторно, если в течение одной недели после терапии не наблюдается уменьшения симптомов или этого требует состояние пациента.
Профилактика тошноты и рвоты, связанных с химиотерапией по поводу злокачественного новообразования
  • Химиотерапия, что вызывает легкий или умеренный эметогенного эффект Введение препарата Метипред в дозе 250 мг в течение не менее 5 минут за один час до проведения химиотерапии, в начале химиотерапии и после окончания химиотерапии. Для усиления эффекта с первой дозой препарата Метипред может также применяться хлорированный фенотиазин.
  • Химиотерапия, что вызывает выраженный эметогенного эффект: Введение препарата Метипред в дозе 250 мг в течение не менее 5 минут с соответствующими дозами метоклопрамида или бутирофенона за один час до проведения химиотерапии, а затем - препарат Метипред в дозе 250 мг в начале терапии и после окончания химиотерапии .
Острая травма спинного мозга
Лечение необходимо начинать в первые 8:00 после травмы.
Если лечение начали проводить в течение 3:00 после травмы:
вводят метилпреднизолон в дозе 30 мг / кг массы тела болюсно в течение 15 минут под постоянным медицинским наблюдением.
После болюсной инъекции делают перерыв 45 минут, после чего проводят непрерывную инфузию препарата в дозе 5,4 мг / кг массы тела в час в течение 23 часов.
Если лечение начали проводить в течение 3-8 часов после травмы:
вводят метилпреднизолон в дозе 30 мг / кг массы тела болюсно в течение 15 минут под постоянным медицинским наблюдением.
После болюсной инъекции делают перерыв 45 минут, после чего проводят непрерывную инфузию препарата в дозе 5,4 мг / кг массы тела в час в течение 47 часов.
Для инфузионной помпы желательно выбирать место для внутривенного ведения, чем для болюсной инъекции.
Такая скорость введения для болюсной инъекции возможна только для этого показания под контролем ЭКГ и с обеспечением возможности использования дефибриллятора. Болюсное введение высоких доз метилпреднизолона (дозы 500 мг в течение менее 10 минут) может привести к возникновению аритмий, сосудистого коллапса и остановки сердца.
При других показаниях
Начальная доза составляет от 10 до 500 мг в зависимости от клинического состояния пациента и вида заболевания. Большие дозы могут потребоваться в случае кратковременного лечения тяжелых острых состояний, в том числе бронхиальной астмы, сывороточной болезни, уртикарных трансфузионных реакций и обострений рассеянного склероза. Начальную дозу до 250 мг включительно нужно вводить не менее 5 минут, а дозы, превышающие 250 мг, следует вводить в течение не менее 30 минут. Последующие дозы можно вводить внутривенно или внутримышечно с интервалами, которые зависят от ответа пациента и его клинического состояния. Кортикостероиды применяется как вспомогательная и не заменяет традиционную терапию.

Дозу необходимо снижать или отменять постепенно, если препарат вводился более нескольких дней. Если при хроническом заболевании возникает спонтанная ремиссия, лечение необходимо прекратить. Во время длительной терапии нужно периодически выполнять обычные лабораторные исследования, в том числе анализ мочи, определение уровня сахара в крови через 2:00 после еды, а также контролировать показатели артериального давления и массы тела, проводить рентгенографию органов грудной клетки. У пациентов с язвами в анамнезе или выраженной диспепсией желательно выполнять рентгенографию верхних отделов ЖКТ.

В случае внезапного прекращения длительного лечения также необходимо проводить медицинское наблюдение.

приготовление раствора

Для введения в виде внутривенной (или внутримышечной) инъекции раствор готовят путем добавления 4 мл стерильной воды шприцом во флакон с лиофилизированным порошком. Полученный раствор должен быть прозрачным, без видимых примесей.

Приготовление перфузионные растворы

Сначала готовят восстановленный раствор. Терапию можно начинать, введя раствор метилпреднизолона натрия сукцината на протяжении не менее 5 минут (дозы до 250 мг включительно) и в течение по крайней мере 30 минут (дозы, превышающие 250 мг). Последующие дозы можно вводить аналогично. Препарат можно вводить разведенным, путем смешивания приготовленного раствора препарата с 5% раствором глюкозы или 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 250 мг в 100 мл.

Дети

Препарат можно назначать детям, в т.ч. младенцам.

Передозировка

Не отмечено ни одного клинического синдрома острой передозировки при применении кортикостероидов. О развитии острой токсичности и / или смерти после передозировки кортикостероидами сообщается редко. В случае передозировки специфического антидота не существует; лечения является поддерживающим и симптоматическим.

Метилпреднизолон выводится путем диализа.

Побочные реакции

При приеме метилпреднизолона развиваются такие же побочные реакции, как и при приеме других ГКС. Продолжительность терапии и дозы влияют на возникновение побочных реакций. При длительной терапии побочные реакции возникают часто, при короткой продолжительности курса лечения - редко.

Метилпреднизолон может вызвать задержку жидкости и солей.

Поскольку метилпреднизолон в высоких дозах приводит к недостаточности и атрофии коры надпочечников в течение длительного периода, в стрессовых условиях (например операции или инфекции) может развиваться артериальная гипотензия, гипогликемия и даже летальный исход, если не увеличивается доза стероидов, чтобы приспособиться к стрессовым условиям.

Внезапная отмена длительной терапии стероидами может вызвать синдром отмены. Интенсивность симптомов зависит от степени атрофии коры надпочечников. В легких случаях могут появляться такие симптомы: головная боль, тошнота, боль в животе, головокружение, отсутствие аппетита, перепады настроения, адинамия и лихорадка. В тяжелых случаях могут наблюдаться психические расстройства и повышение внутричерепного давления. Сообщалось о летальных случаях после резкой отмены глюкокортикоидной терапии. У пациентов с ревматическими болезнями может развиваться псевдоревматизм при отмене терапии.

В редких случаях сообщалось о развитии постстероидного Панникулит при отмене терапии. Сообщалось о появлении твердых жгучих подкожных узелков красного цвета, появляющиеся примерно через 2 недели после отмены терапии и исчезают спонтанно.

Внутримышечные инъекции могут привести подкожную атрофию. Они также могут вызвать такие реакции: боль, жжение, изменения пигментации (депигментация, лейкодермы), атрофия кожи, стерильные абсцессы, редко - липоатрофия.

Метилпреднизолон может привести к аллергическим и анафилактических реакций.

Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, <1/10); нечасто (≥ 1/1000, <1/100) редко (≥ 1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (нельзя определить по имеющимся данным).

Инфекции и инвазии.

Инфекции, оппортунистические инфекции

Доброкачественные, злокачественные и неопределенные новообразования (включая кисты и полипы) .

Редко : синдром лизиса опухоли.

Со стороны иммунной системы.

Часто : часто : повышенная чувствительность к инфекциям, маскировка симптомов инфекции.

Редко : аллергические и анафилактические реакции.

анафилактоидные реакции

Со стороны эндокринной системы.

Часто : ингибирование эндогенной секреции АКТГ и кортизола (при длительном применении), синдром Кушинга, ухудшение или развитие диабетического состояния.

Гипопитуитризм, синдром отмены кортикостероидов, может проявляться такими симптомами как: анорексия, тошнота, рвота, вялость, головная боль, повышение температуры тела, боли в суставах, шелушение кожи, миалгия, уменьшение массы тела и / или артериальная гипотензия.

Со стороны метаболизма и питания .

Часто : гипокалиемия, задержка натрия.

Гипокалиемический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, повышение потребности в инсулине (или пероральных противодиабетических средствах при сахарном диабете), задержка жидкости в организме,

отрицательный азотистый баланс (вследствие катаболизма белков), повышение уровня мочевины крови, увеличение аппетита (что может приводить к увеличению массы тела), липоматоз.

Психические расстройства.

Нечасто : нарушение настроения, повышение концентрации внимания, депрессия, мания, психозы, бессонница.

Аффективные расстройства (в частности аффективная лабильность, подавленное настроение, эйфорическое настроение, психологическая зависимость, суицидальные мышление), психотические расстройства (в частности мания, бред, галлюцинации, шизофрения (аггравация шизофрении), спутанность сознания, психические расстройства, тревога, изменения личности, перепады настроения, патологическое поведение, раздражительность.

Со стороны нервной системы.

Редко : деменция, повышение внутричерепного давления (с отеком диска зрительного нерва (доброкачественная внутричерепная гипертензия)), эпилептические припадки.

Судороги, амнезия, когнитивные расстройства, головокружение, головная боль, эпидуральное липоматоз.

Со стороны органов зрения.

Нечасто : повышение внутриглазного давления, глаукома, катаракта.

Экзофтальм, центральная серозная хориопатии.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата.

Вертиго.

Со стороны сердечно-сосудистой системы.

Нечасто : артериальная гипертензия, тромбоз.

Застойная сердечная недостаточность (у предрасположенных пациентов), артериальная гипотензия, дислипидемия.

Сообщалось о случаях сердечной аритмии и / или сосудистого коллапса, и / или остановки сердца после быстрого введения больших доз метилпреднизолона натрия сукцината (более 0,5 г, введенных за период менее 10 минут). Во время или после введения больших доз метилпреднизолона натрия сукцината наблюдалась брадикардия, которая может быть не связанной со скоростью или продолжительностью инфузии.

Со стороны респираторной системы, торакальные и медиастинальные расстройства .

Редко : икота.

Со стороны желудочно-кишечного тракта.

Редко : язва желудка, панкреатит.

Желудочное кровотечение, перфорация кишечника, язва (с возможностью перфорации язвенной болезни и кровотечения из язвенной болезни), перитонит, язвенный эзофагит, эзофагит, боль в животе, вздутие живота, диарея, диспепсия, тошнота.

Со стороны пищеварительной системы .

Редко : повышенное значение печеночных ферментов.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки .

Часто : замедление регенерации, атрофия кожи, появление гематом и атрофических полосок кожи (стрии), акне, гирсутизм, экхимозы, пурпура.

Редко : аллергические дерматиты, контактные дерматиты, отек Квинке.

Ангионевротический отек, периферические отеки, петехии, гипопигментация кожи, сыпь, эритема, зуд, крапивница, гипергидроз.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Часто : атрофия, миопатия, мышечная слабость, остеопороз.

Редко : асептический остеонекроз, разрыв сухожилий.

Остеонекроз, патологические переломы, задержка роста, атрофия мышц, миопатия, остеопороз, Нейропатическая артропатия, артралгия, миалгия, мышечная слабость.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.

Нарушение менструального цикла.

Общие нарушения.

Часто : замедление роста у детей, отек.

Реакции в месте инъекции, повышенная утомляемость, общее недомогание.

Исследование.

Повышение уровня кальция мочи, угнетение реакций на кожные тесты, снижение толерантности к углеводам.

Повреждения, отравления и осложнения после процедур.

Компрессионный перелом позвоночника.

При применении противопоказанными путями введения (интратекально / эпидурально) наблюдались такие побочные реакции: арахноидиты, функциональные желудочно-кишечные расстройства / нарушение функции мочевого пузыря, головная боль, менингиты, парапарез / параплегия, судороги, расстройства чувствительности. Частота этих побочных реакций неизвестна.

Во время кортикостероидов наблюдается повышение общего количества лейкоцитов при снижении количества эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Масса лимфоидной ткани уменьшается. Во время терапии метилпреднизолоном риск образования почечных камней и возможно незначительное увеличение уровня лейкоцитов и эритроцитов в моче.

Может повышаться свертываемость крови, гиперлипидемия, что может привести к увеличению риска атеросклероза и васкулита. Возможно ухудшение качества спермы, аменорея.

Срок годности

5 лет.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 ° C. Хранить в недоступном для детей месте. Порошок растворяют непосредственно перед применением.

Несовместимость

Применяют только перечисленные в разделе «Способ применения и дозы» растворители.

Упаковка

По 250 мг порошка лиофилизированного во флаконе, по 1 флакону или по 1 флакону и 1 ампуле с растворителем в картонной коробке.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Орион Корпорейшн / Orion Corporation.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Орионинтие 1, 02200 Эспоо, Финляндия / Orionintie 1, 02200 Espoo, Finland.

адрес аптеки
аптека
цена
кол-во
Фото - Адвантан крем 0.1% 15г туб. №1 в уп.
Производитель: Bayer Healthcare Manufacturing (Италия)
249.13 грн
Фото - Адвантан мазь 0.1% туба 15г
Производитель: Intendis Manufacturing (Италия)
270.39 грн
Фото - адвантан мазь жирная 0,1% 15г
Производитель: Bayer Healthcare Manufacturing (Италия)
249.73 грн
Фото - адвантан эмул 0,1% 20г
Производитель: Intendis Manufacturing (Италия)
249.51 грн
Фото - Депо-Медрол суспензия для инъекций 40мг мл флакон 1мл №1
Производитель: Pfizer Manufacturing Belgium (Бельгия)
124.88 грн
Фото - Медрол таблетки 16мг №50
Производитель: Pfizer Italia (Италия)
739.83 грн
Фото - Медрол таблетки 32мг №20
Производитель: Pfizer Italia (Италия)
385.86 грн
Фото - Метизолон крем 1мг туба 15г
Производитель: Здоровье ООО (Украина, Харьков)
80.13 грн
Фото - Метилпреднизолон-ФС таблетки 4мг №30
Производитель: Фарма Старт ООО (Украина, Киев)
95.89 грн
Фото - Метилпреднизолон-ФС таблетки 8мг №30
Производитель: Фарма Старт ООО (Украина, Киев)
127.31 грн
Фото - Метипред таблетки 16мг №30
Производитель: Orion (Финляндия)
304.74 грн
Фото - Солу-медрол порошок для приготовления инфузионного раствора 1000мг флакон с растворителем 15.6мл
885.40 грн
Фото - Солу-медрол порошок для приготовления инфузионного раствора 125мг с растворителем по 2мл флакон на 2 емкости
215.59 грн
Фото - Солу-медрол порошок для приготовления инфузионного раствора 500мг флакон с растворителем 7,8мл
448.19 грн
Фото - Стерокорт крем 0,1% 15г
Производитель: Фитофарм ПАО (Украина, Артемовск)
96.70 грн
Написать отзыв

Написать отзыв

У этого товара пока нет отзывов

Заказать обратный звонок
Время звонка сегодня:
с
до
каталог товаров