действующее вещество: флуконазол;
1 капсула содержит флуконазол 150 мг;
другие составляющие: лактоза, моногидрат; крахмал кукурузный; крахмал кукурузный, прежелатинизированный; кремния диоксид коллоидный безводный; натрия лаурилсульфат; магния стеарат;
состав твердой капсулы: азорубин (Е 122), хинолиновый желтый (Е 104), титана диоксид (Е 171), патентованный синий V (Е 131), бриллиантовый черный BN (Е 151), желатин.
Капсулы твердые.
Основные физико-химические свойства: твердые желатиновые капсулы №1, колпачок зеленого цвета, корпус белого с желтым цветом, содержащие белый или почти белый порошок.
Противогрибковые средства для системного применения. Производные триазола. Код ATX J02A C01.
Фармакодинамика.
Механизм деяния.
Флуконазол является противогрибковым средством триазолового класса. Первичным механизмом его действия является угнетение грибкового 14-альфа-ланостерол-деметилирования, опосредованного цитохромом Р450, что является неотъемлемым этапом биосинтеза грибкового эргостерола. Аккумуляция 14-альфа-метил-стеролов коррелирует с последующей потерей эргостерола мембраной грибковой клетки и может отвечать за противогрибковую активность флуконазола. Флуконазол более селективен к грибковым ферментам цитохрома Р450, чем к различным системам ферментов цитохрома Р450 млекопитающих.
Применение флуконазола в дозе 50 мг/сут в течение 28 дней не влияет на уровень тестостерона в плазме крови у мужчин или на уровень эндогенных стероидов у женщин репродуктивного возраста. Флуконазол в дозе 200–400 мг/сут не оказывает клинически значимого влияния на уровень эндогенных стероидов или на ответ на стимуляцию адренокортикотропного гормона (АКТГ) у здоровых добровольцев мужского пола.
Исследования взаимодействия с антипирином показали, что применение 50 мг флуконазола разово или многократно не влияет на метаболизм антипирина.
Чувствительность in vitro .
Флуконазол in vitro демонстрирует противогрибковую активность в отношении наиболее часто встречающихся видов Candida (включая C. albicans , C. parapsilosis , C. tropicalis ). C. glabrata демонстрирует пониженную чувствительность к флуконазолу, тогда как C. krusei и C. auris к нему резистентны.
Также флуконазол in vitro демонстрирует активность как против Cryptococcus neoformans и Cryptococcus gattii , так и против эндемичных плесневых грибов Blastomices dermatitidis , Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum и Paracoccidioides brasiliensis.
Взаимосвязь фармакокинетических и фармакодинамических свойств.
Согласно результатам исследований на животных, существует корреляция между минимальной ингибирующей концентрацией и эффективностью против экспериментальных моделей микозов, вызванных видами Candida . Согласно результатам клинических исследований существует линейная зависимость между площадью под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC) и дозой флуконазола (приблизительно 1:1). Также существует прямая, но недостаточная связь между AUC или дозой и положительным клиническим ответом на лечение орального кандидоза и в меньшей степени – кандидемии. Аналогично лечение инфекций, вызванных штаммами, к которым флуконазол демонстрирует высокую минимальную ингибирующую концентрацию, менее удовлетворительным.
Механизм резистентности.
Микроорганизмы рода Candida демонстрируют многочисленные механизмы резистентности к азольным противогрибковым средствам. Флуконазол демонстрирует высокую минимальную ингибирующую концентрацию против штаммов грибов, обладающих одним или более механизмами резистентности, что негативно влияет на эффективность in vivo и в клинической практике. Сообщалось о случаях развития суперинфекции Candida spp. , другими, чем C. albicans , видами, которые часто имели пониженную чувствительность ( C. glabrata) или были нечувствительными (например, C. krusei, C. auris ) к флуконазолу. Для лечения таких случаев следует использовать альтернативные противогрибковые средства.
Контрольные точки (в соответствии с рекомендациями Европейского комитета по исследованиям чувствительности к антимикробным средствам).
Основываясь на исследовании фармакокинетической/фармакодинамической информации, чувствительности in vitro и клиническом ответе, были определены контрольные точки для флуконазола для микроорганизмов рода Candida . Они были распределены на контрольные точки, не связанные с определенным видом, которые в большей степени определялись на основе фармакокинетической/фармакодинамической информации и не зависят от распределения на определенные виды по минимальной ингибирующей концентрации и на контрольные точки, связанные с определенным видом. , которые чаще всего ассоциируются с инфекциями у человека. Эти контрольные точки приведены ниже.
Противогрибковое средство
Контрольные точки, связанные с определенным видом
S ≤ / R >
Контрольные точки, не связанные с определенным видом a
Candida albicans
Candida glabrata
Candida krusei
Candida parapsilosis
Candida tropicals
Флуконазол
2/4
IE
S = чувствительный;
R = резистентный;
а – контрольные точки, не связанные с определенным видом, которые в большей степени определялись на основе фармакокинетической/фармакодинамической информации и не зависят от распределения на определенные виды по минимальной ингибирующей концентрации. Они исследовались только у микроорганизмов, у которых нет специфической контрольной точки;
IE – доказательств того, является ли данный вид целью лекарственной терапии, недостаточно.
Фармакокинетика.
Фармакокинетические свойства флуконазола сходны при внутривенном и пероральном применении.
Абсорбция.
Флуконазол хорошо всасывается при пероральном применении, а уровень флуконазола в плазме крови и системная биодоступность превышают 90% уровня флуконазола в плазме крови, что достигается при его введении. Одновременное употребление пищи не влияет на всасывание флуконазола при его пероральном применении. Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax ) достигается через 0,5–1,5 ч после приема флуконазола натощак. Концентрация флуконазола в плазме крови пропорциональна дозе. Равновесная 90% концентрация достигается на 4–5 сут лечения флуконазолом при многократном применении 1 раз в сутки. Равновесная концентрация на уровне 90% достигается на 2-й день лечения при применении в 1-й день погрузочной дозы, что вдвое превышает обычную суточную дозу.
Деление.
Объем распределения примерно равен общему содержанию жидкости в организме. Связывание с белками плазмы крови низкое (11–12%).
Флуконазол хорошо проникает во все изучаемые жидкости организма. Уровень флуконазола в слюне и мокроте подобен концентрации флуконазола в плазме крови. У пациентов с грибковым менингитом уровень флуконазола в спинномозговой жидкости достигает 80% концентрации в плазме крови.
Высокие концентрации флуконазола в коже, превышающие плазменные, достигаются в роговом слое, эпидермисе, дерме и поте. Флуконазол скапливается в роговом слое. При применении дозы 50 мг 1 раз в сутки концентрация флуконазола после 12 дней лечения составляла 73 мкг/г, а через 7 дней после завершения лечения концентрация все еще составляла 5,8 мкг/г. При применении дозы 150 мг 1 раз в неделю концентрация флуконазола в 7-й день лечения составляла 23,4 мкг/г; через 7 дней после применения следующей дозы концентрация все еще составляла 7,1 мкг/г.
Концентрация флуконазола в ногтях после 4 мес применения 150 мг 1 раз в неделю составляла 4,05 мкг/г у здоровых добровольцев и 1,8 мкг/г при заболеваниях ногтей; флуконазол определялся в образцах ногтей спустя 6 месяцев после завершения терапии.
Метаболизм.
Флуконазол метаболизируется в незначительной степени. При введении дозы, меченной радиоактивными изотопами, только 11% флуконазола экскретируется с мочой в измененном виде. Флуконазол представляет собой умеренный ингибитор изоферментов CYP2С9 и CYРЗА4, а также мощный ингибитор изофермента CYP2С19.
Вывод.
Период полувыведения из плазмы крови (t 1/2 ) составляет около 30 часов. Большая часть флуконазола выводится почками, причем 80% введенной дозы находится в моче в неизмененном состоянии. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Циркулирующих метаболитов не обнаружено.
Длительный t 1/2 дает возможность разового применения флуконазола при влагалищном кандидозе, а также применение флуконазола 1 раз в неделю при других показаниях.
Применение пациентам с почечной недостаточностью.
У пациентов с почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 20 мл/мин) t 1/2 увеличивается с 30 до 98 часов. Поэтому этой категории пациентов необходимо снизить дозу флуконазола. Флуконазол удаляется путем гемодиализа и в меньшей степени путем интраперитонеального диализа. Сеанс гемодиализа продолжительностью 3 ч снижает уровень флуконазола в плазме крови примерно на 50%.
Применение в период кормления грудью.
Концентрации флуконазола в плазме крови и материнском молоке в течение 48 часов после приема однократной дозы 150 мг оценивали в процессе фармакокинетического исследования с участием 10 женщин в период лактации, которые временно или постоянно прекратили кормить грудных детей. В материнском молоке флуконазол обнаружили в средней концентрации примерно 98% той, что отмечали в плазме крови матери. Через 5,2 ч после приема дозы средняя С max в материнском молоке составляла 2,61 мг/л. Суточная доза флуконазола, полученная младенцем из материнского молока (если принять среднее потребление молока за 150 мл/кг/сутки), рассчитанная на основе средней Сmax в молоке, равная 0,39 мг/кг/сутки, составляет примерно 40% от дозы , рекомендованной новорожденным (возрастом < 2 недели), или 13% от дозы, рекомендованной младенцам для лечения кандидоза слизистых.
Применение детей.
Данные по фармакокинетике были оценены у 113 детей во время 5 исследований: 2 исследования одноразового применения, 2 исследования многократного применения и 1 исследование недоношенных новорожденных.
После введения 2–8 мг/кг флуконазола детям от 9 месяцев до 15 лет AUC составляла около 38 мкг*ч/мл на 1 мг/кг дозы. После многократного применения средний t 1/2 флуконазола из плазмы крови варьировался между 15 и 18 часами; объем распределения составлял 880 мл/кг. Более длительный t 1/2 , составлявший примерно 24 ч, наблюдался после однократного применения флуконазола. Этот показатель сопоставим с t 1/2 флуконазола после однократного применения дозы 3 мг/кг внутривенно детям в возрасте от 11 дней до 11 месяцев. Объем распределения у пациентов этой возрастной группы составил около 950 мл/кг.
Опыт применения флуконазола новорожденным ограничивается фармакокинетическими исследованиями 12 недоношенных детей со сроком гестации примерно 28 недель. Средний возраст при применении первой дозы составлял 24 часа (от 9 до 36 часов); средняя масса тела при рождении составляла 900 г (от 750 до 1100 г). Для 7 пациентов протокол исследования был выполнен. Максимум 5 инъекций флуконазола в дозе 6 мг/кг вводили каждые 72 часа. Средний t 1/2 составлял 74 часа (44–185) в 1-й день, затем снизился до 53 часов (30–131) в 7-й день и до 47 (27–68) в 13-й день. Площадь под кривой (мкг*ч/мл) составляла 271 (173–385) в 1-й день, увеличилась до 490 (292–734) на 7-й день, затем снизилась до 360 (167–566) на 13-й день. Объем распределения (мл/кг) составлял 1183 (1070–1470) в 1-й день, увеличивался до 1184 (510–2130) в 7-й день и до 1328 (1040–1680) в 13-й день.
Применение пациентам пожилого возраста .
Фармакокинетическое исследование проводили с участием 22 пациентов (возраст от 65 лет), применявших 50 мг флуконазола перорально. 10 пациентов одновременно применяли диуретики. Cmax составляла 1,54 мкг/мл и достигалась в течение 1,3 ч после применения флуконазола. Средняя AUC составляла 76,4±20,3 мкг*ч/мл. Средний t 1/2 – 46,2 часа. Эти фармакокинетические показатели выше по сравнению с аналогичными у здоровых добровольцев младшего возраста. Одновременное применение диуретиков не оказывало значительного влияния на Cmax и AUC. Также клиренс креатинина (74 мл/мин), процент флуконазола, который экскретировался с мочой в неизмененном виде (0-24 часа, 22%), и почечный клиренс флуконазола (0,124 мл/мин/кг) у пациентов данной возрастной группы были ниже чем аналогичные показатели у младших добровольцев. Поэтому изменения фармакокинетики у пациентов пожилого возраста зависят от параметров функции почек.
Терапию лекарственным средством можно приступать к получению результатов культуральных и других лабораторных исследований, однако после получения результатов исследований противоинфекционную терапию следует скорректировать соответствующим образом.
Необходимо принимать во внимание официальные рекомендации по применению противогрибковых средств.
Одновременное применение флуконазола и нижеупомянутых лекарственных средств противопоказано.
Цизаприд.
Сообщалось о развитии побочных реакций со стороны сердца, в том числе о пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт у пациентов, одновременно применявших флуконазол и цизаприд. Контролируемое исследование показало, что одновременное применение 200 мг флуконазола 1 раз в сутки и 20 мг цизаприда 4 раза в сутки приводило к значительному повышению уровня цизаприда в плазме крови и к продлению интервала QT. Одновременное применение этих средств противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Терфенадин.
Из-за случаев развития тяжелых сердечных аритмий, вызванных удлинением интервала QTc, у пациентов, применявших азольные противогрибковые лекарственные средства одновременно с терфенадином, были проведены исследования взаимодействия этих средств. В процессе одного исследования при применении флуконазола в дозе 200 мг/сут не было выявлено удлинение интервала QTc. Другое исследование при применении флуконазола в дозах 400 мг и 800 мг/сут продемонстрировало, что прием флуконазола в дозах 400 мг/сут значительно повышает уровень терфенадина в плазме крови при их одновременном применении. Одновременное применение флуконазола в дозах 400 мг или выше с терфенадином противопоказано (см. "Противопоказания"). При применении флуконазола в дозах ниже 400 мг/сут одновременно с терфенадином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента.
Астемизол.
Одновременное применение с флуконазолом может снизить клиренс астемизола. Вызванное этим повышение концентрации астемизола в плазме крови может привести к удлинению интервала QT, в редких случаях – пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт. Одновременное применение этих средств противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Пимозид и хинидин.
Одновременное применение с флуконазолом может приводить к угнетению метаболизма пимозида или хинидина, хотя соответствующие исследования in vitro и in vivo не проводились. Повышение концентрации пимозида или хинидина в плазме крови может вызвать удлинение интервала QT и в редких случаях приводить к развитию пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт. Одновременное применение этих средств противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Эритромицина.
Одновременное применение эритромицина и флуконазола может приводить к увеличению риска развития кардиотоксичности (удлинение интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт) и, как следствие, к внезапной сердечной смерти. Одновременное применение этих средств противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Одновременное применение флуконазола и нижеперечисленных лекарственных средств не рекомендуется.
Галофантрин.
Одновременное применение флуконазола и галофантрина может приводить к повышению концентрации галофантрина в плазме крови за счет угнетения CYP3A4. Вызванное повышение концентрации галофантрина в плазме крови может приводить к повышению риска развития кардиотоксичности (удлинение интервала QT, пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт) и, как следствие, к внезапной сердечной смерти. Следует избегать одновременного применения этих средств (см. раздел «Особенности применения»).
Одновременное применение флуконазола и лекарственных средств требует осторожности.
Амиодарон.
Одновременное применение флуконазола и амиодарона может привести к удлинению QT-интервала. Одновременное применение этих средств требует осторожности, особенно при приеме высокой дозы флуконазола (800 мг).
Одновременное применение флуконазола и нижеперечисленных лекарственных средств требует осторожности и корректировки дозы.
Воздействие других лекарственных средств на флуконазол.
Исследования взаимодействия продемонстрировали, что пероральное применение флуконазола одновременно с употреблением пищи, приемом циметидина, антацидов или последующим облучением всего тела для пересадки костного мозга не оказывает клинически значимого влияния на абсорбцию флуконазола.
Рифампицин.
Одновременное применение с рифампицином приводило к снижению AUC на 25% и сокращало t 1/2 флуконазола на 20%. При одновременном применении этих средств следует рассмотреть целесообразность повышения дозы флуконазола.
Гидрохлоротиазид.
В исследовании фармакокинетического взаимодействия одновременное многократное применение гидрохлоротиазида здоровым добровольцам повышало концентрацию флуконазола в плазме крови на 40%. Такие параметры взаимодействия не требуют изменений в режиме дозировки флуконазола для пациентов, одновременно принимающих мочегонные средства.
Воздействие флуконазола на другие лекарственные средства.
Флуконазол является умеренным ингибитором цитохрома P450 (CYP) изофермента 2C9 и 3A4. Флуконазол является мощным ингибитором изофермента CYP2C19. В дополнение к наблюдаемым/документально подтвержденным описанным ниже взаимодействиям при одновременном применении с флуконазолом существует риск повышения в плазме крови концентраций других соединений, метаболизирующихся CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4. Поэтому применять такие средства одновременно с флуконазолом следует с осторожностью, при этом следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов. Угнетающее действие флуконазола на ферменты сохраняется в течение 4–5 суток после его применения в связи с его длительным t 1/2 (см. «Противопоказания»).
Альфентанил.
Одновременное применение альфентанила (в дозе 20 мкг/кг) здоровым добровольцам приводило к двукратному увеличению AUC 10 флуконазола (в дозе 400 мг) возможно из-за ингибирования CYP3A4. При одновременном применении этих средств может потребоваться корректировка дозы альфентанила.
Аброцитиниб.
Одновременное применение с флуконазолом (ингибитором CYP2C19, 2C9, 3A4) повышает экспозицию активной части аброцитиниба на 155%. При одновременном применении этих средств следует уменьшить дозу аброцитиниба в соответствии с инструкцией по медицинскому применению.
Амитриптилин, нортриптилин.
Одновременное применение с флуконазолом приводило к усилению действия амитриптилина или нортриптилина. При одновременном применении этих средств рекомендуется измерять концентрации 5-нортриптилина и/или S-амитриптилина в начале комбинированной терапии и через 1 неделю. При необходимости следует откорректировать дозу амитриптилина/нортриптилина.
Амфотерицин В.
Одновременное применение флуконазола и амфотерицина В инфицированных мышах с нормальным иммунитетом и инфицированных мышей с пониженным иммунитетом дало следующие результаты: небольшой аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции C. albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции Cryptococcus neo . Клиническое значение результатов, полученных в ходе этих исследований, неизвестно.
Антикоагулянты.
Как и при применении других азольных противогрибковых средств, при одновременном применении флуконазола и варфарина сообщалось о случаях развития кровотечений (гематом, носового кровотечения, желудочно-кишечных кровотечений, гематурии и мелены) в сочетании с удлинением протромбинового времени. При одновременном применении флуконазола и варфарина наблюдалось двукратное повышение протромбинового времени, вероятно вследствие угнетения метаболизма варфарина через CYP2С9. При одновременном применении флуконазола с кумариновыми антикоагулянтами или инданедионом следует тщательно контролировать протромбиновое время. Может потребоваться коррекция дозы антикоагулянтов.
Бензодиазепины короткого действия, например мидазолам, триазолам.
Одновременное применение с флуконазолом приводило к значительному повышению концентрации перорального мидазолама и усилению психомоторных эффектов. Одновременный прием флуконазола в дозе 200 мг и мидазолама в дозе 7,5 мг перорально приводил к повышению AUC и t 1/2 мидазолама в 3,7 и 2,2 раза соответственно. Одновременный прием флуконазола в дозе 200 мг/сут и 0,25 мг триазолама перорально приводил к повышению AUC и t 1/2 триазолама в 4,4 и 2,3 раза соответственно. При одновременном применении флуконазола и триазолама наблюдалось потенцирование и пролонгация эффектов триазолама. При одновременном применении флуконазола с бензодиазепинами следует уменьшить дозу бензодиазепинов и установить надлежащий мониторинг по состоянию пациента.
Карбамазепин.
Одновременное применение с флуконазолом подавляет метаболизм карбамазепина и приводит к повышению уровня карбамазепина в плазме крови на 30%. Есть риск развития проявлений токсичности со стороны карбамазепина. При одновременном применении этих средств может потребоваться корректировка дозы карбамазепина в зависимости от уровня его концентрации и эффектов.
Блокираторы кальциевых каналов.
Некоторые антагонисты кальция (нифедипин, исрадипин, амлодипин и фелодипин) метаболизируются ферментом CYP3A4. Флуконазол может повышать системную экспозицию блокаторов кальциевых каналов. При одновременном применении этих средств рекомендуется тщательное наблюдение развития побочных реакций.
Целекоксиб.
Одновременное применение с флуконазолом (в дозе 200 мг/сут) повышало Cmax и AUC целекоксиба (в дозе 200 мг) на 68% и 134% соответственно. При одновременном применении этих средств может потребоваться уменьшение дозы целекоксиба в 2 раза.
Циклофосфамид.
Одновременное применение циклофосфамида и флуконазола приводит к повышению уровня билирубина и креатинина в плазме крови. Эти средства можно применять одновременно, ввиду риска повышения плазменной концентрации билирубина и креатинина.
Фентанил.
Сообщалось о 1 летальном случае интоксикации фентанилом вследствие возможного взаимодействия фентанила и флуконазола. К тому же, в исследовании с участием здоровых добровольцев было продемонстрировано, что одновременное применение с флуконазолом значительно замедляло элиминацию фентанила. Повышение концентрации фентанила может привести к угнетению дыхания. При одновременном применении этих средств следует тщательно контролировать состояние пациента. Может потребоваться коррекция дозы фентанила.
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.
Одновременное применение флуконазола и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, метаболизирующихся CYP3A4 (аторвастатин и симвастатин), или ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, метаболизирующихся CYP2C9 (флувастатин), повышает риск развития миопатии и миопатии. В случае необходимости одновременного применения этих средств следует тщательно наблюдать за пациентом по поводу возникновения симптомов миопатии и рабдомиолиза и проводить мониторинг уровня креатинкиназы в плазме крови. При значительном повышении уровня креатинкиназы, а также при диагностировании или подозрении на миопатию/рабдомиолиз применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы следует прекратить.
Ивакафтор .
Одновременное применение с флуконазолом повышает экспозицию ивакафтора (усилителя муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости) в 3 раза, а гидроксиметиливакафтора (M1) – в 1,9 раза. При одновременном применении умеренных ингибиторов CYP3A, таких как флуконазол и эритромицин, с ивакафтором рекомендуется снижение его дозы до 150 мг 1 раз в сутки.
Ибритиниб.
Одновременное применение с умеренными ингибиторами CYP3A4, такими как флуконазол, повышает концентрацию бритиниба в плазме крови и может повышать риск токсичности. В случае невозможности избежать такой комбинации, следует снизить дозу ибритиниба до 280 мг 1 раз в сутки с целью продолжения применения ингибитора и обеспечить постоянный клинический мониторинг.
Олапариб.
Одновременное применение с умеренными ингибиторами CYP3A4, такими как флуконазол, повышает плазменные концентрации олапариба. Одновременное применение этих средств не рекомендуется. Если такой комбинации нельзя избежать, прием олапариба ограничивают дозой 200 мг 2 раза в день.
Иммуносупрессоры (например, циклоспорин, эверолимус, сиролимус и такролимус).
Циклоспорин.
Одновременное применение с флуконазолом значительно повышает концентрацию и циклоспорин AUC. При одновременном приеме флуконазола в дозе 200 мг/сут и циклоспорина в дозе 2,7 мг/кг/сут наблюдалось увеличение AUC циклоспорина в 1,8 раза. Эти средства можно применять одновременно при уменьшении дозы циклоспорина в зависимости от его концентрации.
Эверолимус.
Хотя исследования in vitro и in vivo не проводились, известно, что флуконазол может повышать концентрацию эверолимуса в плазме крови из-за угнетения CYРЗА4.
Сиролимус.
Одновременное применение с флуконазолом повышает концентрацию сиролимуса в плазме крови, вероятно путем угнетения метаболизма сиролимуса ферментом CYP3A4 и P-гликопротеином. Эти средства можно применять одновременно при корректировке дозы сиролимуса в зависимости от уровня концентрации и его эффектов.
Такролимус.
Одновременное применение с флуконазолом может повышать концентрацию такролимуса в плазме крови до 5 раз при его пероральном применении из-за угнетения метаболизма такролимуса ферментом CYP3A4 в кишечнике. При в/в применении такролимуса не наблюдалось значительных изменений фармакокинетики. Повышенные уровни такролимуса ассоциируются с нефротоксичностью. При одновременном применении этих средств дозу такролимуса для перорального применения следует снижать в зависимости от его концентрации.
Лозартон.
Одновременное применение с флуконазолом ингибирует метаболизм лозартана к его активному метаболиту (E-3174), что обуславливает большую часть антагонизма к рецепторам ангиотензина II во время применения лозартана. При одновременном применении этих средств рекомендуется проводить постоянный мониторинг артериального давления у пациентов.
Луразидон.
Одновременное применение с флуконазолом (умеренный ингибитор CYP3A4) может повышать концентрацию луразидона в плазме крови. В случае невозможности избежать такой комбинации следует уменьшить дозу луразидона в соответствии с инструкцией для медицинского применения.
Метадон.
Сочетанное применение с флуконазолом может повышать концентрацию метадона в плазме крови. При одновременном применении этих средств может потребоваться корректировка дозы метадона.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Одновременное применение с флуконазолом повышало Cmax и AUC флурбипрофена на 23% и 81% по сравнению с соответствующими показателями при применении только флурбипрофена. Аналогично при одновременном применении флуконазола с рацемическим ибупрофеном (400 мг) Cmax и AUC фармакологически активного изомера S-(+)-ибупрофена повышались на 15% и 82% соответственно по сравнению с такими показателями при применении только рацемического ибупрофена. Хотя специальных исследований не проводили, флуконазол может повышать системную экспозицию других НПВС, метаболизирующихся CYP2C9 (например, напроксена, лорноксикама, мелоксикама, диклофенака). В случае одновременного применения этих средств следует проводить периодическое наблюдение развития побочных реакций, связанных с НПВС. Может потребоваться корректировка дозы НПВС.
Фенитоин.
Флуконазол ингибирует метаболизм фенитоина в печени. Одновременное многократное применение флуконазола в дозе 200 мг и фенитоина внутривенно в дозе 250 мг приводит к повышению AUC 24 фенитоина на 75% и min на 128%. При одновременном применении этих средств следует проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови во избежание развития его токсического действия.
Преднизон.
Сообщалось о случае, когда у пациента после трансплантации печени на фоне применения преднизона развилась острая недостаточность коры надпочечников, возникшая после прекращения трехмесячного курса терапии флуконазолом. Прекращение применения флуконазола, вероятно, привело к усилению активности CYP3A4, что привело к ускорению метаболизма преднизона. При длительном одновременном применении этих средств следует проводить тщательное наблюдение за пациентами с целью предупреждения развития недостаточности коры надпочечников после прекращения применения флуконазола.
Рифабутин.
Одновременное применение с флуконазолом повышает концентрацию рифабутина в плазме крови, что приводит к увеличению AUС рифабутина до 80%. При одновременном применении флуконазола и рифабутина сообщалось о случаях развития увеита. При одновременном применении этих средств следует учесть симптомы токсического действия рифабутина.
Саквиновир.
Одновременное применение с флуконазолом повышает AUC и Cmax саквинавира приблизительно на 50% и 55% соответственно из-за ингибирования метаболизма саквинавира в печени ферментом CYP3A4 и из-за ингибирования P-гликопротеина. Взаимодействия между флуконазолом и саквинавиром/ритонавиром не исследовались, поэтому они могут быть более выраженными. В случае одновременного применения этих средств может потребоваться корректировка дозы саквинавира.
Производные сульфонилмочевины.
Одновременное применение с флуконазолом пролонгирует t 1/2 пероральных производных сульфонилмочевины (хлорпропамида, глибенкламида, глипизида и толбутамида) при их применении здоровым добровольцам. При одновременном применении этих средств рекомендуется проводить частый контроль сахара в крови и соответствующим образом снижать дозу производных сульфонилмочевины.
Теофиллин.
В плацебо-контролируемом исследовании взаимодействия препаратов применение флуконазола в дозе 200 мг в течение 14 суток привело к снижению среднего клиренса теофиллина в плазме крови на 18%. В случае одновременного применения этих средств за пациентами, применяющими теофиллин в высоких дозах или имеющими повышенный риск развития токсических проявлений теофиллина по другим причинам, следует проводить наблюдения по выявлению признаков развития токсического действия теофиллина. Терапию следует изменить при появлении признаков токсичности.
Тофацитиниб.
Воздействие тофацитиниба возрастает при одновременном применении с лекарственными средствами, которые приводят к умеренному ингибированию CYP3A4 и мощному ингибированию CYP2C19 (например, флуконазол). При одновременном применении с такими средствами рекомендуется снизить дозу тофацитиниба до 5 мг 1 раз в сутки.
Толваптон.
Одновременное применение с флуконазолом (умеренный ингибитор CYP3A4) значительно увеличивает (200% AUC; 80% C max ) экспозицию толваптана (субстрата CYP3A4), и, соответственно, возрастает риск возникновения таких побочных реакций как усиление диуреза, обезвоживание и обезвоживание. В случае одновременного применения этих средств доза толваптана должна быть уменьшена в соответствии с его инструкцией по медицинскому применению, а за пациентом следует наблюдать появление побочных реакций.
Алкалоиды барвинка.
Хотя соответствующие исследования не проводились, флуконазол, вероятно из-за ингибирования CYP3A4, может вызвать повышение концентрации алкалоидов барвинка в плазме крови (например, винкристина и винбластина), что приводит к развитию нейротоксических эффектов.
Витамин А.
Сообщалось, что у пациента, одновременно применявшего трансретиноевую кислоту (кислотную форму витамина А) и флуконазол, наблюдались побочные реакции со стороны центральной нервной системы (ЦНС) в форме псевдотумора головного мозга; данный эффект исчез после отмены флуконазола. Эти средства можно применять одновременно, но следует помнить о риске побочных реакций со стороны ЦНС.
Вориконазол (ингибитор CYP2C9 , CYP2C19 и CYРЗА4).
Одновременное пероральное применение вориконазола (в дозе 400 мг каждые 12 часов в течение 1 суток, затем в дозе 200 мг каждые 12 часов в течение 2,5 суток) и флуконазола (в дозе 400 мг в 1 сутки, затем в дозе 200 мг каждые 24 часа в течение 4 суток) 8 здоровым добровольцам мужского пола привело к повышению Сmax и AUC вориконазола в среднем до 57% (90% ДИ: 20%, 107%) и 79% (90% ДИ: 40%, 128%) соответственно . Неизвестно, приводит ли снижение дозы и/или частоты применения вориконазола или флуконазола к устранению такого эффекта. При применении вориконазола после флуконазола следует проводить наблюдение по побочным реакциям, ассоциированным с вориконазолом.
Зидовудин.
Одновременное применение с флуконазолом повышает Сmax и AUC зидовудина на 84% и 74% соответственно, что обусловлено снижением клиренса зидовудина примерно на 45% при его пероральном применении. t 1/2 зидовудина был также продлен примерно на 128% после применения комбинации флуконазола и зидовудина. При одновременном применении этих средств следует проводить наблюдения по развитию побочных реакций, связанных с применением зидовудина. Можно рассмотреть целесообразность снижения дозы зидовудина.
Азитромицин.
При одновременном однократном пероральном применении азитромицина и флуконазола в дозах 1200 мг и 800 мг соответственно никаких значимых фармакокинетических взаимодействий обнаружено не было.
Пероральные контрацептивы.
При применении флуконазола в дозе 50 мг влияния на уровень гормонов не было, тогда как при применении флуконазола в дозе 200 мг/сут наблюдалось увеличение АUС этинилэстрадиола на 40% и левоноргестрела – на 24%. Это свидетельствует о том, что многократное применение флуконазола в указанных дозах вряд ли может оказывать влияние на эффективность комбинированного перорального контрацептива.
Применение при инфекциях, вызванных видами Candida.
Исследования показали увеличение распространенности инфекций, вызванных видами Candida , другими чем C. albicans . Они часто нечувствительны (например , C. krusei и C. auris ) или имеют пониженную чувствительность к флуконазолу ( C. glabrata ). Для лечения таких инфекций следует использовать альтернативные противогрибковые средства. При назначении флуконазола следует учитывать распространенность резистентности различных видов Candida к флуконазолу.
Применение при дерматофитии.
Согласно результатам исследования флуконазола для лечения дерматофитии у детей, флуконазол не превышает гризеофульвин по эффективности и общий показатель эффективности составляет менее 20%. Поэтому лекарственное средство не следует применять для лечения дерматофитии.
Применение при криптококкозе.
Доказательств эффективности флуконазола для лечения криптококкоза других локализаций (например, легочного криптококкоза и криптококкоза кожи) недостаточно, поэтому рекомендаций по дозовому режиму лекарственного средства для лечения таких заболеваний нет.
Применение при глубоких эндемических микозах.
Доказательств эффективности флуконазола для лечения других форм эндемических микозов, таких как паракокцидиоидомикоз, гистоплазмоз и кожно-лимфатический споротрихоз недостаточно, поэтому рекомендаций по дозовому режиму лекарственного средства для лечения таких заболеваний нет.
Воздействие на почки.
Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции почек (см. «Способ применения и дозы»).
Риск недостаточности надпочечников .
Кетоконазол, как известно, приводит к недостаточности надпочечников, это также может касаться флуконазола, хотя наблюдается редко. Недостаточность надпочечников, связанная с одновременным лечением преднизоном, описана в разделе «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий».
Воздействие на печень.
Лекарственное средство следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени. Применение флуконазола ассоциировалось с возникновением редких случаев развития тяжелой гепатотоксичности, включая летальные случаи, в основном у пациентов с тяжелыми основными заболеваниями. В случаях, когда развитие гепатотоксичности ассоциировалось с применением флуконазола, не была отмечена ее явная зависимость от общей суточной дозы, длительности терапии, пола или возраста пациента. Обычно гепатотоксичность, вызванная флуконазолом, обратима, а ее проявления исчезают после прекращения терапии.
За пациентами, у которых при применении флуконазола наблюдаются отклонения результатов функциональных проб печени, следует установить тщательное наблюдение за развитием более тяжелого поражения печени.
Пациентам следует проинформировать о симптомах, которые могут свидетельствовать о серьезном влиянии на печень (выраженная астения, анорексия, постоянная тошнота, рвота и желтуха). В таком случае применение лекарственного средства следует прекратить и проконсультироваться с врачом.
Воздействие на сердечно-сосудистую систему.
Некоторые азолы, в том числе флуконазол, ассоциируются с удлинением интервала QТ на электрокардиограмме. Флуконазол удлиняет интервал QТ путем ингибирования выпрямляющего калиевого канала (I kr ). Удлинение интервала QТ вследствие действия других лекарственных средств (например, амиодарона) может усиливаться в результате угнетения фермента CYРЗА4 цитохрома Р450. Сообщалось об очень редких случаях удлинения интервала QТ и пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт при применении флуконазола. Такие сообщения касались пациентов с тяжелыми заболеваниями при сочетании многих факторов риска, таких как структурные заболевания сердца, нарушения электролитного обмена и одновременное применение других лекарственных средств, влияющих на интервал QТ.
Пациенты с гипокалиемией и прогрессирующей сердечной недостаточностью имеют повышенный риск возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий и пароксизмальной желудочковой тахикардии типа пируэт.
Лекарственное средство следует с осторожностью применять пациентам с риском развития аритмий. Одновременное применение вместе с лекарственными средствами, пролонгирующими интервал QTс и метаболизирующими с помощью фермента CYРЗА4 цитохрома Р450, противопоказано (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с галофантрином.
Галофантрин является субстратом фермента CYРЗА4 и пролонгирует интервал QTс при применении в рекомендованных терапевтических дозах. Одновременное применение галофантрина и флуконазола не рекомендуется (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Риск дерматологических реакций.
При применении флуконазола редко сообщалось о развитии таких эксфолиативных кожных реакций, как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз и реакцию лекарственных средств с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдром). Пациенты со СПИДом более подвержены развитию тяжелых кожных реакций при применении многих лекарственных средств. Если у пациента с поверхностной грибковой инфекцией появляются высыпания, которые могут быть связаны с применением флуконазола, дальнейшее применение лекарственного средства следует прекратить. Если у пациента с инвазивной/системной грибковой инфекцией появляются сыпь на коже, за его состоянием следует тщательно наблюдать, а в случае развития буллезных высыпаний или мультиформной эритемы применение лекарственного средства следует прекратить.
Риск гиперчувствительности.
При применении флуконазола в редких случаях сообщалось о развитии анафилактических реакций (см. «Противопоказания»).
Взаимодействие с ферментами цитохрома Р450.
Флуконазол является умеренным ингибитором ферментов CYP2C9 и CYРЗА4. Также флуконазол является мощным ингибитором фермента CYP2C19. Следует наблюдать за состоянием пациентов, одновременно применяющих флуконазол и препараты с узким терапевтическим окном, метаболизируемые с участием CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4 (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Взаимодействие с терфенадином.
Следует тщательно наблюдать состояние пациента при одновременном применении терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг в сутки (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Особые оговорки относительно вспомогательных веществ.
Лекарственное средство содержит лактозу. Пациентам с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, недостаточность лактазы Лаппа и мальабсорбция глюкозы-галактозы, не следует применять это лекарственное средство.
Лекарственное средство также содержит азорубин (Е 122) и бриллиантовый черный BN (Е 151), которые могут вызывать аллергические реакции.
Лекарственное средство содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободно от натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность.
Данные нескольких сотен беременных женщин, получивших совокупную дозу флуконазола ≤ 150 мг в течение I триместра, не свидетельствуют о повышении риска пороков развития плода. Обсервационное когортное исследование показало небольшое повышение риска пороков опорно-двигательного аппарата (примерно 1 дополнительный случай на 1000 женщин) при применении флуконазола в совокупной дозе ≤ 450 мг в течение I триместра беременности, по сравнению с женщинами, получавшими препараты местных азолов, и примерно на 1000 женщин при применении флуконазола в кумулятивной дозе > 450 мг. Скорректированный относительный риск составил 1,29 (95% ДИ от 1,05 до 1,58) для пероральной дозы флуконазола 150 мг и 1,98 (95% ДИ от 1,23 до 3,17) для дозы флуконазола более 450 мг.
По данным другого обсервационного исследования, существует повышенный риск спонтанного аборта у женщин, получавших флуконазол в течение I триместра беременности.
Сообщалось о многочисленных врожденных патологиях у новорожденных (включая брахицефалию, дисплазию ушной раковины, чрезмерное увеличение переднего родничка, искривление бедра, плечолучевой синостоз), матери которых принимали высокие дозы флуконазола (400–800 мг/сут). месяцев для лечения кокцидиоидоза. Связь между применением флуконазола и этими случаями не определена.
Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность.
После применения однократной дозы или прекращения курса лечения перед наступлением беременности рекомендуется период выведения продолжительностью примерно 1 неделя (что соответствует 5–6 периодам полувыведения) (см. раздел Фармакокинетика).
В период беременности не следует применять лекарственное средство в обычных дозах и для кратковременных курсов лечения, за исключением крайней необходимости. Также не следует применять лекарственное средство в высоких дозах и/или для длительных курсов лечения, за исключением лечения инфекций, которые могут угрожать жизни.
Период кормления грудью.
Флуконазол проникает в грудное молоко и достигает концентрации, похожей на уровень в плазме крови (см. раздел «Фармакокинетика»). Кормление грудью можно продолжать после разового применения дозы лекарственного средства, составляющей 150 мг. Кормление грудью не рекомендуется при многократном применении лекарственного средства или при высоких дозах. Следует оценить пользу кормления грудью для развития и здоровья ребенка, а также клиническую потребность матери во лекарственном средстве и любые потенциальные побочные реакции флуконазола или основного заболевания матери для кормящего ребенка.
фертильность.
Флуконазол не влиял на фертильность самцов и крыс.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Исследования влияния флуконазола на способность управлять автотранспортом или работать с другими механизмами не проводились.
Пациентов следует проинформировать о возможности развития головокружения или судорог (см. раздел «Побочные реакции») при применении лекарственного средства. При развитии таких симптомов не рекомендуется управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.
Лекарственное средство предназначено для перорального применения. Капсулы следует проглатывать целиком. Прием лекарственного средства не зависит от еды.
Взрослые.
Лекарственное средство следует применять перорально в дозе 150 мг однократно.
Пациенты пожилого возраста.
При отсутствии признаков нарушения функции почек для лечения этой категории пациентов применяют нормальную дозу для взрослых.
Нарушение функции почек.
Флуконазол выводится в основном с мочой в неизмененном виде. При разовом применении лекарственного средства корректировать дозу этой категории пациентов не требуется.
Нарушение функции печени.
Лекарственное средство следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции печени, поскольку информации о применении флуконазола этой категории пациентов недостаточно (см. разделы «Особенности применения» и «Побочные реакции»).
Дети.
Эффективность и безопасность применения флуконазола для лечения генитальных кандидозов у детей не установлены. Имеющаяся сегодня информация приведена в разделе «Побочные реакции». Если существует неотложная необходимость применения лекарственного средства подросткам (в возрасте от 12 до 17 лет), следует применять обычные дозы для взрослых.
Получены сообщения о передозировке флуконазолом, одновременно сообщалось о галлюцинациях и параноидальном поведении.
При передозировке необходимо провести симптоматическую поддерживающую терапию и при необходимости промыть желудок.
Флуконазол в значительной степени экскретируется с мочой; форсированный диурез может ускорить его выведение. Сеанс гемодиализа продолжительностью 3 ч снижает уровень флуконазола в плазме крови примерно на 50%.
Чаще (>1/10) сообщалось о таких побочных реакциях: головная боль, боль в брюшной полости, диарея, тошнота, рвота, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), повышение щелочной фосфатазы крови, сыпь.
Для оценки частоты возникновения побочных реакций используют следующую классификацию: очень часто (≥ 1/10), часто (от ≥ 1/100 до < 1/10), редко (от ≥ 1/1000 до < 1/100), редко (от ≥ 1/10000 до < 1/1000), очень редко (< 1/10000), частота неизвестна (невозможно оценить из имеющихся данных).
Со стороны системы крови и лимфатической системы:
нечасто – анемия; редко – агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения.
Со стороны иммунной системы:
редко – анафилаксия.
Со стороны метаболизма и питания:
нечасто – снижение аппетита; редко – гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия.
Со стороны психики:
нечасто – бессонница, сонливость.
Со стороны нервной системы:
часто – головная боль; нечасто – судороги, парестезия, головокружение, нарушение вкуса; редко – тремор.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата:
нечасто – вертиго.
Со стороны сердца:
редко – пароксизмальная желудочковая тахикардия типа пируэт, удлинение интервала QT (см. раздел «Особенности применения»).
Со стороны пищеварительного тракта:
часто – боль в брюшной полости, тошнота, диарея, рвота; нечасто – запор, диспепсия, метеоризм, сухость во рту.
Со стороны гепатобилиарной системы:
часто – повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ), повышение уровня щелочной фосфатазы (см. раздел «Особенности применения»); нечасто – холестаз, желтуха, повышение уровня билирубина (см. раздел «Особенности применения»); редко – печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярный некроз, гепатит, гепатоцеллюлярное поражение (см. раздел «Особенности применения»).
Со стороны кожи и подкожной ткани:
часто – сыпь (см. раздел «Особенности применения»); нечасто – медикаментозный дерматит (включая фиксированный медикаментозный дерматит), крапивницу, зуд, повышенное потоотделение (см. раздел «Особенности применения»); редко – токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса–Джонсона, острый генерализованный экзантематозный пустулез, эксфолиативный дерматит, ангионевротический отек, отек лица, алопеция (см. раздел «Особенности применения»); частота неизвестна – реакция на лекарственное средство с эозинофилией и системными симптомами (DRESS).
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани:
нечасто – миалгия.
Общие расстройства и реакции в месте введения:
нечасто – повышенная утомляемость, недомогание, астения, лихорадка.
Частота и характер побочных реакций и отклонений от нормы результатов лабораторных анализов в процессе клинических исследований с участием детей в сравнении с взрослыми.
Сообщалось о реакции лекарственных средств с эозинофилией и системными симптомами (DRESS синдром), связанными с лечением флуконазолом (см. раздел «Особенности применения»).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях, возникших после регистрации лекарственного средства, очень важны. Это позволяет постоянно наблюдать за соотношением пользы/риска при применении лекарственного средства. Работники системы здравоохранения должны сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему фармаконадзора.
4 года.
Хранить при температуре не выше 25 ° С в недоступном для детей месте.
1 капсула жесткая в блистере; по 1 или 2 блистера в картонной коробке.
Капсулы №1 – без рецепта. Капсулы №2 – по рецепту.
К.А. Ромфарм Компани С.Р.Л./
SC Rompharm Company SRL
Местонахождение производителя и адрес места его деятельности.
г. Отопень, ул. Эроилор № 1А, 075100, округ Илфов, Румыния/
Otopeni city, Eroilor str. №1A, 075100, jud. Ильфов, Румыния.
ООО «УОРЛД МЕДИЦИН», Украина/
WORLD MEDICINE, LLC, Украина.
Людям с нарушением зрения 