действующие вещества: метформина гидрохлорид и глипизид;
1 таблетка содержит 500 мг метформина гидрохлорида 5 мг глипизида;
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал кукурузный, повидон, тальк, кремния диоксид коллоидный, натрия крахмала (тип А).
Таблетки.
Основные физико-химические свойства: белые таблетки овальной формы с насечкой для деления с одной стороны.
Комбинация пероральных гипогликемических препаратов.
Код АТХ А10В D02.
Фармакологические.
Глипизид снижает повышенный уровень глюкозы в крови в ответ на пищу за счет стимуляции секреции инсулина ß-клетками островковой ткани поджелудочной железы. Позапанкреатична действие включает в себя снижение глюконеогенеза и повышение чувствительности к инсулину клеток печени и мышц. Проявляет фибринолитическую активность.
Метформин проявляет себя в роли антигипергликемический агента, который повышает чувствительность тканей печени и периферических тканей к инсулину. Также он положительно влияет на уровень липидов в плазме крови и усиливает фибринолитическую активность. Терапия метформином не вызывает увели-ния массы тела у пациентов.
Фармакокинетика.
Фармакокинетика определяется действием компонентов препарата (глипизида и метформина), которые не влияют на фармакокинетику друг друга.
Глипизид быстро и полностью абсорбируется после перорального применения. Максимальный период всасывания, если нет пищи в желудке, составляет 1-2 часа. Пища может замедлять всасывание.
Распределение 98% связанного с белками плазмы крови препарата распределяется быстро. Препарат и его метаболиты не обнаруживаются в мозге и спинномозговой жидкости.
Фармакокинетика глипизида линейная в диапазоне доз 5-60 мг. Выводится путем биотрансфор-формации в печени, менее 10% введенной дозы выводится в неизмененном виде с мочой и калом; продукты биотрансформации также выводятся с мочой (80%) и калом (10%). Период напиввиве-дения составляет 2-4 часа.
Биодоступность метформина после перорального применения составляет 50-60%, всасывается в желудочно-кишечном тракте в течение 6:00 и быстро распределяется по тканям. Выведение метформина почками - двухфазное. 95% от абсорбированного выводится во время первой фазы с периодом полувыведения 6:00. Остальные во время второй фазы с периодом полувыведения 20 часов. Метформин не связывается с белками плазмы, 40-60% выводится в неизмененном виде с мочой и 30% - с калом.
Инсулиннезависимый сахарный диабет, который не компенсируется диетой и физическими нагрузками, в том числе у больных с ожирением и нарушениями липидного обмена.
Повышенная чувствительность к метформина, глипизида или к любому другому компоненту препарата. Повышенная чувствительность к другим препаратам сульфонилмочевины, сульфаниламидам. Сахарный диабет I типа. Диабетическая кома и кома, диабетический кетоацидоз (в таких случаях рекомендовано применение инсулина). Почечная недостаточность умеренного (стадия ИИИb) и тяжелой степени или нарушение функции почек (клиренс креатинина
При назначении препаратов, одновременное применение с которыми может привести к гипо- или гипергликемии (см. Ниже), необходимо предупредить пациента о необходимости тщательного контроля уровня глюкозы в крови во время лечения. Может потребоваться коррекция дозы сахароснижающего препарата во время и после лечения этими препаратами.
Препараты, одновременное назначение с которыми может повысить риск гипогликемии.
Противопоказано одновременное применение.
Миконазол усиливает гипогликемический эффект с возможным развитием симптомов гипогликемии и даже развитием комы.
Не рекомендуется одновременное применение.
Нестероидные противовоспалительные препараты (например, фенилбутазон для системного применения) усиливает гипогликемический эффект препаратов сульфонилмочевины (замещает их связь с белками плазмы и / или уменьшает их выведение). Алкоголь повышает риск возникновения гипогликемических реакций (вследствие ингибирования компенсаторных реакций), что может привести к гипогликемической комы. Следует избегать употребления алкоголя и приема препаратов, содержащих алкоголь. Острая алкогольная интоксикация ассоциируется с повышенным риском лактатацидоза, особенно в случаях голодания или соблюдения низкокалорийной диеты, а также при печеночной недостаточности. При лечении препаратом Дибизид-М следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих спирт.
Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества. Внутривенное применение йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ может привести к почечной недостаточности и, как следствие, кумуляции метформина и повышение риска развития лактоацидоза.
Пациентам с СКФ> 60 мл / мин / 1,73 м 2 применение метформина следует прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 часов после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см . раздел «Особенности применения»).
Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45 - 60 мл / мин / 1,73 м 2 ) применение метформина следует прекратить за 48 часов до введения йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 часов после проведения исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждение отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек.
Комбинации, требующие осторожности.
При одновременном применении с одним из нижеприведенных препаратов в некоторых случаях может возникнуть гипогликемия вследствие усиления гипогликемического эффекта: другие сахароснижающие препараты (инсулины, акарбоза, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1)), β-блокаторы флуконазол, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты Н 2 рецепторов, ингибиторы МАО, сульфаниламиды, кларитромицин, симпатомиметики, нестероидные противовоспалительные препараты. Необходимо чаще контролировать уровень глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Во время и после прекращения такой совместной терапии необходимо корректировать дозу Дибизид-М.
Диуретики, особенно петлевые диуретики, могут повышать риск развития лактоацидоза вследствие возможного снижения функции почек.
Флуконазол увеличивает период полураспада сульфонилмочевины, что может привести к появлению симптомов гипогликемии.
Вориконазол. Хотя это и не хорошо изучено, но вориконазол может повышать в плазме крови уровне сульфонилмочевины (например, толбутамид, глипизид и глибурид), следовательно, вызвать гипогликемию.
Салицилаты (ацетилсалициловая кислота) могут с бильшуваты гипогликемический эффект Дибизид-М.
β-блокаторы. Все β-блокаторы маскируют некоторые симптомы гипогликемии (то есть сердцебиение и тахикардии). Большинство не кардиоселективных β-блокаторов повышают частоту и тяжесть гипогликемии.
Ингибиторы АПФ.
Применение ингибиторов АПФ может привести к увеличению гипогликемического эффекта у больных сахарным диабетом, получавших Дибизид-М. Циметидин. Применение циметидина может быть связано со снижением содержания глюкозы в крови после приема пищи у пациентов, получавших глипизид.
Гипогликемическое действие сульфонилмочевины, в целом также может быть усилена ингибиторами МАО, хинолонами и препаратами, которые сильно связываются с белками, такие как сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, кумарины и фибраты.
Когда такие препараты назначаются пациенту, получает глипизид, то пациент должен находиться под наблюдением из-за возможности гипогликемии.
Препараты, одновременное назначение с которыми может повысить риск возникновения гипергликемии.
Даназол оказывает диабетогенных действие. Если невозможно избежать назначения даназол, тогда необходимо предупредить пациента и активировать самоконтроль уровня глюкозы в крови и моче. Возможно скорректировать дозировку Дибизид-М во время лечения даназолом и после прекращения приема даназол.
Фенотиазины при применении в высоких дозах (более 100 мг в сутки) повышает уровень глюкозы в крови (вследствие уменьшения высвобождения инсулина).
Глюкокортикоиды (для системного и местного применения: внутрисуставные, кожные и ректальные препараты) и тетракозактид повышают уровень глюкозы в крови с возможным развитием кетоацидоза (уменьшают толерантность к углеводам).
Симпатомиметики: ритодрин, сальбутамол, тербуталин повышают уровень глюкозы крови через β 2 -агонистичний эффект.
Прогестогены . Диабетогенный эффект высоких доз прогестагенов. Предупредить пациента и повысить самоконтроль глюкозы в крови и моче. Возможно необходимо регулировать дозировку Дибизид-М во время лечения с нейролептиками, кортикоидами или прогестагенов и после прекращения приема. К другим препаратам, которые могут приводить к гипергликемии и привести к потере контроля уровня глюкозы в крови относятся тиазиды и другие мочегонные средства, гормоны щитовидной продукты, эстрогены, оральные контрацептивы, фенитоин, никотиновая кислота, блокаторы кальциевых каналов и изониазид.
Лактоацидоз очень редким, но тяжелым метаболическим осложнением (высокий уровень летальности при отсутствии неотложного лечения), что может возникнуть как результат кумуляции метформина. Зарегистрированы случаи возникновения лактоацидоза у пациентов с сахарным диабетом с почечной недостаточностью или резким ухудшением функции почек. Необходимо проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания (сильная диарея или рвота), или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП (НПВС). В случае возникновения указанных обострений необходимо временно прекратить применение препарата.
Следует учитывать другие факторы риска во избежание развития лактатацидоза: плохо контролируемый сахарный диабет, кетоз, длительное голодание, чрезмерное употребление алкоголя, печеночная недостаточность или любое состояние, связанное с гипоксией (декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда).
Лактоацидоз может проявляться в виде мышечных судорог, нарушение пищеварения, боли в животе и тяжелой астении. Пациентам следует немедленно сообщить врачу о возникновении таких реакций, особенно, если раньше пациенты хорошо переносили применение препарата. В таких случаях необходимо временно прекратить применение препарата до выяснения ситуации. Терапию следует возобновлять после оценки соотношения польза / риск в индивидуальных случаях и оценки функции почек.
Диагностика . Лактоацидоз характеризуется ацидозною одышкой, болью в животе и гипотермией, в дальнейшем возможно развитие комы. Диагностические показатели лабораторное снижение рН крови, повышение концентрации в сыворотке крови лактата выше 5 ммоль / л, увеличение анионного промежутка и соотношение лактат / пируват. В случае развития лактатацидоза необходимо немедленно госпитализировать пациента (см. Раздел «Передозировка»). Врач должен предупредить пациентов о риске развития и симптомы лактоацидоза.
Сердечная функция . Пациенты с сердечной недостаточностью имеют более высокий риск развития гипоксии и почечной недостаточности. Пациентам со стабильной хронической сердечной недостаточностью метформин можно применять при регулярном мониторинге сердечной и почечной функции. Препарат противопоказан пациентам с острой и нестабильной сердечной недостаточностью (см. Раздел «Противопоказания»).
Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства . Внутривенное применение рентгеноконтрастных средств для радиологических исследований может привести к почечной недостаточности, и, как следствие, привести к кумуляции метформина и повышение риска развития лактоацидоза. Пациентам с СКФ> 60 мл / мин / 1,73 м 2 применение препарата необходимо прекратить до или во время проведения исследования и не возобновлять ранее чем через 48 часов после исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждения отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см . раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациентам с умеренной почечной недостаточностью (СКФ 45 - 60 мл / мин / 1,73 м 2 ) применение препарата следует прекратить за 48 часов до введения йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ и не возобновлять ранее чем через 48 часов после проведения исследования, только после повторной оценки функции почек и подтверждение отсутствия дальнейшего ухудшения состояния почек (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Хирургические вмешательства . Необходимо прекратить применение препарата (метформина) за 48 часов до планового хирургического вмешательства, которое проводят под общей, спинальной или перидуральной анестезией и не возобновлять ранее чем через 48 часов после проведения операции или восстановления перорального питания и только если установлена нормальная функция почек.
Другие меры предосторожности . Пациентам необходимо соблюдать диету, равномерного приема углеводов в течение суток. Пациентам с избыточной массой тела следует продолжать придерживаться низкокалорийной диеты. Необходимо регулярно контролировать показатели углеводного обмена пациентов.
Гипогликемия . Препарат, в составе которого есть глипизид, следует назначать только тем пациентам, которые имеют возможность регулярно питаться (включая завтрак). Важно регулярно принимать углеводы, поскольку повышение риска гипогликемии возникает в случаях, когда пища принимается поздно, в неадекватном количестве или если эта пища с низким содержанием углеводов. Гипогликемии более вероятно при низкокалорийного питания, длительном или сильной физической нагрузке, употреблении алкоголя или применении комбинации противодиабетических препаратов.
При приеме препаратов сульфонилмочевины может возникать гипогликемия (см. Раздел «Побочные реакции»). Иногда гипогликемия может быть тяжелой и продолжительной. В таком случае может потребоваться госпитализация и назначение глюкозы на несколько дней.
Для снижения риска возникновения эпизодов гипогликемии необходимо принимать во внимание индивидуальные особенности пациентов, давать им четкие объяснения и тщательно подбирать дозу.
Факторы, повышающие риск возникновения гипогликемии:
Почечная и печеночная недостаточность. Фармакокинетика и / или фармакодинамика глипизида может меняться у пациентов с печеночной и тяжелой почечной недостаточностью. Эпизоды гипогликемии у таких пациентов могут быть длительными, поэтому требуют соответствующего лечения.
Пациента и членов его семьи нужно проинформировать о факторах риска и условия, которые могут способствовать возникновению гипогликемии, о симптомах гипогликемии (см. Раздел «Побочные реакции») и способы их устранения.
Пациент должен быть проинформирован о важности соблюдения рекомендаций врача относительно диеты, о важности регулярного выполнения физических упражнений и регулярного мониторинга глюкозы крови.
Поскольку метформин выводится почками, перед началом и регулярно во время лечения необходимо проверять клиренс креатинина (можно оценить по уровню креатинина плазмы крови с помощью формулы Кокрофта-Голта) или СКФ:
В случае, когда клиренс креатинина
Снижение функции почек у пациентов пожилого возраста встречается часто и протекает бессимптомно. Следует проявлять осторожность в тех случаях, когда может нарушаться функция почек, например, в случае обезвоживания или в начале лечения гипотензивными средствами, диуретиками и в начале терапии НПВП (НПВС). В таких случаях также рекомендуется контролировать функцию почек перед началом лечения.
Ухудшение контроля гликемии у пациентов, получающих сахароснижающие препараты, может быть вызвано любым сопутствующим лечением, которое может влиять на метаболизм глипизида, инфекцией, лихорадкой, травмой или хирургическим вмешательством. В некоторых случаях может потребоваться назначение инсулина.
Гипогликемическая эффективность любого приема сахароснижающих средств, в том числе глипизида, может со временем меняться. Это может быть следствием прогрессирования тяжести заболевания или следствием снижение ответа на лечение. Этот феномен известен как вторичная недостаточность, которая отличается от первичной недостаточности, когда препараты неэффективны с самого начала лечения. Перед тем как делать вывод по развитию вторичной недостаточности у пациента, необходимо проверить корректность назначенной дозы и соблюдение пациентом диеты.
Лабораторные показатели . Для оценки контроля уровня глюкозы в крови рекомендуется определять уровень гликированного гемоглобина (или уровень глюкозы в крови натощак). Может также быть полезным самостоятельный контроль пациентами уровня глюкозы в крови.
У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) применение препаратов сульфонилмочевины может вызвать гемолитической анемии. Поскольку глипизид относится к классу препаратов сульфонилмочевины, следует быть осторожными и рассмотреть вопрос о назначении пациентам с Г6ФДГ-недостаточностью альтернативной терапии другого класса.
Применение Дибизиду-М противопоказано в период беременности или кормления грудью.
Беременность. Неконтролируемый диабет во время беременности (гестационный или постоянный) увеличивает риск развития врожденных аномалий и перинатальной летальности. Есть ограниченные данные применения метформина беременным женщинам, не указывают на повышенный риск врожденных аномалий. Доклинические исследования не выявили негативного влияния на беременность, развитие эмбриона или плода, роды и послеродовое развитие. В случае планирования беременности, а также в случае наступления беременности для лечения диабета рекомендуется применять препараты, в составе которых есть метформин и глипизид, а инсулин для поддержания уровня глюкозы в крови максимально приближенным к нормальному, для уменьшения риска развития пороков плода.
Опыт применения глипизида во время беременности ограничен, также ограниченные данные по применению других препаратов сульфонилмочевины. Исследования на животных показали, что глипизид не оказывает тератогенного действия.
Кормления грудью. Метформин выводится в грудное молоко, но у новорожденных / младенцев, находившихся на грудном вскармливании, побочные эффекты не наблюдалось. Однако, поскольку недостаточно данных о безопасности применения препарата, кормление грудью не рекомендуется в течение терапии метформином. Решение о прекращении кормления грудью необходимо принимать с учетом преимуществ грудного кормления и потенциального риска побочных эффектов для ребенка.
Отсутствуют данные о проникновении глипизида или его метаболитов в грудное молоко. Дибизид-М противопоказан во время кормления грудью из-за возможности возникновения неонатальной гипогликемии. Нельзя исключить риск для новорожденных и младенцев.
Фертильность . Метформин не влиял на фертильность животных при применении в дозах 600 мг / кг / сутки, что почти в 3 раза превышали максимальную рекомендованную суточную дозу для человека из расчета на площадь поверхности тела.
В доклинических исследованиях влияния глипизида на фертильность или репродуктивную способность самок и самцов крыс установлено не было.
При применении Дибизид-М, учитывая возможность гипогликемических состояний (дрожание рук, чувство страха, снижение артериального давления) пациенты должны знать симптомы гипогликемии и соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и использовании других механизмов, особенно когда оптимальной стабилизации гликемического контроля не было достигнуто, например при переходе из других лекарственных средств или во время нерегулярного приема препарата.
Дозу для взрослых определяет индивидуально. Начальная доза составляет 0,5-1 таблетку в сутки. Дозу постепенно повышают в случае необходимости - до 1-2 таблеток 1 или 2 раза в сутки, но не более 4 таблеток в сутки перед приемом пищи.
Через 10-15 дней проведенного лечения дозу необходимо откорректировать согласно результатам измерений уровня глюкозы в сыворотке крови. Медленное увеличение дозы способствует снижению побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта.
В случае перехода к лечению препаратом Дибизид-М необходимо прекратить прием другого противодиабетического средства.
Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены, поэтому препарат не следует назначать этой возрастной категории пациентов.
При применении препарата в дозе метформина 85 г развития гипогликемии не наблюдалось. Однако в этом случае наблюдалось развитие лактоацидоза. Значительное превышение дозы метформина или сопутствующие факторы риска могут привести к возникновению лактатацидоза. Лактоацидоз является неотложным состоянием и его следует лечить в стационаре. Самым эффективным мероприятием для выведения из организма лактата и метформина является гемодиализ.
Передозировка препаратов сульфонилмочевины хорошо не изучены. Но передозировки препаратов сульфонилмочевины (глипизид) может вызвать гипогликемию.
Симптомы умеренной гипогликемии (без потери сознания и без неврологических симптомов) необходимо корректировать приемом углеводов (сахара), коррекцией дозы сахароснижающего препарата и / или диетой. Тщательное наблюдение за пациентом следует продолжать, пока врач не будет уверен, что пациент в безопасности.
Тяжелая гипогликемия с развитием комы, судорог или других неврологических расстройств требует неотложной медицинской помощи с немедленной госпитализацией.
При установлении диагноза гипогликемической комы или при подозрении на развитие комы пациенту необходимо быстро внутривенно ввести 50 мл концентрированного раствора глюкозы (50%) с последующим постоянным введением менее концентрированного раствора глюкозы (10%) с частотой, которая будет поддерживать уровень глюкозы в крови более 1 г / л. Необходимо обеспечить постоянное наблюдение за пациентом. В зависимости от состояния пациента врач принимает решение о дальнейшем мониторинга.
Глипизид имеет высокий уровень связывания с белками плазмы, поэтому применение диализа неэффективно.
Частыми нежелательными реакциями в начале лечения являются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Эти симптомы в большинстве случаев проходят самостоятельно. Для предупреждения возникновения указанных побочных явлений рекомендуется медленное увеличение дозировки и применения суточной дозы в 2 приема.
Если эпизод гипогликемии тяжким или длительным и состояние пациента временно под контролем благодаря приему сахара, необходима неотложная медицинская помощь или даже госпитализация.
Побочные эффекты по частоте возникновения классифицируют по таким категориям:
очень часто ( > 1/10), часто ( > 1/100 и <1/10), нечасто ( > 1/1000 и <1/100), редко ( > 1/10000 и <1/1000), очень редко (<1/10000).
Нарушение обмена веществ .
Часто гипогликемия.
Очень редко Лактоацидоз (см. Раздел «Особенности применения»), гипонатриемия.
При длительном применении препарата может снижаться всасывание витамина В 12 , что сопровождается снижением его уровня в сыворотке крови. Рекомендуется учитывать такую возможную причину гиповитаминоза В 12 , если у пациента имеется мегалобластная анемия.
Со стороны нервной системы.
Часто нарушение вкуса.
Со стороны пищеварительной системы . Очень часто нарушения со стороны пищеварительной системы, такие как тошнота, рвота, диарея, боль в животе, отсутствие аппетита. Чаще всего эти побочные явления возникают в начале лечения и в большинстве случаев спонтанно исчезают. Для предупреждения возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы рекомендуется медленное увеличение дозировки и применения суточной дозы препарата в 2 приема во время или после приема пищи.
Очень редко запор.
Со стороны печени и желчевыводящих путей .
Нечасто холестатическая желтуха. В случае возникновения холестатической желтухи лечение следует прекратить. Указанные побочные эффекты обычно исчезают после отмены препарата.
Очень редко: нарушение показателей функции печени или гепатиты, полностью исчезают после отмены препарата. Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы), гепатит (единичные случаи).
Со стороны кожи и подкожных тканей.
Нечасто экзема.
Очень редко кожные реакции, включающие эритема, зуд, крапивница, дерматит аллергический кореподобная сыпь, макулопапулизний сыпь, фотосенсибилизации.
Со стороны системы крови и лимфатической системы: гематологические расстройства возникают редко и могут включать гемолитической анемии, тромбоцитопения, лейкопения, пацитопению, лоцитопению, агранулоцидоз. Обычно эти явления исчезают после отмены лечения.
Со стороны органа зрения: через изменения уровня глюкозы в крови могут возникнуть временные нарушения зрения, особенно в начале лечения. Диплония, снижение остроты зрения.
Нечасто: головокружение, сонливость, тремор.
Очень редко: головная боль, спутанность сознания.
Реакции, характерные для класса препаратов сульфонилмочевины: случаи эритроцитопения, агранулоцитоза, гемолитической анемии, панцитопении, аллергического васкулита, гипонатриемии, повышение уровня печеночных ферментов и даже нарушение функции печени (например с холестазом и желтухой), гепатита с регрессией после отмены препаратов сульфонилмочевины или редко случаях с последующей печеночной недостаточностью, угрожавшей жизни.
Врожденные, семейные и генетические нарушения.
Частота неизвестна: порфирия.
3 года.
Хранить при температуре не выше 25 в С в сухом, недоступном для детей месте.
По 10 таблеток в блистере, по 6 блистеров в коробке из картона.
По рецепту.
Микро Лабс Лимитед.
92, Сипкот Индастриал Комплекс, Хосур, Тамил Наду, ИН-635126, Индия.
Людям с нарушением зрения 