действующее вещество: еnаlарril;
1 таблетка содержит эналаприла малеата 10 мг;
другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, крахмал картофельный, лактоза моногидрат, кальция стеарат.
Таблетки.
Основные физико-химические свойства: таблетки белого цвета, плоскоцилиндрической формы с фаской и риской.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Код АТХ С09А А02.
Фармакодинамика.
Еналаприла малеат – соль малеиновой кислоты и эналаприла, производной двух аминокислот: L-аланина и L-пролина. Ангиотензинпреобразовательный фермент (АПФ) представляет собой пептидил-дипептидазу, которая катализирует превращение ангиотензина I в вазопрессорное вещество ангиотензин II. После абсорбции эналаприл гидролизуется в эналаприлат, который подавляет АПФ. Подавление АПФ приводит к уменьшению ангиотензина II в плазме, в результате чего в плазме увеличивается активность ренина (благодаря устранению отрицательной обратной связи высвобождения ренина) и снижается секреция альдостерона.
АПФ является идентичным кининазе II. Таким образом, эналаприл также может блокировать расщепление брадикинина, сильного вазодепрессорного пептида. Однако значение этого явления для терапевтического эффекта эналаприла остается невыясненным.
Механизм, через который эналаприл снижает АД, прежде всего связывают с угнетением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы; эналаприл может проявлять антигипертензивный эффект даже у пациентов с низкорениновой гипертензией.
Применение эналаприла пациентам с артериальной гипертензией приводит к снижению АД как в состоянии лежа, так и в состоянии стоя, без увеличения частоты сердечных сокращений.
Симптоматическая постуральная гипотензия является редким явлением. У некоторых пациентов развитие оптимального снижения АД может потребовать нескольких недель терапии. Резкое прекращение приема эналаприла не ассоциировалось с быстрым увеличением АД.
Эффективное угнетение активности АПФ обычно происходит через 2–4 ч после перорального приема индивидуальной дозы эналаприла. Начало антигипертензивной активности обычно наблюдается через 1 ч, пиковое снижение АД достигается через 4–6 ч после применения. Продолжительность эффекта зависит от дозы. Однако при приеме рекомендованных доз было продемонстрировано, что антигипертензивный и гемодинамический эффекты поддерживались не менее 24 часов.
В гемодинамических исследованиях эналаприла у пациентов с артериальной гипертензией снижение АД сопровождалось снижением резистентности периферических артерий с увеличением сердечного выброса и иногда с незначительным изменением частоты сердечных сокращений. После приема эналаприла происходило увеличение кровообращения в почках; скорость клубочковой фильтрации оставалась неизменной. Нет доказательств задержки натрия или воды. Однако у пациентов с низкой скоростью клубочковой фильтрации к лечению скорость обычно увеличивается.
В краткосрочных клинических исследованиях у пациентов с сахарным диабетом или без него и болезнью почек после введения эналаприла наблюдалось уменьшение протеинурии и выведение иммуноглобулина G с мочой и общего белка в моче.
При приеме вместе с диуретическими лекарственными средствами, подобными тиазиду, эффекты эналаприла по снижению АД по меньшей мере дополняли действие диуретиков. Эналаприл может снижать или предупреждать развитие гипокалиемии, вызванной тиазидом. У пациентов с сердечной недостаточностью, принимающих сердечные гликозиды и диуретики, прием эналаприла снижает периферическую резистентность и АД. Сердечный выброс увеличивается, а частота сердечных сокращений (обычно увеличенная у пациентов с сердечной недостаточностью) уменьшается. Снижается давление в конечных легочных капиллярах. Лечение эналаприлом улучшает переносимость физической нагрузки и степень тяжести сердечной недостаточности по критериям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. Эти эффекты продолжались в течение всей длительной терапии эналаприлом. У пациентов с легкими и средними формами сердечной недостаточности эналаприл замедляет прогрессирование расширения/увеличения сердца и недостаточности (снижение конечного диастолического и систолического давления в левом желудочке и улучшение фракции выброса).
У пациентов с дисфункцией левого желудочка эналаприл снижает риск серьезного ишемического осложнения, частоту появления инфаркта миокарда и количество госпитализаций из-за нестабильной стенокардии.
Есть ограниченный опыт эффективности и безопасности применения детям с артериальной гипертензией в возрасте от 6 лет. К клиническому исследованию было вовлечено 110 детей с артериальной гипертензией в возрасте от 6 до 16 лет с массой тела ≥ 20 кг и со скоростью клубочковой фильтрации > 0,5 мл/с/1,73 м 2 . Дети массой < 50 кг принимали 0,625 мг и 2,5 мг или 20 мг эналаприла 1 раз в сутки, а дети массой ≥ 50 кг принимали 1,25 мг и 5 мг или 40 мг эналаприла 1 раз в сутки. Снижение АД зависело от дозы; эффект был одинаковым во всех подгруппах дозировки (по возрасту, стадии Теннера, полу, расе). Результаты исследования указывают на то, что самые низкие дозы – 0,625 мг и 1,25 мг, соответствуя средней дозе 0,02 мг/кг/сут, не предусматривают терапевтической эффективности. Максимальная дозировка составляет 0,58 мг/кг (40 мг) 1 раз в сутки. Профиль побочных явлений у детей не отличался от профиля у взрослых пациентов.
Фармакокинетика.
Абсорбция.
Эналаприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте с появлением пиковых концентраций в сыворотке крови в течение одного часа. Объем абсорбции составляет примерно 60%, на абсорбцию прием пищи не влияет. После абсорбции эналаприл быстро и экстенсивно гидролизуется к эналаприлату, сильному ингибитору АПФ. Пиковые концентрации эналаприлата в сыворотке крови появляются через 4 ч после перорального приема дозы эналаприла. Эффективный период полувыведения для аккумуляции эналаприлата после многократного применения эналаприла составляет 11 часов. У лиц с нормальной функцией почек концентрации эналаприлата в сыворотке крови в стабильном состоянии достигаются через 4 дня лечения.
Деление.
В пределах всего диапазона терапевтических концентраций 60% эналаприлата связывается с белками сыворотки крови.
Метаболизм.
За исключением гидролиза к эналаприлату, больше нет никакого доказательства значительного метаболизма эналаприла.
Экскреция.
Эналаприлат выводится главным образом почками. Главными компонентами мочи являются эналаприлат, составляющий примерно 40% дозы, и неизмененный эналаприл (приблизительно 20%).
Нарушение функции почек.
У пациентов с почечной недостаточностью увеличивается экспозиция эналаприла и эналаприлата. У пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени (клиренс креатинина 40-60 мл/мин) AUC эналаприлата в стабильном состоянии была примерно в 2 раза больше, чем у пациентов с нормальной функцией почек, после введения 5 мг 1 раз в сутки. При тяжелой форме почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин) AUC увеличилось примерно в 8 раз. При этом уровни почечной недостаточности эффективный период полувыведения эналаприлата удлиняется, а достижение стабильного состояния задерживается.
Эналаприлат можно вывести из общего кровообращения с помощью гемодиализа. Клиренс эналаприлата при диализе составляет 62 мл/мин.
Дети и подростки.
Фармакокинетическое исследование многократного применения было проведено с участием 40 мальчиков и девушек в возрасте от 2 месяцев до 16 лет, страдавших артериальной гипертензией и ежедневно перорально получавших 0,07–0,14 мг/кг эналаприла малеата. Не было разницы по фармакокинетическим параметрам эналаприлата у детей по сравнению с данными у взрослых. Данные указывали на увеличение AUC (нормализованной дозы на массу тела) с увеличением возраста; однако, увеличение AUC не наблюдалось, когда данные были нормализованы по площади поверхности тела. В стабильном состоянии средний эффективный период полувыведения для аккумуляции эналаприлата составляет 14 часов.
Период лактации.
После введения пероральной однократной дозы 20 мг пяти женщинам после родов средний пиковый уровень эналаприла в грудном молоке составлял 1,7 мкг/л (диапазон 0,54–5,9 мкг/л) через 4-6 часов. Средний пиковый уровень эналаприлата составил 1,7 мкг/л (диапазон 1,2–2,3 мкг/л); пики достигались в разное время в течение 24-часового периода. Используя данные о пиковых уровнях в грудном молоке, подсчитали максимальное потребление младенцами, находящимися только на грудном кормлении, что составляло примерно 0,16% материнской дозы, скорректированной по массе. Женщины, принимавшие перорально эналаприл 10 мг ежесуточно в течение 11 месяцев, имели пиковые уровни эналаприла в молоке 2 мкг/л через 4 ч после приема дозы, а пиковые уровни эналаприлата 0,75 мкг/л приблизительно через 9 ч после приема лекарственного средства. Общее количество эналаприла и эналаприлата, измеренного в грудном молоке в течение 24-часового периода, составляло соответственно 1,44 мкг/л и 0,63 мкг/л молока. Уровни эналаприлата в молоке нельзя было определить (< 0,2 мкг/л) через 4 ч после введения однократной дозы эналаприла 5 мг одной матери и 10 мг двум матерям.
Калийсберегающие диуретики, добавки с калием. Ингибиторы АПФ уменьшают потерю калия, вызванную приемом диуретиков. Калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон, триамтерен или амилорид), добавки с калием или заменители соли, содержащие калий, могут привести к гиперкалиемии. При назначении сопутствующего приема при наличии гипокалиемии их следует применять с большой осторожностью и часто проверять концентрации калия в сыворотке крови.
Диуретики (тиазидные или петлевые). Предварительное лечение диуретиками в больших дозах может привести к снижению объема циркулирующей крови и повышению риска чрезмерной артериальной гипотензии. Гипотензивный эффект можно уменьшить, прекратив прием диуретиков, увеличив потребление соли и жидкости или начав терапию с низкой дозы эналаприла.
Прочие антигипертензивные лекарственные средства. Одновременное применение эналаприла и других антигипертензивных препаратов может увеличить антигипертензивный эффект эналаприла. Эналаприл можно применять вместе с другими лекарственными средствами для лечения артериальной гипертензии. Одновременное применение с нитроглицерином, другими нитратами или другими сосудорасширяющими лекарственными средствами может дополнительно снизить АД.
Литий. Сопутствующее применение ингибиторов АПФ и лития может повлечь за собой временное повышение уровня лития в сыворотке крови и интоксикацию литием. Одновременное применение ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков может дополнительно увеличить уровни лития в сыворотке крови и повысить риск интоксикации литием. Не рекомендуется прием эналаприла с литием. Если такое сочетание необходимо для пациента, следует осуществлять тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови.
Трициклические антидепрессанты/нейролептики/анестетики/наркотические средства. Одновременное применение определенных анестетиков, трициклических антидепрессантов и нейролептиков с ингибиторами АПФ может привести к дополнительному снижению АД.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Нестероидные противовоспалительные препараты, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2-ингибиторы), могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных лекарственных средств. Поэтому гипотензивный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II или ингибиторов АПФ может быть ослаблен нестероидными противовоспалительными средствами, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2. Постоянное применение нестероидных противовоспалительных средств может снизить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ и нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2, оказывают дополнительное влияние на повышение уровня калия в сыворотке крови, что может повлечь нарушение функции почек и/или сердечную недостаточность. Обычно этот эффект обратим. Редко может иметь место ОПН, особенно у пациентов с нарушениями функции почек (пациенты пожилого возраста или пациенты с пониженным объемом циркулирующей крови, включая принимающих диуретики). Пациенты должны быть обеспечены достаточным количеством жидкости и контролировать функцию почек после начала комбинированной терапии и периодически в течение лечения.
Золото. Редко сообщалось о реакциях, подобных реакциям на нитриты (симптомы включают покраснение лица, тошноту, рвоту и артериальную гипотензию), у пациентов, которым назначали инъекции золота (ауротиомалат натрия) и сопутствующее применение ингибиторов АПФ, включая эналаприл.
Антидиабетические лекарственные средства. Эпидемиологические исследования указывают на то, что одновременный прием ингибиторов АПФ и антидиабетических лекарственных средств (инсулина или антидиабетических пероральных лекарственных средств) может вызвать гипогликемию. Появление этого симптома более вероятно в течение первых недель комбинированного лечения и у пациентов с нарушениями функции почек.
Этанол. Этанол усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.
Симпатомиметики. Симпатомиметики могут снизить антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
Ацетилсалициловая кислота, тромболитики и β-адреноблокаторы. Эналаприл можно безопасно применять параллельно с ацетилсалициловой кислотой (в дозах для кардиологических показаний), тромболитиками и β-адреноблокаторами.
Сообщалось о повышенном риске возникновения ангиоотека у пациентов, которые при применении алтеплазы сопутствуют ингибиторам АПФ.
Циклоспорин. Следует с осторожностью применять циклоспорин одновременно с эналаприлом и проверять функцию почек.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Двойная блокада (например, при добавлении ингибитора АПФ к антагонисту рецептора ангиотензина II) должна ограничиваться только частными случаями с тщательным контролем АД, функции почек и уровней электролитов. В ходе нескольких исследований сообщалось, что у пациентов с установленным атеросклеротическим поражением сосудов, сердечной недостаточностью или диабетом с конечным поражением органов двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы была связана с более высокой частотой артериальной гипотензии, обмороков почек, гиперкалием в том числе острой почечной недостаточности) по сравнению с таковой при применении одного лекарственного средства, которое влияет на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Не следует применять эналаприл с алискиреном пациентам с сахарным диабетом или с нарушением функции почек (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м 2 ).
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина. Сообщалось, что у пациентов с подтвержденной атеросклеротической болезнью, сердечной недостаточностью или с сахарным диабетом с поражением конечного органа сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина ассоциируется с более высокой частотой появления артериальной гипотензии. ) сравнительно с таковой при применении только лекарственных средств, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Двойная блокада (например, комбинированием ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II) должна ограничиваться индивидуально определенными случаями и сопровождаться тщательным мониторингом функции почек, уровней калия и АД.
Ингибиторы mTOR. Сопутствующий прием с ингибиторами mTOR (такими как темсиролимус, сиролимус, эверолимус) повышает риск возникновения ангионевротического отека.
Комбинация триметоприма и сульфаметоксазола. Пациенты, одновременно применяющие комбинированные лекарственные средства триметоприма и сульфаметоксазола, имеют повышенный риск возникновения гиперкалиемии.
Симптоматическая гипотензия. Симптоматическая гипотензия очень редко наблюдается у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией. Ее появление более вероятно у пациентов с артериальной гипертензией, у которых был уменьшен объем крови, например вследствие терапии диуретиками, ограничения употребления пищевой соли, диализа, диареи или рвоты. Симптоматическая гипотензия может возникнуть у пациентов с сердечной недостаточностью, сопутствующей почечной недостаточностью или без нее. Ее появление более вероятно у пациентов с более тяжелыми формами сердечной недостаточности вследствие приема высоких доз петлевых диуретиков, гипонатриемии или нарушения функции почек. Таким пациентам лечение следует начинать под контролем врача, за ними следует тщательно наблюдать, даже если будет откорректирована доза эналаприла и/или диуретика. Это касается также пациентов с ишемической болезнью сердца или цереброваскулярной болезнью, у которых чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или инсульта.
Если развивается артериальная гипотензия, пациента следует положить на спину и, в случае необходимости, увеличить объем плазмы крови посредством вливания 0,9% раствора натрия хлорида. Временная артериальная гипотензия не является противопоказанием для лечения эналаприлом. После нормализации АД и объема плазмы пациенты обычно хорошо переносят следующие дозы.
У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью с нормальным или низким АД при приеме эналаприла может происходить дополнительное снижение АД. Такой эффект предсказуем и обычно не является причиной прекращения лечения. Если артериальная гипотензия становится резистетной к лечению, необходимо провести снижение дозы и/или прекратить прием диуретических лекарственных средств и/или эналаприла.
Стеноз аорты или митрального клапана сердца/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и все сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ следует применять очень осторожно пациентам с обструкцией выводного тракта левого желудочка и избегать применения в случаях кардиогенного шока и гемодинамически значимой обструкции выводного тракта левого желудочка с генерализованным атеросклерозом. У таких пациентов чрезмерное снижение АД может привести к гипоперфузии и ишемии сердца, мозга или почек.
Нарушение функции почек. Пациенты с нарушениями функции почек (клиренс креатинина < 1,33 мл/с) нуждаются в корректировке дозирования в соответствии с клиренсом креатинина, а далее – в соответствии с ответной реакцией на лечение. Следует регулярно проверять уровни креатинина и калия в сыворотке крови.
У пациентов с тяжелой формой сердечной недостаточности или болезнью почек, включая стеноз почечных артерий, при лечении эналаприлом может возникнуть почечная недостаточность. При своевременном выявлении и соответствующем лечении она обычно носит обратимый характер.
У некоторых пациентов при отсутствии заболевания почек может наблюдаться незначительное и транзиторное повышение уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови, когда эналаприл вводится параллельно с диуретиками. Может потребоваться снижение дозы ингибиторов АПФ и/или прекращение приема диуретиков. Такая ситуация может указывать на наличие стеноза почечных артерий.
Реноваскулярная артериальная гипертензия. У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки, принимающих ингибиторы АПФ, может наблюдаться временная гипотензия или почечная недостаточность. Может иметь место утрата функционирования почки с очень незначительными изменениями креатинина в сыворотке крови. Таким пациентам лечение следует начинать под контролем врача с малых доз; в течение лечения необходимо осторожное титрование и мониторинг функции почек.
Трансплантация почки. Отсутствует опыт применения эналаприла пациентам с недавно проведенной трансплантацией почки, поэтому таким пациентам не рекомендуется принимать эналаприл.
Печеночная недостаточность. Во время лечения ингибиторами АПФ редко может возникнуть синдром, начинающийся с холестатической желтухи, прогрессирует к внезапному некротическому гепатиту и (иногда) приводит к летальному исходу. Механизм этого синдрома неясен. Если при лечении ингибиторами АПФ возникает желтуха или заметное повышение уровня ферментов печени, лечение следует немедленно прекратить, за пациентом следует тщательно наблюдать и при необходимости назначить лечение.
Нейтропения/Агранулоцитоз. Были сообщения о возникновении нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. У пациентов с нормальной почечной функцией и при отсутствии других осложнений нейтропения возникает редко. Эналаприл следует применять очень осторожно пациентам с коллагенозом сосудов (например, системной красной волчанкой, склеродермией), получающих сопутствующую терапию антидепрессантами, лечение аллопуринолом или прокаинамидом или при комбинации этих факторов, особенно если уже возникло нарушение функции почек. У некоторых из этих пациентов может развиться серьезная инфекция, иногда не реагирующая на интенсивную терапию антибиотиками. Если таким пациентам использовать эналаприл, рекомендуется проводить периодический анализ количества лейкоцитов в крови. Пациенты должны немедленно сообщать врачу о каких-либо признаках инфекции.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. Редко при лечении ингибиторами АПФ, включая эналаприл, возникает ангионевротический отек лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели и/или гортани. Это может произойти в любое время в течение лечения лекарственным средством. В таких случаях следует полностью прекратить лечение и ввести соответствующий мониторинг, чтобы убедиться, что все симптомы исчезли полностью.
Даже если отмечается только отек языка без нарушений дыхательных путей, пациентам может потребоваться длительное наблюдение, поскольку лечение антигистаминными лекарственными средствами и кортикостероидами может оказаться недостаточным. Очень редко сообщалось о летальных случаях из-за ангионевротического отека гортани и языка.
При ангионевротическом отеке языка, голосовой щели или гортани, который может повлечь за собой обструкцию дыхательных путей, особенно у пациентов с хирургическими вмешательствами в анамнезе следует немедленно ввести адреналин (0,3–0,5 мл раствора адреналина для подкожной инъекции: ) и обеспечить пациенту доступ воздуха.
Пациенты, у которых в анамнезе были случаи ангионевротического отека, не связанного с терапией ингибиторами АПФ, имеют повышенный риск появления ангионевротического отека при приеме ингибиторов АПФ.
У пациентов негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с другими расами.
Анафилактоидные реакции в течение десенсибилизации аллергенами к осиному или пчелиному яду.
У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ в течение десенсибилизации к осиному или пчелиному яду, редко могут возникнуть реакции, похожие на аллергические (псевдоанафилактические), представляющие угрозу жизни. Такие реакции можно избежать путем временной приостановки терапии ингибиторами АПФ перед каждой десенсибилизацией.
Анафилактоидные реакции в течение афереза липопротеидами низкой плотности. У пациентов, принимающих ингибиторы АПФ в течение афереза липопротеидами низкой плотности с декстрином сульфатом, редко могут возникнуть реакции, похожие на аллергические (псевдоанафилактические), представляющие угрозу жизни. Таких реакций можно избежать путем временной приостановки терапии ингибиторами АПФ перед каждым аферезом.
Пациенты, проходящие сеансы гемодиализа. Были сообщения о реакциях повышенной чувствительности, похожих на аллергические (псевдоанафилактические), у пациентов, проходящих сеансы диализа с применением полиакрилонитрильных мембран (например, AN 69) и одновременно принимающих ингибиторы АПФ. Для таких пациентов следует рассмотреть возможность применения других типов диализных мембран или другого класса антигипертензивных средств.
Гипогликемия. Пациентам, больным сахарным диабетом, применяющим пероральные антидиабетические лекарственные средства или инсулин, необходим тщательный гликемический контроль, особенно в течение первых нескольких месяцев сопутствующего лечения ингибиторами АПФ.
Кашель. Сообщалось о возникновении кашля при лечении ингибиторами АПФ. Обычно кашель носит непродуктивный стойкий характер и прекращается после отмены лекарственного средства. Кашель в результате лечения ингибитором АПФ необходимо учитывать при дифференциальной диагностике кашля.
Хирургические операции/анестезия. У пациентов, которым проводят серьезные хирургические операции или анестезию лекарственными средствами, вызывающими артериальную гипотензию, эналаприл может заблокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного выброса ренина. Если возникает гипотензия и считается, что она развилась благодаря такому механизму, необходимо корректировать с помощью увеличения объема крови.
Гиперкалиемия. На протяжении лечения ингибиторами АПФ, включая эналаприл, у некоторых пациентов может увеличиться уровень калия в крови. К факторам риска возникновения гиперкалиемии относятся почечная недостаточность или снижение функции почек, возраст более 70 лет, сахарный диабет, гипоальдостеронизм, интеркуррентные состояния, такие как дегидратация, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз и одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например, спироном амилорид), пищевых добавок, содержащих калий, или заменителей соли с калием, или других лекарственных средств, вызывающих повышение концентрации калия в сыворотке крови (например, гепарин). Применение пищевых добавок, содержащих калий, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли с калием, особенно пациентам с нарушением функции почек, может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может вызвать серьезную, иногда летальную аритмию. Если одновременное применение упомянутых лекарственных средств считается необходимым, рекомендуется регулярно проверять уровень калия в сыворотке крови.
Литий. Обычно комбинация лития и эналаприла не рекомендуется.
Сопутствующая терапия ингибитором АПФ и антагонистом рецепторов ангиотензина.
Комбинирование ингибитора АПФ с антагонистом рецепторов ангиотензина II следует ограничить индивидуально определенными случаями при тщательном мониторинге функции почек, уровней калия и артериального давления (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Этнические/расовые особенности. Как и все ингибиторы АПФ, эналаприл менее эффективен при снижении артериального давления у представителей негроидной расы, чем у пациентов европейской расы, возможно, из-за большей распространенности состояний с низким уровнем ренина среди представителей негроидной расы, страдающих артериальной гипертензией.
Особые оговорки относительно неактивных ингредиентов. Эналаприл-Дарница содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует применять лекарственное средство.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность.
Лекарственное средство не следует применять беременным и женщинам, которые планируют забеременеть. Если во время лечения этим подтверждается беременность, его применение необходимо немедленно прекратить и заменить другим лекарственным средством, разрешенным к применению беременным.
Женщины детородного возраста, которым назначено лечение ингибиторами АПФ, необходимо проинформировать о негативном влиянии этих лекарственных средств на плод и необходимости срочной консультации врача сразу после подтверждения беременности.
Кормление грудью.
Некоторые фармакокинетические данные свидетельствуют об очень низких концентрациях в грудном молоке (см. раздел Фармакокинетика). Хотя такие концентрации считаются клинически незначимыми, применение лекарственного средства не рекомендуется при кормлении грудью недоношенных и младенцев в первые несколько недель после рождения из-за гипотетичного риска эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы и почек, а также из-за недостаточного опыта такого применения. Для старших детей применение эналаприла в период кормления грудью возможно рассматриваться, если лечение необходимо для матери, а за ребенком будут наблюдать появление любых побочных эффектов.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Следует учесть, что иногда могут возникать головокружение или артериальная гипотензия, которые могут повлиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.
Таблетки принимать целиком, запивая небольшим количеством воды, независимо от приема пищи. Еналаприл-Дарница необходимо принимать в одно и то же время каждый день и не превышать назначенную дозу.
Таблетку по 10 мг можно делить, при назначении дозы 5 мг применять ½ таблетки.
У пациентов с очень активированной ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (например с реноваскулярной гипертензией, нарушением солевого и/или жидкостного баланса, декомпенсацией сердечной функции или тяжелой артериальной гипертензией) возможно чрезмерное падение АД после приема начальной дозы. Таким пациентам рекомендуется начальная доза 5 мг или ниже, а начало лечения должно проходить под наблюдением врача.
Эссенциальная гипертензия.
Начальная доза для взрослых составляет 5 мг, 10 мг или 20 мг 1 раз в сутки, в зависимости от степени гипертензии. При гипертензии легкой степени рекомендуемая начальная доза составляет 5-10 мг/сут. При умеренной и тяжелой гипертензии начальная дозировка составляет 20 мг 1 раз в сутки. Поддерживающая доза – 10 мг 2 раза в день. Дозировку следует подбирать индивидуально для каждого пациента, но доза не должна превышать 40 мг/сут.
Реноваскулярная гипертензия.
У взрослых пациентов этой группы терапию следует начинать с низкой начальной дозы, например с 5 мг, применяя ½ таблетки под наблюдением врача. При назначении дозы менее 5 мг применять соответствующую лекарственную форму эналаприла с возможностью такой дозировки. Затем дозировку следует подбирать индивидуально для каждого пациента. Можно ожидать, что для большинства больных Эналаприл-Дарница окажется эффективным при ежедневном приеме в дозе 20 мг/сут. Следует соблюдать осторожность при лечении эналаприлом пациентам, которые незадолго до этого принимали диуретики.
Сопутствующее лечение гипертензии диуретиками.
После первого приема лекарственного средства может возникнуть гипотензия. Такой эффект наиболее вероятен у пациентов, получающих лечение диуретиками. В этом случае Эналаприл-Дарница рекомендуется назначать с осторожностью, поскольку у таких пациентов может наблюдаться дефицит жидкости или натрия.
Обычная поддерживающая доза – 20 мг 1 раз в сутки. Максимальная поддерживающая доза составляет 40 мг/сут. Лечение диуретиками следует прекратить за 2-3 дня до начала лечения эналаприлом. Если это невозможно, начальную дозу следует снизить до 5 мг или менее, применяя соответствующую лекарственную форму эналаприла с возможностью такой дозировки, чтобы определить первичное влияние лекарственного средства на АД. Следует контролировать функцию почек и уровень калия в сыворотке крови. Затем дозировку следует подбирать индивидуально для каждого пациента.
Почечная недостаточность.
В общем, необходимо увеличить интервал между приемами эналаприла и/или уменьшить дозу лекарственного средства.
Состояние почек
Клиренс креатинина (мл/мин)
Начальная доза
(мг/день)
Незначительные нарушения функции
< 80 > 30 мл/мин
5˗10 мг
Умеренные нарушения функции
£30 > 10 мл/мин
2,5 мг
Выражены нарушения. Обычно такие пациенты находятся на гемодиализе*
£ 10 мл/мин
2,5 мг в дни диализа**
*См. См. раздел «Особенности применения. Пациенты, проходящие сеансы гемодиализа».
**Эналаприл удаляется путем гемодиализа. Коррекцию дозировки в дни, когда гемодиализ не проводится, необходимо осуществлять в зависимости от уровня АД.
Сердечная недостаточность/бессимптомная дисфункция левого желудочка.
Начальная доза эналаприла для взрослых пациентов с сердечной недостаточностью составляет 2,5 мг (применять соответствующую лекарственную форму эналаприла с возможностью такой дозировки), при этом применение лекарственного средства необходимо проводить под тщательным контролем, чтобы установить его первичный эффект на артериальное давление. Эналаприл-Дарница можно применять для лечения симптоматической сердечной недостаточности вместе с диуретиками и, при необходимости, препаратами наперстянки, бета-блокаторами. В случае отсутствия эффекта или после соответствующей коррекции симптоматической гипотензии, возникшей в результате лечения эналаприлом, дозу следует постепенно повышать до целевой дозы – 20 мг, которую следует назначить либо однократно, либо распределить на 2 приема в зависимости от того, что лучше переносит пациент. Подбор дозы можно проводить в течение 24 недель или в более короткие сроки. Подобный терапевтический режим эффективно снижает показатели летальности у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью.
Максимальная суточная доза эналаприла составляет 40 мг, которую необходимо делить на 2 приема.
Титрование дозы эналаприла для пациентов с сердечной недостаточностью/бессимптомной дисфункцией левого желудочка.
Недели
Доза, мг/сут
Неделя 1
С 1-го по 3-й день: 2,5 мг/сут* за 1 прием
С 4-го по 7-й день: 5 мг/сут в 2 приема
Неделя 2
10 мг/сут в 1 или 2 приема
Недели 3 и 4
20 мг/сут в 1 или 2 приема
*В случае назначения эналаприла в дозе менее 5 мг применять соответствующую лекарственную форму эналаприла с возможностью такой дозировки. С осторожностью следует применять Эналаприл-Дарница пациентам с нарушением функции почек или принимающим диуретики.
Как до, так и после начала лечения лекарственным средством у больных с сердечной недостаточностью следует тщательно контролировать АД и функции почек (см. раздел «Особенности применения»). Развитие артериальной гипотензии после начальной дозы не означает, что гипотензия будет сохраняться при длительном лечении и не свидетельствует о необходимости прекращения приема лекарственного средства. При лечении эналаприлом также следует контролировать содержание калия в сыворотке крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациенты пожилого возраста.
Дозу следует корректировать в зависимости от функции почек (см. раздел «Особенности применения»).
Дети с гипертензией в возрасте от 6 лет.
Опыт клинического применения лекарственного средства для детей с артериальной гипертензией ограничен.
Эналаприл-Дарница можно применять детям от 6 лет. Дозировка зависит от состояния пациента, степени снижения АД и массы тела ребенка. Для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг начальная доза составляет 2,5 мг эналаприла в сутки, для пациентов с массой тела от 50 кг начальная доза составляет 5 мг/сут. Максимальная доза для детей – 0,58 мг/кг (до 40 мг) 1 раз в сутки (см. раздел «Дети»).
Не следует превышать максимальную суточную дозу 20 мг для пациентов с массой тела от 20 до 50 кг и 40 мг для пациентов с массой тела более 50 кг.
Эналаприл-Дарница не рекомендован для применения новорожденным и детям с уровнем гломерулярной фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м 2 из-за отсутствия данных.
Дети.
Лекарственное средство предназначено только детям с артериальной гипертензией, но не рекомендуется для применения детям при других показаниях.
Эналаприл-Дарница применять детям в возрасте от 6 лет.
Из-за отсутствия данных эналаприл не рекомендуется для лечения детей с уровнем клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м 2 .
Данные о передозировке у людей ограничены.
Симптомы. Вероятным проявлением передозировки является гипотензия, которая начинается через 6 часов после приема таблеток, параллельно с блокадой ренин-ангиотензиновой системы и ступором. Симптомы, присущие передозировке, включают шок со стороны сердечно-сосудистой системы, электролитный дисбаланс, почечную недостаточность, гипервентиляцию легких, тахикардию, учащенное сердцебиение, брадикардию, головокружение, чувство страха, кашель. Уровни эналаприла в сыворотке крови превышают в 100 и 200 раз уровни, наблюдаемые после применения терапевтических доз, после приема 300 мг и 440 мг эналаприла соответственно.
Лечение. Рекомендуется проведение внутривенной инфузии 0,9% раствора натрия хлорида. При появлении артериальной гипотензии пациента следует положить в горизонтальное положение. В случае необходимости следует назначать инфузию ангиотензина II и/или введение катехоламинов. Если прием состоялся недавно, следует принять меры, направленные на выведение эналаприла (рвота, промывание желудка, введение сорбентов и сульфата натрия).
Эналаприл можно вывести из системного кровообращения с помощью гемодиализа.
При брадикардии, резистентной к терапевтическим средствам, показана терапия с помощью кардиостимулятора. Следует постоянно контролировать важные показатели жизнедеятельности, концентрации электролитов и уровень креатинина в сыворотке крови.
Со стороны органов зрения: затуманивание зрения.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: звон в ушах, вертиго.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель, одышка, ринорея, фарингит, дисфония, боль в горле, охриплость, бронхоспазм/астма, инфильтрат легких, ринит, аллергический альвеолит/эозинофильная пневмония.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, абдоминальная боль, изменение вкуса, непроходимость кишечника, панкреатит, рвота, диспепсия, запор, анорексия, раздражение желудка, сухость во рту, пептические язвы, стоматит/афтозные язвы, глос -кишечного тракта.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: печеночная недостаточность; гепатит – гепатоцеллюлярный или холестатический; гепатонекроз; холестаз, включая желтуху.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нарушение функции почек, почечная недостаточность, протеинурия, олигурия.
Со стороны эндокринной системы: синдром нарушения секреции антидиуретического гормона.
Со стороны обмена веществ, метаболизма: гипогликемия.
Со стороны нервной системы: головные боли, депрессия, головокружение, спутанность сознания, сонливость, бессонница, нервозность, парестезия, расстройства сна, нарушения сна, аномальные сновидения.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия (включая ортостатическую гипотензию), синкопе, боль за грудиной, нарушение сердечного ритма, стенокардия, тахикардия, сердцебиение, инфаркт миокарда или церебрально-васкулярный инсульт (возможно, вторичный пациент высоким риском), синдром Рейно.
Со стороны крови и лимфатической системы: анемия (включая апластическую и гемолитическую), нейтропения, снижение уровня гемоглобина, снижение гематокрита, тромбоцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, панцитопения, лимфаденопатия, аутоиммунные болезни.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, повышенная чувствительность/ангионевротический отек: сообщалось об ангионевротическом отеке лица, конечностях, губах, языке, голосовой щели и/или гортани; усиленное потоотделение, зуд, крапивница, алопеция, полиморфная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиативный дерматит, токсикодермальный некролиз, пемфигус, эритродермия.
Сообщалось о комплексе симптомов, который может включать следующие симптомы: лихорадку, серозит, васкулит, миалгию/миозит, артралгию/артрит, положительный результат теста на антинуклеарные антитела, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), эозинофилию, лейкоцитоз. Может возникать сыпь, фоточувствительность или другие дерматологические проявления.
Со стороны репродуктивной системы и функции молочных желез: импотенция, гинекомастия.
Общие нарушения: астения, повышенная утомляемость, спазмы в мышцах, мышечные судороги, приливы, ощущение дискомфорта, лихорадка.
Лабораторные показатели: гиперкалиемия, повышение уровня креатинина, мочевины, ферментов печени, билирубина в сыворотке крови, гипонатриемия.
Если возникают тяжелые побочные реакции, лечение следует прекратить.
2 года.
Хранить в недоступном для детей месте в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
По 10 таблеток в контурной ячеистой упаковке. По 2, по 3 или по 9 контурных ячеистых упаковок в пачке.
По рецепту.
ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».
Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13
Людям с нарушением зрения 