действующее вещество: эноксапарин;
1 мл 10000 анти-Ха МЕ, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия
вспомогательные вещества : спирт бензиловый, вода для инъекций.
Раствор для инъекций.
Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или желтоватый раствор.
Антитромботические средства. Группа гепарина.
Код АТХ В01А В05.
Фармакодинамика.
Эноксапарин - низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическая и антикоагулянты действия стандартного гепарина не связаны между собой. Ему свойственна более высокая анти-Ха активность, чем анти-IIa и ПВ активность. Для эноксапарина соотношение этих двух активностей составляет 3,6.
В профилактических дозах он не оказывает значительного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
На пике активности лечебных доз аЧТВ может быть в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточную антитромбиновую активность.
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тромболитических средством у больных, для которых возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики.
В большом многоцентровом клиническом исследовании 20479 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, после того как они получили фибринолитическую терапию, были рандомизированы разделены на группы для получения или эноксапарина в виде болюсной инъекции 3000 анти-Ха МЕ с последующим неотложным подкожным введением 100 анти-Ха МЕ / кг, а затем - подкожных инъекций по 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00, или для введения внутривенного нефракционированного гепарина в виде болюсной инъекции 60 МЕ / кг (максимум 4000 МЕ / кг) с последующей постоянной инфузией в дозе, которая была скорректирована с активированным частичное тромбопластиновое время. Подкожные инъекции эноксапарина вводили до выписки из стационара или не более 8:00 (в 75% не менее 6 дней). Половине больных, получавших гепарин, препарат вводили не менее 48 часов (в 89,5% случаев ≥ 36 часов). Все больные также получали аспирин в течение не менее 30 дней. Дозу эноксапарина для больных в возрасте ≥ 75 лет скорректировали: 75 МЕ / кг в виде подкожной инъекции каждые 12:00 без начальной болюсной инъекции.
В ходе исследования 4716 (23%) больным сделали коронарную ангиопластику на фоне антитромботической терапии с применением замаскированных исследуемых препаратов. Больные не получали дополнительных доз, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина к надуванию баллона прошло менее 8:00, или же получали болюсную внутривенную инъекцию эноксапарина, 30 анти-Ха МЕ / кг, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина к надуванию баллона прошло более 8:00.
Эноксапарин позволил значительно снизить частоту первичных конечных событий (комбинированная конечная, включающий в себя рецидив инфаркта миокарда и смертность от любой причины, которые имели место в течение 30-дневного периода после зачисления в исследования: 9,9% в группе эноксапарина по сравнению с 12 % в группе нефракционированного гепарина (снижение относительного риска - 17% (р <0,001)). Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно ниже в группе эноксапарина (3,4% по сравнению с 5%, р <0,001, снижение относительного риска - 31%) . Смертность была ниже в группе эноксапарина с статистически значимой разницей между группами (6,9% по сравнению с 7,5%, р = 0,11).
Преимущество эноксапарина с точки зрения первичного конечного показателя была безоговорочной независимо от подгруппы: возраст, пол, локализация инфаркта миокарда, диабет или инфаркт миокарда в анамнезе, тип назначенного тромболитика и промежуток между первыми клиническими признаками и началом лечения.
Эноксапарин продемонстрировал значительное преимущество по сравнению с нефракционированным гепарином с точки зрения первичного критерия эффективности как у больных, прошедших коронарную ангиопластику в 30-дневный период после зачисления в исследование (10,8% по сравнению с 13,9%, 23% снижение относительного риска), так и у больных, к которым не применяли коронарную ангиопластику (9,7% по сравнению с 11,4%, 15% снижение относительного риска).
Частота сильных кровотечений до 30-го дня была значительно выше в группе эноксапарина (2,1%) по сравнению с группой гепарина (1,4%). Частота желудочно-кишечных кровотечений была выше в группе эноксапарина (0,5%), чем в группе гепарина (0,1%), тогда как частота внутричерепных кровоизлияний в обеих группах была сходной (0,8% в случае эноксапарина по сравнению с 0, 7% в случае гепарина).
Анализ комбинированных критериев, с помощью которых определяли клиническую пользу, показал статически значимое преимущество (р <0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: снижение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% по сравнению с 12,8%) для комбинированных критериев, состоявшие из смертности, рецидива, инфаркта миокарда и тяжелого кровотечения (критерии Тиме) до 30-го дня, и 17% (10,1% по сравнению с 12,2%) для комбинированных критериев, состояли из смертности, рецидива инфаркта миокарда и внутричерепного кровоизлияния до 30-го дня.
Фармакокинетика.
Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивали по продолжительности периода плазменной анти-Ха и анти-Па активности при рекомендованных дозах (валидированные амидолитични методы) после однократного и повторных подкожных введений и после однократной инъекции.
Биодоступность. Эноксапарин, вводимый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Максимальная плазменная активность наблюдается через 3-4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18 ± 0,04 (после 2000 анти-Ха МЕ), 0,43 ± 0,11 (после 4000 анти-Ха МЕ) при профилактическом лечении и 1, 01 ± 0,14 (после 10000 анти-Ха МЕ) при лечебной терапии.
Болюсная внутривенная инъекция 3000 анти-Ха МЕ с дальнейшими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00 обеспечили максимальную концентрацию уровней антифактора Ха, равной 1,16 МЕ / мл (n = 16), и среднюю экспозицию, соответствует 88% равновесного уровня. Равновесный уровень достигается на второй день лечения.
В рамках рекомендованных доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Интраперсональных и интерперсональный вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам по 4000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки равновесное состояние достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после однократного приема. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии хорошо предсказуемый по фармакокинетикой однократной дозы. После многократного подкожного введения по 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки равновесный уровень достигается на 3-4-й день со средней экспозицией примерно на 65% выше, чем после однократного приема, и при максимальном, и при минимальном уровне анти ха активности, равный 1,2 и 0,52 анти-ха МЕ / мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщенности предсказуема и находится в пределах терапевтического интервала. Плазменная анти-Па активность после подкожного введения примерно в 10 раз ниже анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-Па активность наблюдается примерно через 3-4 часа после введения препарата и достигает 0,13 анти-Па МЕ / мл при повторных введениях дозы в 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки.
Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитических средством при одновременном введении не наблюдалось.
Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет около 5 л и приближен к объему крови.
Метаболизм . Эноксапарин метаболизируется в печени (десульфурации, деполимеризация).
Вывод . После подкожного введения период полувыведения анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов выше, чем в нефракционированного гепарина.
Эноксапарина свойственно Монофазные вывода с периодом полувыведения около 4:00 после одной подкожной дозы и около 7:00 после повторного введения.
В низкомолекулярного гепарина снижение плазменной анти-Па активности наступает быстрее, чем анти-Ха активности.
Эноксапарин и его метаболиты выводятся почками (ненасыщаемой механизм) и с желчью.
Почечный клиренс фрагментов, имеющих анти-Ха активность, составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ - 40% дозы.
Группы высокого риска.
Больные пожилого возраста. Вывод замедленное вследствие физиологически пониженной функции почек в этой группе. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если функция почек таких больных остается в приемлемых пределах, то есть когда она только немного снижена.
Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином (НМГ) больным старше 75 лет необходимо систематически проводить исследование функции почек по формуле Кокрофта (см. Раздел «Особенности применения»).
Больные с легкой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина> 30 мл / мин) . В отдельных случаях может быть полезным вести наблюдение за активностью циркулирующего антифактора Ха для предотвращения передозировки, если эноксапарин применяется с лечебной целью (см. Раздел «Особенности применения»).
Гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предупреждения свертывания крови в системе.
Фармакокинетические показатели остаются неизменными, за исключением случаев передозировки, в которых препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Ха активность, связанную с конечной почечной недостаточностью.
Независимо от дозы (лечебной или профилактической) эноксапарин нельзя применять в следующих случаях:
Эноксапарин нельзя применять в лечебных дозах в следующих случаях:
Для расчета по формуле Кокрофта нужно знать массу тела больного с последним определением (см. Раздел «Особенности применения»).
Спинальной или эпидуральной анестезии нельзя ни в коем случае применять больным, находящимся на лечении НМГ.
Больным, получающим гепарин для лечения, а не для профилактики, местную регионарную анестезию при плановых хирургических вмешательствах не применяют.
Не рекомендуется применять этот препарат в лечебных дозах в следующих случаях:
Кроме того, лечебные дозы эноксапарина целом не рекомендуется назначать больным, независимо от их возраста, в сочетании с такими препаратами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):
Эноксапарин в профилактических дозах не рекомендуется в следующих случаях:
Кроме того, эноксапарин в профилактических дозах не рекомендуется назначать больным в возрасте от 65 лет в сочетании с такими лекарственными средствами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):
Хотя концентрации различных низкомолекулярных гепаринов определяются в международных единицах (МЕ) анти-Ха активности, их эффективность определяется не только по их анти-Ха активностью. Опасно заменять один режим дозирования НМГ на другой, поскольку каждый режим был обоснованно специфическими клиническими исследованиями. Следовательно, при применении каждого препарата следует соблюдать особую осторожность и выполнять специальные инструкции по применению.
Оговорки.
Риск возникновения кровотечения . Необходимо соблюдать рекомендованных режимов применения (дозы и продолжительность лечения). Невыполнение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, особенно у больных групп повышенного риска (больные пожилого возраста, с почечной недостаточностью и др.).
Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы у больных пожилого возраста, в том числе из-за снижения функции почек, возникает с возрастом; у больных с почечной недостаточностью, у больных с массой тела ниже 40 кг при лечении, продолжительность которого превысила рекомендуемую среднюю продолжительность - 10 дней, при невыполнении терапевтических рекомендаций (в частности, касающиеся продолжительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела при лечении); при одновременном применении с препаратами, которые повышают риск развития кровотечения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Инъекции эноксапарина, как и любого другого антикоагулянта, необходимо применять с осторожностью при состояниях, для которых свойственна повышенная вероятность возникновения кровотечений, таких как нарушения гемостаза, наличие язвенной болезни в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия , недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.
В любом случае пациенты пожилого возраста, больные с почечной недостаточностью, а также больные, лечение которых длится более 10 дней, должны находиться под специальным наблюдением.
В отдельных случаях количественное определение анти-Ха активности может быть полезным для выявления накопления препарата (см. Раздел «Особенности применения»).
Риск гепарин тромбоцитопении (ГИТ). Всегда следует предполагать возможность развития ГИТ и срочно определять уровень тромбоцитов (см. Раздел «Особенности применения»). При развитии таких тромболитических осложнений у больного, получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах):
Механические протезы клапанов сердца . Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими протезами клапанов сердца отдельно не изучали. Однако несколько частных случаев тромбоза было зарегистрировано у больных с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.
Беременность : в клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали 100 анти-Ха МЕ эноксапарина / кг 2 раза в сутки для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений, в двух из восьми женщин развился тромбоз, повлекший обструкцию клапана, которая привела к гибели матери и плода. Кроме того, отдельные случаи тромбоза у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, было зарегистрировано во время послерегистрационного надзора за препаратом.
Итак, у таких больных риск тромбоэмболических осложнений повышен.
Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (АПФ), ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарин (низкомолекулярные или нефракционированного гепарина), циклоспорин и такролимус, триметоприм.
Развитие гиперкалиемии может зависеть от связанных с ней факторов риска.
Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.
Больные в возрасте до 65 лет, получают лечебные дозы НМГ, и больные пожилого возраста (от 65 лет)
Нежелательные комбинации . С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение салицилатами функции тромбоцитов и поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта). Применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатов (например парацетамол).
С нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (системное применение) : повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение НПВП функции тромбоцитов и поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, следует проводить тщательное клиническое наблюдение.
С декстраном 40 (парентеральное применение) : повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).
Комбинации, требующие мер.
С пероральными антикоагулянтами : усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.
Комбинации, требующие осторожного применения.
С ингибиторами агрегации тромбоцитов (другие чем ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах НПВС): абциксимаба, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, Клопидрогель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан - повышенный риск возникновения кровотечения.
Больные в возрасте до 65 лет, получают профилактические дозы НМГ
Комбинированное применение лекарственных средств, влияющих на различные фазы гемостаза, повышает риск возникновения кровотечения. Следовательно, независимо от возраста больного следует проводить постоянный мониторинг клинической картины и, при необходимости, выполнять лабораторные анализы, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов ( абциксимаба, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, Клопидрогель, системные ГКС, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан ) и тромболитических средств.
Меры предосторожности.
Кровотечение . Как и в случаях со всеми антикоагулянтами, возможно возникновение кровотечения (см. Раздел «Побочные реакции»). При развитии кровотечения следует определить ее причину и назначить соответствующее лечение.
Функция почек . Прежде чем начать лечение низкомолекулярным гепарином, следует оценить функцию почек, особенно у больных в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, используя данные последнего измерения массы тела:
Применение лечебных доз НМГ для больных с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл / мин) противопоказано.
Подавление секреции альдостерона . Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, принимающих препараты калия. Риск гиперкалиемии увеличивается с продолжительностью терапии. У пациентов с повышенным риском этого осложнения уровень калия в плазме крови необходимо измерить до начала лечения гепарином и регулярно контролировать в дальнейшем, особенно если лечение продолжается более 7 дней.
Лабораторные показатели.
Контроль уровня тромбоцитов.
Гепарин тромбоцитопения (ГИТ) . Существует риск развития тяжелой, иногда тромбогенной, гепаринзалежнои тромбоцитопении (которая была зарегистрирована в связи с применением нефракционированного гепарина и реже - в связи с НМГ) иммунологического происхождения, называется ГИТ II типа (см. Также раздел «Побочные реакции») .
В связи с этим риском определение уровня тромбоцитов является обязательным независимо от терапевтических показаний и введенной дозы.
Уровень тромбоцитов необходимо определять до начала введения препарата или не позднее чем в течение 24 часов от начала лечения, а затем 2 раза в неделю в течение лечения со стандартной продолжительностью.
Если в отдельных случаях (например, хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе, II и III триместры беременности с высоким риском (см. Раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»)) требуется длительное лечение, то в течение первого месяца лечения (период наибольшего риска) уровень тромбоцитов определяется 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю до прекращения лечения.
Следует предположить наличие ГИТ, если уровень тромбоцитов ниже 100000 / мм 3 и / или если между двумя последовательными определениями наблюдается снижение уровня тромбоцитов на 30-50%. В общем ГИТ развивается через 5-21 день после начала лечения гепарином (большинство случаев возникает через 10 дней).
Однако у больных с гепарин тромбоцитопения в анамнезе это осложнение может возникнуть намного раньше, об отдельных случаях сообщалось через 21 день. Итак, следует систематически выявлять больных с таким анамнезом, проводя детальные собеседования с больными перед началом лечения. Кроме того, риск рецидива при восстановлении лечения гепарином может сохраняться в течение нескольких лет или даже в течение неограниченного времени (см. Раздел «Противопоказания»).
Во всех случаях ГИТ является критическим состоянием и требует заключения специалиста.
Любое значительное снижение количества тромбоцитов (30-50% относительно исходного уровня) является предупредительным знаком даже до того, как этот показатель достигнет критического уровня. Во всех случаях снижение тромбоцитов необходимо:
1) срочно проверить уровень тромбоцитов;
2) прекратить лечение гепарином, если полученный результат подтверждает падение уровня тромбоцитов и при этом не существует другой очевидной причины этого явления.
Образец крови забирают в пробирку с цитратом для проведения тестов на агрегацию тромбоцитов in vitro и иммунологических тестов. Однако при таких состояниях срочные меры принимают не на основании результатов тестов на агрегацию тромбоцитов in vit ro или иммунологического анализа, поскольку такие анализы выполняются в обычном порядке только в некоторых специализированных лабораториях, а результаты, в лучшем случае, готовы только через несколько часов. Все же эти анализы необходимы для диагностики осложнений, поскольку при продолжении лечения гепарином риск развития тромбоза очень высокий;
3) провести профилактику или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ.
Если существует необходимость в продолжении антикоагулянтной терапии, гепарин следует заменить антитромботическим средством другой группы, например данапароидом натрия или гирудином, которые назначаются в лечебных или профилактических дозах для каждого случая отдельно.
Замена пероральным антикоагулянтом возможна только после нормализации уровня тромбоцитов из-за риска обострения тромбоза под влиянием пероральных антикоагулянтов.
Замена гепарина пероральными антикоагулянтами. Следует усилить клиническое наблюдение и повысить частоту выполнения лабораторных анализов (протромбиновое время, выраженный как МЧС) для контроля за действием пероральных антикоагулянтов.
В связи с существованием периода, предшествующего развития максимального эффекта приема коагулянта, лечение гепарином должно проводиться постоянной дозой в течение времени, достаточного для поддержания МЧС в желаемом для этого терапевтического показания интервале между двумя последовательными анализами.
Контроль анти-Ха активности . Поскольку большинство клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной исходя из массы тела без специального лабораторного контроля, необходимость в лабораторных анализах для определения эффективности лечения НМГ не установлена. Однако при определенных клинических состояниях, часто сопровождаются риском передозировки, отслеживание анти-Ха активности может быть полезным для обеспечения контроля над риском возникновения кровотечения.
В связи с дозами, назначаемых такие случаи в основном касаются лечебных показаний к применению НМГ больным:
Наоборот, проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется в случае профилактических доз, если лечение НМГ проводится в соответствии с терапевтических рекомендаций (в частности относительно продолжительности лечения), а также во время гемодиализа.
Для выявления возможного накопления гепарина после повторного введения рекомендуется, при необходимости, брать кровь на анализ на пике активности (согласно имеющимся данным, то есть через 4:00 после третьей инъекции при подкожном введении препарата 2 раза в сутки).
Необходимость проведения повторных анализов анти-Ха активности для определения уровня гепарина в крови, например через каждые 2-3 дня, решается в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предварительного анализа. Также может быть необходимо откорректировать дозы НМГ.
Определенная анти-Ха активность изменяется в зависимости от вида НМГ и режима дозирования.
К сведению: исходя из имеющихся данных, средний показатель (± стандартное отклонение), который наблюдался через 4:00 после седьмого инъекции эноксапарина, вводимого в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг / инъекцию 2 раза в сутки, составляет 1,20 ± 0,17 анти-Ха МЕ / мл.
Этот средний показатель наблюдался в ходе клинических исследований по количественному определению анти-Ха активности хромогенным (амидолитичним) методом.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) . Некоторые НМГ умеренно повышают АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого показателя не доказано, нет необходимости использовать этот тест для мониторинга лечения.
Спинальная / эпидуральная анестезия у больных при профилактическом лечении НМГ . Как и в случае с другими антикоагулянтами, при применении НМГ было зарегистрировано редкие случаи спинальных гематом во время спинальной / эпидуральной анестезии, вызвавшие длительное или постоянное паралич.
Риск развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с катетером, чем в случае спинальной анестезии.
Риск таких нечастых изменений возрастает при длительном использовании эпидуральных катетеров в послеоперационный период.
В случае, когда врач принимает решение о назначении антикоагулянтов на фоне проведения эпидуральной / спинальной анестезии, необходимо бдительность и частый контроль для выявления каких-либо признаков неврологических нарушений, таких как боль по срединной линии спины, нарушение чувствительных и двигательных функций (онемение или слабость нижних конечностей), дисфункция кишечника и / или мочевого пузыря. Пациентов следует проинструктировать о необходимости немедленно сообщать своему врачу о возникновении у них каких-либо из перечисленных выше симптомов. Если подозревается спинальная гематома, необходимо начать неотложные диагностические и лечебные мероприятия, в том числе вмешательства по декомпрессии спинного мозга.
Если требуется послеоперационное лечение НМГ (длительное пребывание на постельном режиме, травмы) и если польза от местной / региональной спинальной анестезии тщательно взвешенная, больным, получивших инъекцию НМГ в послеоперационном периоде, можно проводить анестезию при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12:00.
Рекомендуется проводить строгий неврологический контроль из-за риска возникновения спинальной гематомы.
Почти у всех больных можно начинать профилактическое лечение НМГ через 6-8 часов после анестезии или после удаления катетера, обеспечив неврологический контроль.
Следует соблюдать особую осторожность при введении препарата одновременно с другими лекарственными средствами, которые влияют на гемостаз (особенно НПВП, аспирин).
Состояния, связанные с особым риском (следует усилить наблюдение за ходом лечения):
Процедура реваскуляризации при коронарной ангиопластике . Для минимизации риска возникновения кровотечения во время коронарной ангиопластики по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется строго соблюдать рекомендованных промежутков между инъекциями эноксапарина. После коронарной ангиопластики необходимо провести гемостаз на месте сосудистой пункции. Если используется окклюзионный устройство, интродюсер можно удалять сразу. Если применяется мануальная компрессия, интродюсер удаляется через 6:00 после последней подкожной / инъекции эноксапарина. При продолжении лечения эноксапарином следующую инъекцию следует вводить не ранее чем через 6-8 часов после удаления интродюсера. Следует вести наблюдение по месту пункции для выявления признаков кровотечения или гематомы.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность.
Профилактическое лечение в I триместре.
В настоящее время существует недостаточно клинических данных, на основании которых можно было бы оценить возможные тератогенные или фетотоксические эффекты эноксапарина при его профилактическом применении во время первого триместра беременности.
Поэтому в качестве меры предосторожности эноксапарин желательно не назначать с профилактической целью беременным во время первого триместра.
Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение эноксапарином, по возможности, следует прекратить позднее по 12:00 перед анестезией.
Профилактическое лечение во II и III триместрах.
С тех ограниченных данных, которые существуют в настоящее время клинического применения эноксапарина во II и III триместрах беременности, неизвестно о каких-либо тератогенные или фетотоксические эффекты эноксапарина в профилактических дозах. Однако чтобы оценить его влияние в этих условиях, необходимо провести дополнительные исследования.
Поэтому возможность профилактического лечения эноксапарином во II и III триместрах беременности следует рассматривать только в случае необходимости.
Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином по возможности следует прекратить позднее по 12:00 перед анестезией.
Кормление грудью . Поскольку гастроинтестинальная абсорбция у новорожденных маловероятна, женщинам в период кормления грудью лечение гепарином не противопоказано.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Прием препарата не влияет на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. Однако следует быть осторожными, учитывая возможные побочные реакции (см. Раздел «Побочные реакции»).
Для подкожного введения (за исключением больных, находящихся на гемодиализе, а также больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, требующих болюсного введения).
Эта форма выпуска предназначена для взрослых.
Средство не предназначено для внутримышечного введения.
1 мл раствора эквивалентен примерно 10 000 анти-Ха МЕ эноксапарина.
Техника подкожного введения . С помощью градуированного шприца и иглы, предназначенной для подкожных инъекций, отобрать из флакона точное количество, которое необходимо для инъекции. При использовании многодозовых флаконов рекомендуется использовать очень тонкие иглы (с максимальным диаметром 0,5 мм).
Эноксапарин следует вводить в виде инъекции в подкожную ткань, желательно в положении больного лежа на спине. Инъекции вводятся в переднелатеральную и задньолатеральну стенку живота, попеременно в правую и левую.
Иглу необходимо вводить перпендикулярно, а не под углом, на всю ее длину в зажатую складку кожи, которую держат между большим и указательным пальцем до конца введения раствора.
Техника внутривенного (болюсного) введения с применением многодозового флакона эноксапарина 30000 анти-Ха МЕ / 3 мл для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Лечение начинают с болюсной инъекции, после которой сразу делают подкожную инъекцию. Многодозовых флакон следует использовать, когда необходимо взять начальную дозу, равную 3000 МЕ, то есть 0,3 мл, с помощью градуированного инсулинового шприца объемом 1 мл.
Эта доза вводится в трубку внутривенной капельницы, не допускается смешивание эноксапарина или одновременное введение с другими лекарственными средствами. Для удаления остатков других лекарственных средств и, следовательно, предупреждения их смешивания с эноксапарином до и после болюсного введения эноксапарина капельницу необходимо промыть достаточным количеством стандартного физиологического раствора или раствора глюкозы. Эноксапарин безопасно вводить с 0,9% стандартным физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы.
В условиях стационара многодозовых флакон можно использовать при:
Общие рекомендации. Во время всего периода лечения необходимо регулярно контролировать уровень тромбоцитов в связи с риском гепарин тромбоцитопении (ГИТ) (см. Раздел «Особенности применения»).
Профилактика венозной тромбоэмболии в хирургии . Данные рекомендации обычно касаются хирургических процедур, проводимых под общей анестезией. В случае спинальной и эпидуральной анестезии необходимо взвесить пользу предоперационной инъекции эноксапарина относительно теоретически высокого риска спинальной гематомы (см. Раздел «Особенности применения»).
Схема введения: 1 раз в сутки.
Дозировка . Дозу следует определять с учетом индивидуального риска для больного и типа хирургического вмешательства.
Операции, связанные с умеренным риском образования тромбов. В случае операций, связанных с умеренным риском образования тромбов, а также больным, которые не относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболии, для эффективной профилактики достаточно введения 2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл) один раз в сутки. По этой схеме первая доза вводится за 2:00 до начала операции.
Операции, связанные с высоким риском образования тромбов.
Операции на тазобедренном и коленном суставе . Доза составляет 4000 анти-Ха (0,4 мл) и вводится один раз в сутки. По этой схеме первая доза составляет 4000 анти-Ха (полная доза) и вводится за 12:00 до начала операции или первая доза составляет 2000 анти-Ха (половина дозы) и вводится за 2:00 до начала операции.
Другие случаи . При наличии повышенного риска развития венозной тромбоэмболии, обусловленного типом хирургического вмешательства (в частности онкологическая хирургия) и / или состоянием больного (в частности венозная тромбоэмболия в анамнезе), возможно введение профилактической дозы идентична той, которая применяется в ортопедической хирургии в случае операций, повязкам связанных с высоким риском, таких как операции на тазобедренном и коленном суставе.
Продолжительность лечения . Лечение НМГ следует проводить вместе с применением эластичного бандажа для ног до полного перевода больного на амбулаторное лечение:
Предупреждение свертывания крови в экстракорпоральной системе кровообращения при гемодиализе.
Внутрисосудистое введение (в артериальной ветви диализной системы). У больных, которым применяют повторные сеансы гемодиализа, профилактика свертывания крови в экстраренальных очистной системе достигается путем введения начальной дозы, равной 100 анти-Ха МЕ / кг, в артериальную ветвь диализной системы в начале сеанса.
Эта доза вводится в виде одноразовой внутрисосудистой болюсной инъекции, может применяться только для сеансов гемодиализа продолжительностью 4:00 или меньше. Впоследствии ее можно корректировать с учетом потребностей больных.
Максимальная рекомендованная доза - 100 анти-Ха МЕ / кг.
Для больных, находящихся на гемодиализе и имеют высокий риск кровотечения (в том числе при предоперационном и послеоперационном диализе) или с активной кровотечением, сеансы диализа можно проводить, применяя дозу 50 анти-Ха МЕ / кг (два введения в сосуд) или 75 анти-Ха МЕ / кг (одно введение в сосуд).
Лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, сопровождающееся или не сопровождается легочной тромбоэмболией и не имеет тяжелых клинических симптомов. При любом подозрении на тромбоз глубоких вен следует быстро подтвердить диагноз, проведя соответствующее обследование.
Схема введения: две инъекции в сутки с интервалом в 12:00.
Дозировки. Доза для одной инъекции составляет 100 анти-Ха МЕ / кг. Дозировка НМГ для больных с массой тела более 100 кг или менее 40 кг не изучалось. У больных с массой тела более 100 кг эффективность терапии НМГ может быть несколько ниже, а у больных с массой тела менее 40 кг может быть повышенным риск кровотечения. Такие больные должны находиться под отдельным клиническим наблюдением.
Продолжительность лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ). Лечение низкомолекулярным гепарином следует как можно скорее заменить терапией пероральными антикоагулянтными средствами, если она не противопоказана. Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, учитывая время, необходимое для получения соответствующего эффекта пероральных антикоагулянтов, исключая те случаи, когда этого эффекта трудно достичь (см. Раздел «Особенности применения»). Итак, лечение пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.
Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q . Эноксапарин назначается в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг подкожно 2 раза в сутки через каждые 12:00 в сочетании с аспирином (рекомендуемая доза 75-325 мг внутрь после минимальной нагрузочной дозы 160 мг). Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 2-8 дней до достижения больным стабильного клинического состояния.
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тромболитических средством у больных, у которых в дальнейшем возможно применение коронарной ангиопластики, а также у больных, которым эта процедура противопоказана. После начальной болюсной инъекции 3000 анти-Ха МЕ вводят подкожно 100 анти-Ха МЕ / кг не позднее чем через 15 мин, затем - каждые 12:00 (для первых двух п введений максимум 10000 анти-Ха МЕ). Первую дозу эноксапарина следует вводить за 15 мин до или через 30 мин после начала тромболитической терапии (фибринспецифических или нет).
Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 8 дней или до выписки больного из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней.
Сопутствующая терапия: прием аспирина следует начинать как можно быстрее после появления симптомов и продолжать с дозировкой 75-325 мг в сутки в течение не менее 30 дней, если не показано другое.
Больные, которым применено коронарную ангиопластику:
Объемы для введения, когда разведение осуществляется для больных с коронарной ангиопластики:
Начальная внутривенная болюсная инъекция не вводится больным в возрасте от 75 лет, которые находятся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Им следует вводить подкожно 75 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00 (максимум 7500 анти-Ха МЕ только для первых двух инъекций).
Дети.
Из-за отсутствия соответствующих данных не рекомендуется применять НМГ в педиатрической практике.
Случайная передозировка при подкожном введении больших доз низкомолекулярного гепарина может привести к геморрагических осложнений.
В случае кровотечения для лечения некоторых больных можно применять протамина сульфат, учитывая следующие факторы:
Нейтрализацию гепарина осуществляют с помощью медленного введения протамина (сульфат или гидрохлорид).
Необходимая доза протамина зависит:
Эти рекомендации касаются больных с нормальной функцией почек, получающих повторные дозы.
Однако невозможно полностью нейтрализовать анти-Ха активность. К тому же, нейтрализация может носить временный характер из-за особенности абсорбции низкомолекулярного гепарина, и в результате может возникнуть необходимость распределить общую рассчитанную дозу протамина на несколько инъекций (2-4) для введения в течение 24 часов.
После попадания низкомолекулярного гепарина в желудок тяжелые осложнения маловероятны даже при больших количествах (таких случаев зарегистрировано не было) через незначительное желудочное и кишечное всасывание препарата.
Были зарегистрированы случаи значительных геморрагических осложнений, некоторые из них были летальными. Нечастыми побочными реакциями были внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Также регистрировались случаи геморрагических осложнений (кровотечения), таких как гематома, экхимозы в местах, отличных от места инъекции, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.
Геморрагические проявления главным образом связаны:
Зарегистрировано редкие случаи спинальной гематомы после введения низкомолекулярного гепарина во время спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии.
Эти побочные реакции вызывали неврологические изменения различной степени тяжести, в том числе длительное и постоянное паралич (см. Раздел «Особенности применения»).
После подкожного введения возможно образование гематомы в месте введения инъекции. Были зарегистрированы случаи боли в месте инъекции, других реакций, включая раздражение, отек в месте инъекции, повышенная чувствительность, воспаления и образования узелков. Этот риск повышается при несоблюдении рекомендуемой техники введения инъекций и при использовании неподходящего инъекционного материала. В результате воспалительной реакции могут возникнуть твердые узловые образования, исчезают в течение нескольких дней, их появление не требует прекращения лечения.
Зарегистрировано тромбоцитопения. Существует два ее типа:
Возможно бессимптомное и обротных повышение уровня тромбоцитов.
Зарегистрировано редкие случаи некроза кожи при применении гепарина. Им может предшествовать появление пурпуры или инфильтрированных и мучительных эритематозных пятен. В таких случаях следует немедленно прекратить терапию.
Возникали редкие проявления системных аллергических реакций (анафилактические / анафилактоидные реакции) или реакций со стороны кожи (крапивница, зуд, эритема, буллезные высыпания), которые в определенных случаях могли приводить к прекращению лечения.
Как и при применении нефракционированного гепарина, не исключена возможность развития остеопороза при продлении срока лечения.
Нефракционированного гепарина могут вызвать гипоальдостеронизм, который приводит к увеличению плазменного уровня калия. Редко может возникнуть клинически значимая гиперкалиемия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.
Временное повышение уровня трансаминаз.
Зарегистрировано несколько случаев гиперкалиемии.
Зарегистрированы единичные случаи васкулита через повышение чувствительности кожи.
Очень редко, отдельно или вместе с кожными реакциями, возникала гиперэозинофилия, которая проходила после прекращения лечения.
2 года.
Срок годности после вскрытия флакона - не более 28 дней.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ° C.
Не замораживать.
Хранить в недоступном для детей месте.
Не допускается смешивание эноксапарина или одновременное введение с другими лекарственными средствами.
По 3 мл в многодозовых флаконе, по 1 многодозовых флакона в контурной ячейковой упаковке, по 1 контурной ячейковой упаковке в картонной коробке.
По рецепту.
ООО «ФАРМЭКС ГРУПП».
Украина, 08300, Киевская обл., Г.. Борисполь, ул. Шевченко, 100.
Обо всех случаях побочных реакций необходимо информировать производителя:
ООО «Фармекс Групп», Украина, 08300, Киевская обл., Г.. Борисполь, ул. Шевченко, 100, тел .: +38 (044) 391-19-19, факс: +38 (044) 391-19-18, или через форму на сайте: http://www.pharmex.com.ua/kontakty / forma-137-o /
Людям с нарушением зрения 