действующее вещество: эстрадиол; 1 пакетик содержит эстрадиола гемигидрат, что эквивалентно 0,5 мг или 1 мг эстрадиола;
Вспомогательные вещества: карбомер 974Р, триэтаноламин, пропиленгликоль, этанол 96%, вода очищенная.
Гель.
Гормоны половых желез и препараты, применяемые при патологии половой сферы. Эстрогены. Код АТС G03C A03.
Симптомы, связанные с дефицитом эстрогенов, при естественной или искусственной менопаузе.
Для профилактики постменопаузального остеопороза с высоким риском перелома, когда другие лекарственные средства для профилактики остеопороза противопоказаны или непригодны.
Рак молочной железы (диагностирован, подозреваемый или в анамнезе).
Диагностированы или подозреваемые эстрогензависимость злокачественные опухоли (например, рак эндометрия).
Вагинальные кровотечения неясной этиологии.
Гиперплазия эндометрия, не лечилась.
Тромбоэмболические заболевания вен, имеющиеся или в анамнезе (тромбоз глубоких вен (ТГВ), эмболия легочной артерии).
Обнаружено повышенное свертывание крови (например, дефицит протеина С, протеина S или антитромбина).
Острая тромбоэмболия артерий, имеющаяся или в анамнезе (например, стенокардия, инфаркт миокарда).
Острые заболевания печени, имеющиеся или в анамнезе (до нормализации лабораторных показателей функции печени).
Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ.
Порфирия.
Дивигель - это гель для трансдермального применения, предназначенный для длительного циклического лечения. Начальная доза составляет 1 г геля в сутки, что соответствует 1 мг эстрадиола. Длительность применения и дозы подбирает врач с учетом индивидуальных особенностей пациентки (в зависимости от клинического состояния, после 2-3-х циклов дозу можно корректировать: от 0,5 г до 1,5 г геля в сутки, что соответствует 0,5-1, 5 мг эстрадиола в сутки).
Для пациенток с интактной маткой Дивигель необходимо комбинировать с терапией прогестагенами с интервалом в 1 месяц, используя, например, медроксипрогестерона ацетат, норэтиндрон, норетиндронацетат или дидрогестерон продолжительностью не менее 12-14 дней.
Прогестагены не рекомендованы женщинам, подвергшимся гистерэктомии, если в них не был диагностирован эндометриоз.
Дивигель следует наносить на чистую сухую кожу.
Дозу Дивигель наносить 1 раз в сутки на кожу бедер или нижней части туловища, регулярно меняя место нанесения. Площадь нанесения по размеру - 1-2 ладони. Дивигель не следует наносить на молочные железы, лицо, гениталии, а также на участки кожи с раздражением. После нанесения препарата нужно подождать несколько минут, пока гель не подсохнет. Место нанесения не следует мыть в течение одного часа. Следует избегать случайного попадания Дивигель в глаза. Необходимо вымыть руки сразу после нанесения геля.
Пациентки, не применяли ранее заместительную гормональную терапию (ЗГТ) или переходят на Дивигель после длительной комбинированной терапии, могут начать лечение Дивигель в любой день. Пациентки, которые переходят на Дивигель с непрерывной заместительной гормональной терапии, могут начать лечение Дивигель после окончания последнего лечебного цикла.
При лечении постменопаузальных симптомов следует применять минимальную эффективную дозу и продолжительность лечения должна быть как можно короче.
Если пациентка забыла вовремя нанести гель, следует продолжить лечение, как правило, на следующий день.
При нерегулярном применении препарата могут возникнуть менструальноподобное маточные кровотечения.
В течение первых нескольких месяцев лечения возможны прорывные кровотечения и кровянистые выделения, чувствительность или увеличение груди. Эти симптомы обычно кратковременны и исчезают в течение лечения.
Данные, приведенные ниже, полученные при проведении клинических испытаний и в пострегистрационный период. Побочные реакции могут возникнуть примерно у 76% пациентов. Побочными реакциями, которые были зафиксированы в более чем 10% пациентов во время клинических исследований, были реакции в месте нанесения и боли в молочных железах.
Частота возникновения побочных реакций имеет следующую классификацию: часто (≥ 1/100, <1/10); нечасто (≥ 1/1000, <1/100) редко (≥ 1/10000, <1/1000); частота неизвестна (нельзя определить по имеющимся данным).
Побочные реакции, возникавшие при трансдермального применении эстрадиола.
Доброкачественные, злокачественные и неопределенные новообразования (включая кисты и полипы) .
Нечасто доброкачественные опухоли молочной железы и эндометрия.
Частота неизвестна: миома.
Со стороны иммунной системы .
Частота неизвестна: обострение наследственного ангионевротического отека.
Нарушение метаболизма и питания.
Часто отек, увеличение массы тела.
Нечасто повышение аппетита.
Частота неизвестна: гиперхолестеринемия 1 .
Психические расстройства.
Часто депрессия, нервозность, сонливость.
Нечасто изменения либидо и настроения, тревожность, бессонница, апатия, эмоциональная лабильность, нарушение концентрации внимания.
Частота неизвестна : эйфория 1 , возбуждение 1 .
Со стороны нервной системы .
Часто головная боль, головокружение.
Нечасто мигрень, парестезии.
Частота неизвестна : тремор 1 .
Со стороны органов зрения .
Частота неизвестна : нарушение зрения 1 , сухость глаз 1 .
Со стороны сердечно-сосудистой системы .
Часто приливы.
Нечасто усиленное сердцебиение.
Редко повышение артериального давления, тромбоэмболия вен.
Частота неизвестна : нарушение мозгового кровообращения, поверхностный флебит 1 , пурпура 1 .
Со стороны респираторной системы, торакальные и медиастинальные расстройства .
Частота неизвестна : затрудненное дыхание 1 , насморк 1 .
Со стороны пищеварительного тракта.
Часто тошнота, рвота, желудочные колики, метеоризм.
Нечасто запор.
Частота неизвестна : боль в животе, вздутие живота, диспепсия 1 , диарея 1 , ректальные симптомы 1 .
Со стороны пищеварительной системы .
Редко нарушение функции печени и оттока желчи.
Частота неизвестна : холестатическая желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки .
Нечасто акне, облысение, сухость кожи.
Редко сыпь.
Частота неизвестна : контактный дерматит, экзема, изменения ногтевой пластины 1 , узловатые изменения кожи 1 , гирсутизм 1 .
Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани .
Нечасто суставные симптомы, мышечные судороги.
Со стороны почек и мочевыделительной системы .
Нечасто увеличение частоты позывов и частоты мочеиспусканию.
Частота неизвестна : недержание мочи 1 , цистит 1 , обесцвечивание мочи 1 , гематурия 1 .
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез.
Часто чувствительность / боль / напряжение в молочных железах, прорывные кровотечения или кровянистые выделения, влагалищные выделения, вульварном / вагинальные симптомы, менструальные расстройства.
Нечасто увеличение молочных желез, повышенная чувствительность молочных желез, гиперплазия эндометрия.
Частота неизвестна: маточные симптомы 1 .
Общие нарушения и реакции в месте введения .
Часто раздражение, зуд в месте нанесения, боль, гипергидроз.
Нечасто усталость.
Частота неизвестна: отклонения лабораторных показателей от нормы 1 , астения 1 , гипертермия 1 , гриппозные симптомы 1 , недомогание 1 .
1 Отдельные сообщения. Несмотря на небольшое количество людей, которые принимали участие в исследованиях (n = 611), на основании полученных результатов приведены побочные реакции нельзя классифицировать как такие, которые возникают нечасто или редко.
Другие побочные реакции, возникавшие при комбинированной терапии эстроген-прогестагенами:
Эстроген-зависимые доброкачественные и злокачественные опухоли, например, рак эндометрия.
ВТЭ (например, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоз вен таза и эмболия легочных артерий), которые чаще возникают у пациенток, применяющих ЗГТ, чем у тех, которые не применяют.
Возможно развитие инфаркта миокарда и инсульта.
Возможны другие нарушения работы желчного пузыря.
Сообщалось о единичных случаях хлоазмы, полиморфной эритемы, узловатой эритемы и геморрагической сыпи.
Возможно развитие деменции в возрасте старше 65 лет.
Риск развития рака молочных желез.
Риск развития рака молочных желез возрастает у женщин, получавших комбинацию эстрогена и прогестагена более пяти лет. Риск значительно меньше у женщин, получавших монотерапию эстрогенами, чем у тех, кто применял эстроген-прогестагеновом комбинацию. Степень риска зависит от продолжительности лечения.
Риск развития рака эндометрия.
Пациентки с интактной маткой в постменопаузе.
Риск развития рака эндометрия у женщин с интактной маткой, не применяющих ЗГТ, составляет 5: 1000.
Монотерапия эстрогенами не рекомендуется для ЗГТ женщинам с интактной маткой, поскольку риск рака эндометрия.
По результатам эпидемиологических исследований, увеличение риска развития рака эндометрия зависит от продолжительности монотерапии эстрогенами и дозы эстрогена и составляет от 5 до
55 дополнительных случаев на тысячу женщин в возрасте от 50 до 65 лет.
Добавление прогестагенов к терапии эстрогенами по крайней мере на 12 дней в течение каждого периода предотвращает увеличение этого риска.
Согласно исследованиям, применение комбинированной ЗГТ (циклической или непрерывной) в течение 5 лет не увеличивает риск развития рака эндометрия.
Риск развития рака яичников.
Длительное применение ЗГТ ассоциировано с незначительным увеличением риска развития рака яичников. Согласно исследованиям, за 5 лет ЗГТ зафиксировано только один дополнительный случай рака на 2500 пациенток.
Риск развития эмболии вен.
ЗГТ связана с 1,3-3-кратным риском развития венозной тромбоэмболии, например, тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Развитие болезни вероятный в первый год ЗГТ.
Риск развития ишемической болезни сердца.
Риск развития ишемической болезни сердца несколько повышается у пациенток в возрасте от 60 лет, которые применяют ЗГТ.
Риск развития ишемического инсульта.
Относительный риск ишемического инсульта возрастает в 1,5 раза у пациенток, которые применяют в качестве монотерапии эстрогенами, так и комбинированную терапию эстроген-прогестагенами. Риск геморрагического инсульта в течение ЗГТ не повышается.
Относительный риск не зависит от возраста или продолжительности лечения, однако риск как таковой, очевидно, зависит от возраста, поэтому общий риск развития инсульта с возрастом повышается у пациенток, которые применяют ЗГТ.
Передозировка эстрогенов может вызвать тошноту, головную боль и вагинальное кровотечение. Согласно нескольких сообщений, никаких серьезных побочных эффектов не наблюдалось у детей, приняли пероральные контрацептивы с большой дозой эстрогенов. Лечение симптоматическое.
Применение Дивигель в период беременности и кормления грудью не показано. Если пациентка забеременела во время терапии, лечения Дивигель следует немедленно прекратить. Однако необходимость дальнейшего применения препарата при диагностировании беременности решает врач.
По результатам большинства эпидемиологических исследований, случайное применение эстрогена во время беременности не имеет тератогенного или фетотоксического эффекта.
Препарат детям не применять.
Опыт заместительной гормональной терапии в лечении женщин в возрасте от 65 лет незначителен.
ЗГТ следует использовать только для лечения постменопаузальных симптомы, которые негативно влияют на качество жизни.
Следует тщательно оценивать (по крайней мере ежегодно) соотношение риска и пользы терапии.
ЗГТ продолжать, пока ее польза превышает риски.
Информация о побочных эффектах, связанных с заместительной гормональной терапией преждевременной менопаузы, ограничено. Из-за низкого абсолютный риск побочных реакций у молодых женщин, соотношение риска и пользы для этих женщин может быть более благоприятным, чем у женщин пожилого возраста.
Обследование.
Перед началом или повторным назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) врачу необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, следует провести медицинское обследование (включая органы малого таза и молочных желез) с целью выявления возможных противопоказаний и соблюдения необходимой осторожности при назначении препарата.
В процессе лечения рекомендуется проводить периодические обследования. Частота и вид методов, входящих в него, определяются для каждой пациентки индивидуально. Женщин надо информировать, о каких изменениях в молочных железах следует сообщать врачу. Исследования, включая маммографию, следует проводить в соответствии с принятыми нормами и адаптировать к индивидуальным клинических потребностей каждой пациентки.
Условия, которые требуют контроля.
Если любой из нижеперечисленных состояний имеется, встречался ранее и / или обострялся в период беременности или предыдущей гормональной терапии должна находиться под постоянным наблюдением врача. Эти состояния в некоторых случаях могут рецидивировать или обостряться при лечении Дивигель, в частности лейомиома (фибромиома) матки или эндометриоз, тромбоэмболические заболевания, если они были в анамнезе, или их угроза, факторы риска эстрогензависимых опухолей (например, I-я степень наследственности рака молочной железы), артериальная гипертензия, заболевания печени (например, аденома печени), сахарный диабет с поражением сосудов или без поражения, холелитиаз, мигрень или сильная головная боль, системная красная волчанка, гиперплазия эндометрий в анамнезе, эпилепсия, астма, отосклероз, потомственный отек Квинке.
Причины немедленного прекращения терапии.
Терапия должна быть прекращена в случае, если были выявлены противопоказания и при возникновении таких состояний: желтуха или нарушение функции печени, выраженное повышение артериального давления, новые приступы мигренеподобной головной боли, беременность.
Гиперплазия эндометрия и карцинома.
Риск гиперплазии эндометрия и рака увеличивается, если пациентки с интактной маткой лечатся только эстрогенами в течение длительного времени. О 2-12-кратное увеличение риска рака эндометрия, в соответствии с продолжительностью лечения и дозы эстрогенов, сообщалось у пациентов, использующих эстрогены по сравнению с теми, которые не используют.
После прекращения лечения риск может оставаться повышенным в течение не менее 10 лет.
У женщин с интактной маткой непрерывная комбинированная терапия эстрогена и гестагена или циклическое добавление прогестагена, по крайней мере на 12 дней в течение одного месяца или в течение 28 дней, предотвращает риску, связанному с увеличением эстрогена.
В течение первого месяца лечения могут возникать прорывные кровотечения и кровянистые выделения. Если кровотечение или кровянистые выделения появляются через некоторое время после начала лечения или, если это продолжается и после прекращения лечения, причины кровотечения должны быть изучены. При необходимости следует сделать биопсию эндометрия, чтобы исключить злокачественную трансформацию клеток.
Лечение эстрогенами без добавления прогестагена может привести к предраковым или злокачественных изменений в очаге эндометриоза. Таким образом, нужно рассмотреть добавление прогестагена при терапии эстрогенами пациенткам, перенесшим гистерэктомию через эндометриоз, особенно у пациенток с выявленными очагами эндометриоза.
Рак молочных желез.
Риск развития рака молочной железы повышается как у пациентов, применяют комбинацию эстрогена и гестагена, так и у тех, кто использует только эстроген.
Эстроген-прогестагеновом комбинированная терапия.
Рандомизированные, плацебо контролируемые и эпидемиологические исследования показали, что применение комбинации эстрогена и прогестагена для заместительной гормональной терапии повышает риска развития рака молочных желез. Эффект проявляется через 3 года.
Монотерапия эстрогенами.
У женщин, перенесших гистерэктомию, применение эстрогенов для заместительной гормональной терапии не приводит к повышению риска возникновения рака молочных желез.
Другие наблюдения показывают незначительное увеличение риска развития рака молочной железы, однако это увеличение намного меньше, чем при использовании эстроген-прогестагенной комбинации.
Очевидно увеличение риска раковых заболеваний при многолетнем терапии эстрогенами. Однако риск возвращается к исходному уровню через несколько (не более пяти) лет после прекращения лечения.
ЗГТ, особенно эстроген-прогестагеновом комбинации, увеличивают плотность тканей молочной железы, что может привести к ухудшению радиологической диагностики рака молочной железы.
Рак яичников.
Рак яичников встречается гораздо реже, чем рак молочной железы. Длительное применение (по крайней мере 5-10 лет) эстрогенной ЗГТ было связано с небольшим увеличением риска развития рака яичников. По данным некоторых исследований, длительное применение комбинированной ЗГТ может быть связано с аналогичным или даже меньшим риском.
Венозная тромбоэмболия.
ЗГТ связана с 1,3-3-кратным риском развития венозной тромбоэмболии, например, тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Развитие болезни вероятный в первый год заместительной гормональной терапии.
У пациенток со склонностью к тромбозам риск развития венозной тромбоэмболии является значительным. Поскольку ЗГТ может его увеличить, она противопоказана таким пациенткам.
Общие факторы риска развития венозной тромбоэмболии включают в себя прием эстрогенов, пожилой возраст, большие оперативные вмешательства, длительную иммобилизацию, ожирение (ИМТ> 30 кг / м 2 ), беременность / послеродовой период, системная красная волчанка и рак. Не было достигнуто консенсуса в вопросе о возможной роли варикоза вен в развитии венозной тромоемболии.
Для всех хирургических больных должна быть рассмотрена необходимость специальных профилактических мер по борьбе с послеоперационной тромбоэмболией. Если пациентку необходимо зафиксировать в течение длительного времени после плановой операции, рекомендовано прекращение заместительной гормональной терапии за 4-6 недель до оперативного вмешательства. Лечение не следует продолжать до восстановления должного двигательной активности.
Если в анамнезе у пациентки форуме венозной тромбоэмболии, но она имеет близких родственников, перенесших тромбоэмболию в молодом возрасте, может быть предложен скрининг, когда ограничения будут тщательно пересмотрены.
Пациентам, длительно принимающих антикоагулянты, следует хорошо взвесить преимущества и риски заместительной гормональной терапии.
Лечение должно быть прекращено, если венозная тромбоэмболия развивается в начале терапии. Пациентка должна знать, при возникновении которых симптомов тромбоэмболии следует немедленно обратиться к врачу (например, болезненный отек ноги, внезапная боль в груди, затрудненное дыхание).
Ишемическая болезнь сердца.
В ходе рандоминизованих контролируемых исследований не было выявлено защитного эффекта заместительной гормональной терапии эстроген-прогестагеновом комбинацией или монотерапии эстрогенами у женщин с ишемической болезнью сердца или у других женщин.
Относительный риск развития ишемической болезни сердца немного повышается при использовании эстроген-прогестагенной комбинированной терапии. Абсолютный риск развития ишемической болезни сердца зависит от возраста. Количество случаев ишемической болезни сердца в результате эстроген-прогестагенной комбинированной терапии у здоровых женщин, близких к менопаузе, очень мала, но с возрастом увеличивается.
Рандомизированные контролируемые испытания не выявили повышенного риска развития ишемической болезни сердца у женщин после гистерэктомии, которые применяли только эстроген.
Ишемический инсульт.
Эстроген-прогестерон комбинированная терапия и монотерапия эстрогенами связана с 1,5-кратным риском ишемического инсульта. Относительный риск не меняется с возрастом или после менопаузы. Поскольку риск инсульта значительно зависит от возраста, у женщин, применяющих ЗГТ, общий риск инсульта с возрастом возрастает.
Другие особенности.
Эстрогены могут вызывать задержку жидкости в организме, поэтому пациентки с нарушением функции сердца и почек должны находиться под особым контролем.
Следует тщательно наблюдать за пациентками с гипертриглицеридемией, применяющих ЗГТ. Известно несколько случаев резкого повышения уровня триглицеридов в плазме крови при применении эстрогенов такими пациентками, что может привести к развитию панкреатита.
Эстрогены повышают уровень тиреоид-связывающего глобулина (ТСГ), что приводит к повышению уровня циркулирующего количества гормонов щитовидной железы, измеряемого с помощью связанного с белком йода, концентрации Т4 (колоночной или радиоиммунный метод исследования) или концентрации ТС (радиоиммунный метод исследования ). Повышение уровня ТС снижается, что отражает повышенный ТСГ, концентрации свободных Т4 и ТЗ меняются.
Могут повышаться концентрации в сыворотке крови и других связующих протеинов, например, ГКС-связывающий глобулин (КЗГ), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ), что приводит к повышению концентрации циркулирующих кортикостероидов и половых стероидных гормонов соответственно. Концентрации свободного или биологически активного гормона остаются неизменными. Концентрация других протеинов плазмы может повышаться (ангиотензин / ренин субстрат, альфа-1-трипсин, церулоплазмин).
Изредка может возникать хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы во время беременности. Женщинам со склонностью к хлоазмы следует свести к минимуму воздействие солнечного света или ультрафиолетового излучения во время ЗГТ.
ЗГТ не улучшает когнитивные функции. Существует ряд доказательств, что риск развития деменции увеличивается у женщин в возрасте от 65 лет в начале и в течение терапии эстрогенами.
Дивигель не является контрацептивом, поэтому необходимо применять надлежащие средства контрацепции.
Препарат не влияет на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.
Одновременное применение препаратов-индукторов печеночных ферментов, особенно цитохрома Р450, (барбитуратов, карбамазепина, гризеофульвина и рифампицина) может ускорять метаболизм эстрадиола.
Ритонавир и нелфинавир, хотя и являются мощными ингибиторами, при одновременном применении с нестероидными гормонами проявляют, наоборот, индуцирующий эффект.
Растительные препараты, содержащие траву зверобоя продырявленного, могут усиливать метаболизм эстрогенов и прогестагенов. При трансдермального применении препарат проходит эффект «первого прохождения» через печень, следовательно, трансдермально нанесенные эстрогены и прогестагены меньшей степени подвергаются воздействию индукторов ферментов, чем гормоны, применяемые внутрь.
Клинически повышенный метаболизм эстрогенов и прогестагенов может привести к снижению эффекта и изменения характера вагинального кровотечения.
Фармакологические.
Эстрадиола валерат, который является синтетическим 17b-эстрадиолом, химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиола. Он компенсирует снижены уровни эстрогенов у женщин в период менопаузы, облегчая таким образом симптомы менопаузы. Эстрогены предотвращают потерю костной массы, возникает в период менопаузы или после овариоэктомии.
Трансдермальное применение эстрадиола совместно с медроксипрогестерона ацетатом способствует снижению уровня общего холестерина без изменения показателей ХС-ЛПВП. Эффективность Дивигель для коррекции снижения плотности костной ткани в постменопаузе такая же, как и при применении пероральных эстрогенных препаратов.
Фармакокинетика .
Дивигель представляет собой гель эстрадиола на спиртовой основе.
При нанесении геля на кожу спирт быстро испаряется и эстрадиол проникает через кожу, при попадании в кровеносную систему. Нанесение препарата на площадь 200-400 см 2 (размер одной или двух ладоней) не влияет на количество абсорбированного эстрадиола. Однако, если препарат наносить на большую площадь, степень всасывания значительно снижается. Некоторое количество эстрадиола задерживается в подкожной клетчатке, откуда постепенно проникает в системный кровоток. Трансдермальное применение позволяет избежать на первой стадии печеночного метаболизма. По этой причине колебания концентрации эстрогена в плазме крови при применении Дивигель выражены значительно меньше, чем при применении пероральных эстрогенов.
При трансдермального нанесении Дивигель концентрации эстрадиола в плазме были следующими:
Во время лечения соотношение эстрадиол / эстрон сохраняется на уровне 0,4-0,7, тогда как при пероральном приеме эстрогенов оно обычно падает до уровня менее 0,2. Устойчивый показатель биодоступности составляет 82% по сравнению с эквивалентной пероральной дозой эстрадиола валерат.
Метаболизм и экскреция Дивигель при трансдермального применении аналогичные естественным эстрогенам.
однородный опалесцирующим гель.
3 года.
Хранить при температуре не выше 25 ° С в недоступном для детей месте.
По 0,5 г или 1 г геля в пакетике; по 28 пакетиков в картонной коробке.
По рецепту.
Орион Корпорейшн (завод в Эспоо) / Orion Corporation (Espoo site).
Орионинтие 1, 02200 Эспоо, Финляндия / Orionintie 1, 02200 Espoo, Finland.
Орион Корпорейшн (Завод в Турку) / Orion Corporation (Turku site).
Тенгстроминкату 8, 20360 Турку, Финляндия / Tengströminkatu 8, 20360 Turku, Finland.
Людям с нарушением зрения 