действующее вещество: imatinib;
1 таблетка содержит иматиниба мезилат в пересчете на иматиниб 100 мг или 400 мг вспомогательные вещества : ядро таблетки: целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, гипромеллоза, магния стеарат, кремния диоксид коллоидный покрытие: железа оксид красный (Е172), железа оксид желтый (Е172), макрогол, тальк, гипромеллоза.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства :
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг: круглые, двояковыпуклые, со скошенными краями, от очень темно-желтого до коричнево-оранжевого цвета, с насечкой с одной стороны, с надписью "NVR" с одной стороны и "SA" (риска между буквами ) - с другой.
таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг: овальные, двояковыпуклые, со скошенными краями, от очень темно-желтого до коричнево-оранжевого цвета, без риска, с надписью "NVR" с одной стороны и "SL" - с другой.
Антинеопластичес средства. Другие антинеопластичес средства. Ингибиторы протеинкиназы. Иматиниб.
Код АТХ L01X E01.
Фармакологические . Иматиниб является ингибитором протеинтирозинкиназы, который сильно подавляет тирозинкиназы Bcr-Abl in vitro , на клеточном и in vivo уровнях. Это соединение избирательно подавляет пролиферацию и стимулирует апоптоз в положительных Bcr-Abl клеточных линиях, а также в только пораженных лейкозных клетках у пациентов с наличием в лейкоцитах филадельфийской хромосомы при хроническом положительном миелолейкозе (Rh + ) и с острый лимфобластный лейкоз. In vivo соединение обладает противоопухолевой активностью при монотерапии на модели Bcr-Abl-положительных клеток опухоли у животных.
Кроме того, иматиниб является сильным ингибитором рецептора тирозинкиназы относительно тромбоцитарного фактора роста (ТФР) и фактора эмбриональной клетки (ФЭК), с-Киt и подавляет ТФР и ФЭК-опосредованные изменения со стороны клеток. Иn vitro иматиниб подавляет пролиферацию и стимулирует апоптоз в клетках желудочно-кишечного стромальной опухоли (Гость), что выражается в активации мутации kit .
Конститутивная активация рецептора ТФР или Bcr-Abl протеинтирозинкиназы является результатом интеграции с различными белками или стимуляции синтеза ТФР, которые были вовлечены в патогенез MDS / MPD (миелодиспластический / миелопролиферативных заболеваний), ГЭС / CEL (гипереозинофильного синдрома / хронической эозинофильной лейкемии) и DFSP (выпячивая дерматофибросаркому). Иматиниб ингибирует сигнал к пролиферации клеток, сопровождающих отключено ТФР и деятельность Bcr-Abl тирозинкиназы.
Эффективность препарата Гливек ® базируется на обычных гематологических и цитогенетических данных уровня ответа на лечение и продолжительности жизни без прогрессирования болезни при ХМЛ, на обычных гематологических и цитогенетических данных уровня ответа при Ph + -ГЛЛ, MDS / MPD (миелодиспластический / миелопролиферативных заболеваниях) и на о "объективных ответах при гиста и DFSP (неоперабельной выпячивая дерматофибросаркомы, (dermatofibrosarcoma protuberans)).
Фармакокинетика. Действие препарата была изучена при введении в диапазоне доз от 25 до 1000 мг. Фармакокинетические профили в плазме анализировались в 1 день, а также на 7 день или на 28 день, когда было достигнуто равновесной концентрации в плазме крови.
Всасывания. Средняя абсолютная биодоступность составляет 98%. У пациентов наблюдалась выраженная вариабельность уровня AUC иматиниба в плазме крови после приема препарата. Если препарат принимали вместе с пищей с высоким содержанием жира, уровень всасывания иматиниба минимально уменьшался (уменьшение на 11% C max и удлинение t max на 1,5 часа) с незначительным уменьшением AUC (7,4%) по сравнению с состоянием натощак. Влияние ранее перенесенного хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте на всасывание препарата не изучалось.
Распределение. По данным in vitro , при клинически значимых концентрациях иматиниба его связывание с белками плазмы крови составляет 95% (главным образом с альбумином и кислым α-гликопротеином, в незначительной степени с липопротеинов).
Метаболизм. Основным циркулирующим метаболитом у человека есть N-деметилированное производное пиперазина, демонстрирующий in vitro мощность, близкую к мощности исходного вещества. Плазменная AUC для этого метаболита составляет только 16% AUC для иматиниба. Связывание с белками плазмы крови N-деметилированного метаболита близок к связывания исходного соединения.
Иматиниб и N-деметилированного метаболит вместе составляют примерно 65% циркулирующей радиоактивности (AUC (0-48h) ). Остальные циркулирующей радиоактивности образуют многочисленные второстепенные метаболиты.
Результаты in vitro исследований свидетельствуют, что CYP3A4 является основным человеческим ферментом 450, который катализирует биотрансформацию иматиниба. На панели потенциально взаимодействующих лекарственных средств (ацетаминофен, ацикловир, аллопуринол, амфотерицин, цитарабин, эритромицин, флуконазол, гидроксисечовиною, норфлоксацин, пенициллин V) показано, что только эритромицин (ИС 50 50 мкмоль) и флуконазол (ИС 50 118 мкмоль) тормозят метаболизм иматиниба , что может иметь клиническое значение.
Доказано, что in vitro иматиниб является конкурентным ингибитором маркерных субстратов для CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4 / 5. Значение К и на человеческих печеночных микросомах составило 27 7,5 и 7,9 мкмоль / л соответственно. Максимальная плазменная концентрация иматиниба у пациентов составляет 2-4 мкмоль / л, поэтому возможно торможение метаболизма одновременно введенных лекарственных средств, которые метаболизируются с участием CYP2D6 и / или CYP3A4 / 5. Иматиниб не препятствует биотрансформации 5-фторурацила, но ингибирует метаболизм паклитаксела в результате конкурентного ингибирования CYP2C8 (К и = 34,7 мкмоль). Такое значение К и значительно выше, чем ожидаемая плазменная концентрация иматиниба у пациентов, поэтому нет оснований ожидать взаимодействия при одновременном введении 5-фторурацила или паклитаксела с иматинибом.
Вывод. После приема внутрь меченого радиоактивным изотопом 14 С иматиниба примерно 81% дозы выводится в течение 7 дней с калом (68% дозы) и мочой (13% дозы). В неизмененном виде выводится около 25% дозы (20% с калом и 5% с мочой). Остальные выводится в виде метаболитов.
плазменная фармакокинетика
После приема внутрь здоровым добровольцам период полувыведения t 1/2 составлял примерно 18 часов, что свидетельствует в пользу приема препарата один раз в сутки. Рост среднего значения AUC при увеличении дозы мало линейный и дозопропорцийний характер при приеме иматиниба внутрь в дозе от 25 мг до 1000 мг. Изменений в кинетике иматиниба после повторного введения не наблюдалось, а накопление было в 1,5-2,5 раза больше в состоянии равновесия при введении препарата один раз в сутки.
Фармакокинетика у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями
У пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями экспозиция в равновесном состоянии была в 1,5 раза выше, чем у пациентов с ХМЛ при применении такого же дозировки (400 мг в сутки). На основе данных предыдущего популяционного фармакокинетического анализа для пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями были найдены три переменных (альбумин, лейкоциты и билирубин), которые имели статистически значимый взаимосвязь с фармакокинетикой иматиниба. Уменьшение уровня альбумина приводило к уменьшению клиренса (CL / f) высокий уровень лейкоцитов приводил к уменьшению CL / f. Однако эта взаимосвязь не был достаточно выраженным, чтобы требовать коррекции дозы. В этой категории пациентов наличие метастазов в печень, вероятно, может привести к печеночной недостаточности и снижение метаболизма.
Фармакокинетика в популяциях
Результаты популяционного фармакокинетического анализа данных по пациентов с ХМЛ показали незначительное влияние возраста на объем распределения (увеличение на 12% у пациентов в возрасте> 65 лет). Такое изменение не считается клинически значимым. Влияние массы тела на клиренс иматиниба является таким, что для пациентов с массой тела 50 кг ожидается средний клиренс 8,5 л / ч, тогда как для пациентов с массой тела 100 кг клиренс расти до 11,8 л / час. Такие изменения не считаются достаточными, чтобы требовать коррекции дозы с учетом массы тела. Влияния пола пациента на кинетику иматиниба не обнаружено.
Фармакокинетика у детей
Как и у взрослых пациентов, иматиниб быстро всасывался после перорального приема педиатрическими пациентами в исследованиях фазы I и фазы II в. При введении детям 260 и 340 мг / м 2 / сутки достигалась такая же экспозиция, как соответственно при дозах 400 мг и 600 мг у взрослых пациентов. Сравнение AUC (0-24) в день 8 и в день 1 при применении дозы 340 мг / м 2 / сутки выявило 1,7-разовое накопления после повторного приема один раз в сутки.
На основе обобщенного фармакокинетического анализа популяций детей с гематологическими расстройствами (ХМЛ, Ph + ОЛЛ или другие гематологические расстройства, лечились иматинибом) было установлено, что клиренс иматиниба повышается с увеличением площади поверхности тела. После корректировки влияния площади поверхности тела другие демографические факторы, такие как возраст, масса тела, индекс массы тела, не имеют клинически важного влияния на экспозицию иматиниба. Анализ подтверждает, что экспозиция иматиниба у детей, принимавших дозу 260 мг / м 2 один раз в день (без превышения дозы 400 мг один раз в день) или 340 мг / м 2 (без превышения дозы 600 мг один раз в день), была сходна с таковой у взрослых пациентов, которые принимали иматиниб в дозе 400 мг или 600 мг один раз в день.
Нарушение функции органов
Иматиниб и его метаболиты выводятся почками в значительном объеме. Пациенты с легкой и умеренным нарушением функции почек имеют высшее плазменную экспозицию, чем пациенты с нормальной функцией почек. Рост составляет примерно 1,5-2 раза, что соответствует повышению в 1,5 раза уровня альфа-гликопротеина плазмы, с которым в значительной степени связывается иматиниб. Клиренс свободного препарата иматиниба является, вероятно, близким по значению у пациентов с почечной недостаточностью и нормальной функцией почек, поскольку почечная экскреция является второстепенным путем вывода иматиниба.
Хотя результаты фармакокинетического анализа показали наличие значительного межличностного вариабельности, средняя экспозиция иматиниба ни была повышенной у пациентов с различными степенями нарушения функции печени по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.
Эффект от применения Гливеком ® при трансплантации костного мозга недостаточно изучен.
Показан также для:
Гиперчувствительность к действующему веществу или любому другому компоненту препарата.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
Препараты, которые могут повышать концентрацию иматиниба в плазме крови
Действующие вещества, ингибирующие активность изоферментов CYP3A4 системы цитохрома P450 (например индинавир, лопинавир / ритонавир, саквинавир, телапревир, нелфинавир, боцепревир; противогрибковые препараты, включая кетоконазол, итраконазол, позаконазол, вориконазол; макролиды, такие как эритромицин, кларитромицин, телитромицин) могут снижать метаболизм и повышать концентрацию иматиниба в плазме крови. Наблюдалось значительное повышение показателей (среднее C max и AUC иматиниба на 26% и 40% соответственно) у здоровых добровольцев при назначении иматиниба одновременно с разовой дозой кетоконазола (ингибитор CYP3A4). Следует с осторожностью назначать Гливек ® одновременно с ингибиторами CYP3A4.
Препараты, которые могут снижать концентрацию иматиниба в плазме крови
Действующие вещества, являющиеся индукторами активности CYP3A4 (например дексаметазон, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фосфенитоин, примидон или Hypericum perforatum , известный также как сусло Св. Джона), могут значительно снижать концентрации иматиниба в плазме крови, потенциально повышая риск неэффективности лечения .
При предварительном назначении многократных доз рифампицина (600 мг) с последующим разовым назначением препарата Гливек ® в дозе 400 мг наблюдалось снижение максимальной концентрации (C max ) и площади под кривой «концентрация-время» от 0 до ∞ (AUC 0-∞ ) на 54% и 74% соответственно по сравнению с соответствующими показателями при режиме без назначения рифампицина. Подобные результаты наблюдались у пациентов со злокачественной опухолью - глиомой, которые принимали Гливек ® при применении ензиминдукуючих противоэпилептических препаратов, таких как карбамазепин, окскабазепин и фенитоин. AUC иматиниба в плазме крови снижалось на 73% по сравнению с пациентами, которые не принимали ензиминдукуючих противоэпилептических препаратов. Следует избегать одновременного применения рифампицина или других мощных индукторов CYP3A4 и иматиниба.
Препараты, концентрация которых в плазме может изменяться при применении препарата Гливек ®
Иматиниб повышает среднее значение C max и AUC симвастатина (субстрат CYP3A4) в 2 и 3,5 раза, соответственно, что указывает на ингибирование CYP3A4 иматинибом. Поэтому следует с осторожностью назначать Гливек ® и субстраты CYP3A4 с узким терапевтическим окном (например циклоспорин или пимозид, такролимус, сиролимус, эрготамин, диерготамин, фентанил, алфентанил, терфенадин, бортезомиб, доцетаксел, хинидин).
Гливек ® может повышать концентрацию в плазме крови других препаратов, метаболизирующихся CYP3A4 (например триазолобензодиазепины, дигидропиридиновая блокаторы кальциевых каналов, определенные ингибиторы HMG-CoA-редуктазы, такие как статины и др.).
Через известный повышенный риск кровотечения в связи с применением иматиниба (таких как кровоизлияние) пациенты, которые требуют применения антикоагулянтов, должны получать низкомолекулярный или стандартный гепарин, а не производные кумарина, такие как варфарин.
In vitro Гливек ® ингибирует активность изоэнзима CYP2D6 цитохрома P450 при концентрациях, подобных тем, которые влияют на активность CYP3A4. Иматиниб в дозе 400 мг 2 раза в сутки оказывает ингибирующее влияние на CYP2D6-опосредованный метаболизм метопролола с повышением C max и AUC метопролола примерно на 23% (90% ДИ [1,16-1,30]). Коррекция дозы, очевидно, не нужна при одновременном введении иматиниба и субстратов CYP2D6, однако рекомендуется осторожность в отношении субстратов CYP2D6 с узким терапевтическим окном, таких как метопролол. Для пациентов, которые применяют метопролол, следует рассмотреть вопрос о клинического мониторинга.
In vitro Гливек ® ингибирует О-глюкуронизацию парацетамола (K и значение 58,5 мкмоль / л). Такое торможение не наблюдалось in vivo после введения 400 мг Гливеком ® и 1000 мг парацетамола. Высокие дозы Гливека ® и парацетамола не изучались.
Таким образом, при одновременном применении высоких доз Гливеком ® и парацетамола необходима осторожность.
У пациентов после тиреоидэктомии, принимающих левотироксин, плазменная экспозиция левотироксина может снижаться при одновременном введении Гливеком ® . В таких случаях рекомендуется осторожность. Однако механизм обнаруженной взаимодействия в настоящее время неизвестно.
Существует клинический опыт одновременного применения Гливеком ® с химиотерапией у пациентов с Ph + ОЛЛ, но характеристики взаимодействия между лекарственными средствами для иматиниба и химиотерапевтических режимов недостаточно определены. Могут усиливаться побочные явления иматиниба, а именно гепатотоксичность, миелосупрессия или другие; сообщалось также, что одновременный прием L-аспарагиназы может усиливать токсическое воздействие на печень. Таким образом, применение Гливеком ® в составе комбинации требует мер.
При назначении препарата Гливек ® одновременно с другими препаратами существует потенциальный риск взаимодействия. При одновременном применении Гливека ® с другими лекарственными средствами существует потенциал лекарственного взаимодействия. Следует соблюдать осторожность при применении Гливека ® с ингибиторами протеазы, азольными противогрибковыми средствами, некоторыми макролидами (см раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), субстратами CYРЗА4 с узким терапевтическим окном (таким как циклоспорин, пимозид, такролимус, сиролимус, эрготамин, диерготамин, фентанил, алфентанил, терфенадин, бортезомиб, доцетаксел, хинидин) или варфарином и другими производными кумарина.
При одновременном введении иматиниба с лекарственными средствами, которые индуцируют CYP3A4 (например, с дексаметазоном, фенитоином, карбамазепином, рифампицином, фенобарбиталом или зверобоем обычным), экспозиция Гливеком ® может значительно уменьшаться, потенциально повышая риск неэффективности терапии. Таким образом, одновременного применения сильных индукторов CYP3A4 и иматиниба следует избегать.
гипотиреоз
Клинические случаи гипотиреоза были зарегистрированы у пациентов после тиреоидэктомии, получающих заместительную терапию левотироксином, во время лечения Гливек ® . У таких пациентов следует тщательно контролировать уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
гепатотоксичность
Метаболизм Гливеком ® осуществляется в основном в печени и только 13% метаболизируется почками. У пациентов с печеночной дисфункцией (легкой, умеренной или тяжелой степени) следует тщательно контролировать уровень показателей периферической крови и печеночных ферментов. Следует иметь в виду, что пациенты с гиста могут иметь метастазы в печень, что может привести к печеночной недостаточности.
Наблюдалось повреждение печени, включая печеночную недостаточность и некроз печени.
При комбинированной терапии Гливеком ® с высокими дозами химиотерапевтических препаратов наблюдались серьезные нарушения функции печени. Следует тщательно контролировать функцию печени в связи с тем, что иматиниб вместе с химиотерапией может привести к ее дисфункцию.
задержка жидкости
О случаях выраженной задержки жидкости (плевральный выпот, отек, отек легких, асцит, поверхностные отеки) сообщалось примерно в 2,5% пациентов с впервые выявленной ХМЛ, которые применили Гливек ® . Поэтому рекомендуется регулярно проверять массу тела пациентов. В случае внезапного быстрого увеличения массы тела следует провести тщательное обследование пациента и при необходимости назначить соответствующие поддерживающие и терапевтические мероприятия. В ходе клинических исследований наблюдалась повышенная частота таких случаев у пациентов пожилого возраста и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Поэтому рекомендуется осторожность относительно пациентов с дисфункцией сердца.
Пациенты с болезнями сердца
Следует тщательно наблюдать за пациентами с заболеваниями сердца, факторами риска сердечной недостаточности или почечной недостаточностью в анамнезе. Пациентов с любыми признаками и симптомами, свидетельствующими о сердечной или почечной недостаточностью, следует тщательно обследовать и назначить соответствующую терапию.
У больных с гипереозинофильним синдромом (ГЭС) со скрытой инфильтрацией ГЭС-клеток в миокарде наблюдались единичные случаи кардиогенного шока / левожелудочковой дисфункции, которые были связаны с ГЭС-дегрануляцией клеток до начала терапии иматинибом. Эти явления были обратимыми при применении системных стероидов, мер по поддержке кровообращения и временной отмены иматиниба. Побочные реакции со стороны сердца при применении иматиниба наблюдались редко. До начала терапии следует тщательно оценить польза / риск терапии иматинибом в популяции ГЭС / CEL. Миелодиспластические / миелопролиферативными заболевания с генным реаранжуванням РТФР, возможно, были связаны с высоким уровнем эозинофилов. Пациентов с ГЭС / CEL и пациентов с MDS / MPD, связанные с высоким уровнем эозинофилов, до начала терапии иматинибом следует проконсультировать у кардиолога, выполнить им эхокардиограмму и определить уровень тропонина сыворотки. Если наблюдаются патологические реакции, рекомендуется наблюдение кардиолога и профилактическое применение системных стероидов (1-2 мг / кг) в течение 1-2 недель как сопутствующая с иматинибом терапия на этапе начальной фазы лечения.
Желудочно-кишечные кровотечения
В ходе исследований у пациентов с неоперабельными и / или метастатическими гиста были зарегистрированы желудочно-кишечные и интратуморальни кровотечения. Исходя из имеющихся данных, отсутствуют факторы предрасположенности (например, размер опухоли и ее локализации, нарушения свертываемости крови), которые увеличивали риск возникновения любого типа кровотечения у пациентов с гиста. Поскольку увеличение кровоснабжения и склонность к кровотечению является частью клинической картины и клинического течения гиста, следует применять стандартную практику и процедуры для мониторинга и ведения всех больных с кровотечением.
Дополнительно были сообщения о сосудистые эктазии астрального отдела желудка, как жидкую причину желудочно-кишечных кровотечений во время постмаркетингового наблюдения у пациентов с ХМЛ, ОЛЛ и другими заболеваниями. В случае необходимости можно рассмотреть вопрос о прекращении применения препарата Гливек ® .
Синдром лизиса опухоли
В связи с возможным возникновением синдрома лизиса опухоли рекомендуется коррекция клинически выраженной дегидратации и высоких уровней мочевой кислоты до начала терапии Гливеком ® .
лабораторные тесты
Во время терапии Гливеком ® необходимо регулярно проводить развернутый анализ крови. Лечение Гливеком ® пациентов с хроническим миелолейкозом связано с развитием нейтропении или тромбоцитопении. Однако возникновение этих видов цитопении зависит от стадии заболевания, в которой проводится лечение, и чаще встречается у пациентов с ХМЛ в фазе акселерации или фазе бластной кризиса по сравнению с пациентами с ХМЛ в хронической фазе. Лечение Гливеком ® в случае возникновения нейтропении и тромбоцитопении можно прекратить или уменьшить дозу (см раздел «Способ применения и дозы»).
У пациентов, которые применяют Гливек ® , необходимо регулярно проверять функцию печени (трансаминазы, билирубин, ЩФ).
У пациентов с нарушением функции почек экспозиции иматиниба в плазме выше, чем у людей с нормальной функцией почек, возможно, вследствие повышенного уровня в плазме альфа-кислого гликопротеина, белка, который связывается с иматинибом. Пациентам с нарушением функции почек следует применять минимальную начальную дозу. Следует с осторожностью лечить больных с тяжелой почечной недостаточностью. При непереносимости дозу следует уменьшить (см раздел «Способ применения и дозы»).
дети
Сообщалось о случаях задержки развития у детей и детей пре пубертатного возраста, получавших иматиниб. Долгосрочное влияние длительного лечения иматинибом на развитие детей неизвестно. Таким образом, рекомендуется проводить тщательный контроль за развитием детей, получающих иматиниб.
У взрослых и детей эффективность Гливеком ® оценивается на основе данных о частоте общей гематологической и цитогенетической ответы и выживаемости без прогрессирования при ХМЛ, частоты гематологической и цитогенетической ответа при Ph + ОЛЛ, MDS / MPD, частоты гематологического ответа при ГЭС / CEL и частоты о ' объективной ответы у взрослых пациентов с неоперабельными и / или метастатическими злокачественными стромальных опухолями желудочно-кишечного тракта и взрывающейся дерматофибросаркомы, а также выживаемости без прогрессирования при адъювантной терапии пациентов со злокачественными стромальных желудочно-кишечными опухолями. Опыт применения Гливеком ® у пациентов с MDS / MPD, ассоциированными с реаранжуванням гена PDGFR, очень ограничен. За исключением впервые диагностированной ХМЛ в хронической фазе, контролируемых исследований, доказывали бы клиническую пользу или увеличение выживаемости при этих заболеваниях не проводилось.
Беременность. Нет соответствующих данных о применении препарата Гливек ® беременным. Однако исследования на животных показали репродуктивной токсичности, а потенциальный риск для плода неизвестен. Гливек ® не следует применять в период беременности, за исключением жизненных показаний. Если препарат назначен в период беременности, пациентку необходимо проинформировать о потенциальный риск для плода.
Женщинам репродуктивного возраста следует рекомендовать применять эффективные противозачаточные средства в течение периода лечения.
Кормления грудью. Информация о экскреции иматиниба в грудное молоко ограничено. Исследованиях с участием двух кормящих грудью женщин обнаружили, что иматиниб и его активный метаболит могут попадать в грудное молоко. Отношение между концентрацией препарата в плазме крови и грудном молоке, исследовано в одной пациентки, равно 0,5 для иматиниба и 0,9 для метаболита, что свидетельствует о более выраженном распределение метаболита в молоко. Принимая во внимание объединенную концентрацию иматиниба и метаболита и максимальное суточное потребление молока младенцем, общая экспозиция должна быть низкой (примерно 10% терапевтической дозы). Однако поскольку влияние экспозиции в низких дозах иматиниба на младенца неизвестный, женщины, применяют препарат Гливек ® , не должны кормить грудью.
Фертильность. В ходе доклинических исследований фертильность самцов и самок крыс не поднималась. Исследование с участием пациентов, получающих Гливек ® для изучения влияния препарата на фертильность и гаметогенез, не проводились. Если для пациента актуален вопрос влияния препарата Гливек ® на фертильность, то ему следует проконсультироваться с врачом.
Пациенты должны знать о возможности развития таких побочных эффектов, как головокружение, нечеткость зрения или сонливость при применении иматиниба. Поэтому следует рекомендовать соблюдать осторожность при управлении автотранспортом и работе с механизмами.
Терапию должен проводить врач, имеющий опыт лечения пациентов со злокачественными новообразованиями крови и злокачественными саркома, в зависимости от нозологии.
Для доз 400 мг и выше (см. Рекомендации по дозировке ниже), применяют таблетки 400 мг (не делятся).
Для доз препарата, другим 400 мг и 800 мг (см. Рекомендации по дозировке ниже), применяют таблетки 100 мг, которые могут делиться.
Предназначены дозы следует принимать перорально во время еды, запивая большим количеством воды, чтобы свести к минимуму риск раздражения желудочно-кишечного тракта. Препарат в дозах 400 или 600 мг назначают один раз в сутки, тогда как дозу 800 мг следует назначать по 400 мг 2 раза в сутки, утром и вечером.
Для пациентов, которые не могут проглотить таблетку, покрытую оболочкой, ее можно растворить в стакане минеральной воды или яблочного сока. Необходимое количество таблеток следует поместить в соответствующий объем жидкости (примерно 50 мл для таблетки 100 мг и 200 мл для таблетки 400 мг) и размешать ложкой. Суспензию следует выпить сразу после полного растворения таблетки.
Дозировка при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) у взрослых пациентов
Рекомендуемая доза Гливек ® для взрослых пациентов с ХМЛ в хронической фазе составляет 400 мг в сутки. Хроническая фаза ХМЛ определяется, если удовлетворяются все из следующих критериев: бластов <15% в крови и костном мозге, базофилов в периферической крови <20%, тромбоцитов> 100 x 10 9 / л.
Рекомендуемая доза Гливека ® для взрослых пациентов в фазе акселерации составляет 600 мг / сут. Фаза акселерации определяется наличием любого из следующих критериев: бластов ≥ 15%, но <30% в крови или в костном мозге, бластов и о лимфоцитов ≥ 30% в крови или в костном мозге (при условии, что бластов <30% ), базофилов в периферической крови ≥ 20%, тромбоцитов 9 / л независимо от лечения.
Рекомендуемая доза Гливека ® для взрослых пациентов с бластным кризом составляет 600 мг / сут. Бластный кризисов определяется если количество бластов ≥ 30% в крови или в костном мозге или при наличии экстрамедуллярных проявлений заболевания, кроме гепатоспленомегалии.
Продолжительность лечения при клинических исследований лечения Гливеком ® продолжалось до прогрессирования заболевания. Эффект прекращения лечения после достижения полной цитогенетической ответа не изучался.
Вопрос об увеличении дозы с 400 мг до 600 мг или 800 мг для пациентов с хронической фазой заболевания или 600 мг до максимум 800 мг (что принимается по 400 мг дважды в сутки) для пациентов с фазой акселерации или бластным кризом может рассматриваться при отсутствии тяжелых нежелательных лекарственных реакций и тяжелой не связанной с лейкемией нейтропении или тромбоцитопении в таких ситуациях: прогрессирование заболевания (в любое время) отсутствие удовлетворительного гематологического ответа после как минимум 3 месяцев лечения; отсутствие цитогенетического ответа после 12 месяцев лечения или потеря ранее достигнутой гематологической и / или цитогенетического ответа. После увеличения дозы пациенты нуждаются в тщательном мониторинге учитывая вероятность повышенной частоты нежелательных реакций при применении высоких доз.
Дозировка при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) у детей
Дозировка для детей должно зависеть от площади поверхности тела (мг / м 2 ). Для детей с ХМЛ в хронической и прогрессирующей фазе рекомендуемая доза составляет 340 мг / м 2 на день (не превышая максимальную суточную дозу 800 мг). Препарат можно назначать один раз в сутки или альтернативно суточную дозу разделить на 2 приема - утром и вечером. Рекомендуемые дозы в настоящее время установлены с учетом опыта применения препарата у небольшого количества детей. Нет опыта применения препарата Гливек ® детям до 2 лет.
Вопрос об увеличении дозы с 340 мг / м 2 до 570 мг / м 2 (превышать общую дозу 800 мг) для детей можно рассматривать при отсутствии тяжелых нежелательных лекарственных реакций и тяжелой не связанной с лейкемией нейтропении или тромбоцитопении в следующих ситуациях: прогрессирования заболевания (в любое время) отсутствие удовлетворительного гематологического ответа после как минимум 3 месяцев лечения; отсутствие цитогенетического ответа после 12 месяцев лечения или потеря ранее достигнутой гематологической и / или цитогенетического ответа. После увеличения дозы пациенты нуждаются в тщательном мониторинге учитывая вероятность повышенной частоты нежелательных реакций при применении высоких доз.
Дозирование при острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой в лейкоцитах (Ph + ОЛЛ) для взрослых пациентов
Рекомендуемая доза Гливек ® для лечения взрослых пациентов с Ph + ОЛЛ составляет 600 мг в сутки. Терапию при этом заболевании следует проводить под наблюдением эксперта в области гематологии на всех этапах лечения.
Схема лечения: на основе существующих данных доказана эффективность и безопасность препарата Гливек ® при применении в дозе 600 мг / сут в комбинации с химиотерапией в фазах индукции, консолидации и поддерживающей фазе химиотерапии для взрослых пациентов с впервые диагностированной Ph + ОЛЛ. Продолжительность терапии Гливеком ® может меняться в зависимости от выбранной программы лечения, но в большинстве случаев более длительный прием Гливеком ® дает лучшие результаты.
Для взрослых пациентов с рецидивирующей или рефрактерной Ph + ОЛЛ монотерапия Гливеком ® в дозе 600 мг / сут является безопасной, эффективной и может проводиться, пока болезнь не начнет прогрессировать.
Дозирование при острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой в лейкоцитах (Ph + ОЛЛ) для детей
Дозировка для детей должно зависеть от площади поверхности тела (мг / м 2 ). Рекомендуемая суточная доза для детей с острый лимфобластный лейкоз с положительной филадельфийской хромосомой в лейкоцитах (Ph + ОЛЛ) составляет 340 мг / м 2 (не превышая максимальную суточную дозу 600 мг).
Дозирование при миелодиспластический / миелопролиферативных заболеваниях (MDS / MPD)
Рекомендуемая доза Гливек ® для лечения пациентов с MDS / MPD составляет 400 мг в сутки.
Продолжительность лечения в настоящее время завершено только одно клиническое исследование; лечение Гливеком ® продолжалось до прогрессирования заболевания. На момент проведения анализа медиана продолжительности лечения составила 47 месяцев (24 дня - 60 месяцев).
Дозирование при гипереозинофильному синдроме и / или хронической эозинофильной лейкемии (ГЭС / CEL)
Рекомендуемая доза Гливек ® для лечения пациентов с ГЭС / CEL составляет 100 мг в сутки. Повышение дозы с 100 мг до 400 мг можно рассматривать для пациентов, у которых не наблюдается побочных реакций, и если ответ на лечение недостаточно эффективна.
Лечение следует продолжать до тех пор, пока пациент продолжает получать от него пользу.
Дозирование для пациентов с Kit (CD117)-положительных неоперабельными и / или метастатическими злокачественными Гастроинтестинальная стромальных опухолями (Гость) для адъювантной терапии взрослых пациентов, у которых существует высокий риск рецидива Kit (CD117)-положительных злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей (Гость) после резекции
Рекомендуемая доза Гливек ® для лечения взрослых пациентов с неоперабельной и / или метастатической злокачественной стромальных опухолью ЖКТ составляет 400 мг в сутки. Данные о влиянии увеличения дозы с 400 мг до 600 мг или 800 мг для пациентов, у которых болезнь прогрессирует на фоне низких доз, ограничены.
Продолжительность лечения в ходе клинических исследований с участием пациентов с стромальных желудочно-кишечными опухолями лечения Гливеком ® продолжалось до прогрессирования заболевания. На момент проведения анализа медиана продолжительности лечения составляла 7 месяцев (от 7 дней до 13 месяцев). Эффект прекращения лечения после достижения ответа не изучался.
Рекомендуемая доза Гливека ® для адъювантной лечения взрослых пациентов после резекции стромальных желудочно-кишечных опухолей составляет 400 мг / сут. Оптимальную продолжительность лечения пока не установлено. Продолжительность лечения в ходе клинических исследований, проводимых с целью обоснования применения препарата при этом показании, составляла 36 месяцев.
Дозировка при лечении пациентов с неоперабельной выпирающие дерматофибросаркомы (dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP)), и взрослых пациентов с рецидивирующей и / или метастатической дерматофибросаркомы (DFSP), которые не могут быть удалены хирургическим путем
Рекомендуемая доза Гливек ® для лечения взрослых пациентов с DFSP составляет 800 мг в сутки.
Коррекция дозы в случае развития побочных эффектов
Негематологические побочные эффекты
В случае развития тяжелых негематологических побочных эффектов при применении препарата Гливек ® следует прекратить лечение к улучшению состояния пациента. Позже лечение можно продолжить с учетом тяжести побочных эффектов, которые наблюдались при предыдущем дозировке.
При уровне билирубина, в 3 раза высшем верхней границы нормы (или при повышении уровня печеночных трансаминаз более чем в 5 раз от верхней границы нормы), следует прекратить применение препарата Гливек ® , пока будет наблюдаться снижение билирубина до уровня, превышающего верхнюю границу нормы меньше чем в 1,5 раза, а трансаминаз - до уровня, превышающего верхнюю границу нормы менее чем в 2,5 раза. Лечение препаратом Гливек ® можно продолжить в пониженных суточных дозах. Для взрослых дозу следует снижать с 400 до 300 мг / сут или 600 до 400 мг / сут, или 800 мг до 600 мг, а для детей - 340 до 260 мг / м 2 в сутки.
Гематологические побочные эффекты
При развитии выраженной нейтропении и тромбоцитопении рекомендуется снизить дозу препарата или прекратить лечение, как указано в таблице.
Таблица 1
особые популяции
Нарушение функции печени
Иматиниб метаболизируется в печени. Пациентам с легким, умеренным и тяжелым нарушением функции печени препарат следует назначать в минимальной рекомендованной суточной дозе 400 мг. При непереносимости дозу можно уменьшить.
Классификация нарушения функции печени
Таблица 2
ВМН - верхняя граница нормы, принятая в лечебном учреждении
АСТ - аспартатаминотрансфераза
Нарушение функции почек
Пациентам с нарушением функции почек или тем, кто находится на диализе, препарат следует назначать в минимальной рекомендованной начальной дозе 400 мг один раз в сутки. Однако таким пациентам назначают с осторожностью. Дозу можно уменьшить при непереносимости препарата или повысить при недостаточной эффективности.
Пациенты пожилого возраста
Фармакокинетика иматиниба у пациентов пожилого возраста специально не изучалась. В ходе клинических исследований с участием 20% пациентов в возрасте от 65 лет, особенностей фармакокинетики препарата, связанных с возрастом, не наблюдалось. Специальные рекомендации по дозированию для пациентов пожилого возраста не требуется.
Дети.
Нет опыта применения препарата Гливек ® детям с ХМЛ в возрасте до 2 лет, а также детям с Ph + ОЛЛ до 1 года. Опыт лечения детей с MDS / MPD, выпячивая дерматофибросаркомы, гиста и ГЭС / CEL очень ограничен.
Безопасность и эффективность применения иматиниба детям (в возрасте до 18 лет) с MDS / MPD, DFSP, гиста и ГЭС / CEL в ходе клинических исследований установлена не была. Имеющиеся в настоящее время опубликованы данные не позволяют дать рекомендации по дозировке.
Информация о случаях приема препарата в дозах, превышающих рекомендуемые терапевтические, ограничено. Сообщалось (спонтанно или упоминалось в литературе) о единичных случаях передозировки препарата Гливек ® . В случае передозировки пациента следует обследовать и назначить соответствующую поддерживающую терапию. В целом результаты таких случаев описаны как улучшение или исчезновение симптомов. Сообщалось о нижеприведенные явления при различных диапазонах доз.
Передозировка у взрослых .
От 1200 до 1600 мг (продолжительностью от 1 до 10 дней): тошнота, рвота, диарея, сыпь, эритема, отек, припухлость, утомляемость, мышечные спазмы, тромбоцитопения, панцитопения, боль в животе, головная боль, снижение аппетита.
От 1800 до 3200 мг (продолжительностью 6 дней в случае приема 3200 мг в сутки): слабость, миалгия, повышение уровня КФК, билирубина, гастроинтестинальный боль.
6400 мг (разовая доза): у одного пациента (данные по литературе) наблюдались тошнота, рвота, боль в животе, лихорадка, припухлость лица, уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов, повышение уровня трансаминаз.
От 8 до 10 г (разовая доза): рвота и гастроинтестинальный боль.
Передозировка у детей .
У трехлетнего мальчика, который принял разово 400 мг наблюдались рвота, диарея, анорексия; у другого трехлетнего мальчика после разового приема препарата в дозе 980 мг - уменьшение количества лейкоцитов, диарея.
В случае передозировки пациент нуждается в наблюдении и соответствующего симптоматического лечения.
Пациенты с терминальной стадией злокачественного процесса могут находиться в таком состоянии, при котором трудно оценить причинная связь побочных эффектов из-за наличия большого количества симптомов основного заболевания, его прогрессирования и одновременного назначения многих препаратов.
В ходе клинических исследований с участием пациентов с ХМЛ отмена препарата, связанная с нежелательными реакциями на препарат, наблюдалось в 2,4% впервые диагностированных пациентов, у 4% пациентов в поздней хронической фазе при неэффективности терапии интерфероном, у 4% пациентов в фазе акселерации после неэффективной терапии интерфероном и у 5% пациентов с бластным кризисом после неэффективной терапии интерфероном. В случае гиста исследуемый препарат был отменен из-за связанных с лекарственным средством побочные реакции у 4% пациентов.
Нежелательные реакции были подобными при всех показаниях, за исключением двух. У пациентов с ХМЛ наблюдалось больше случаев миелосупрессии, чем у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями, вероятно, в связи с основным заболеванием. В ходе исследования с участием пациентов с неоперабельными и / или метастатическими желудочно-кишечными стромальных опухолями у 7 (5%) пациентов развилась желудочно-кишечное кровотечение степеней 3/4 соответствии с общими токсикологическим критериям (СТС), внутриопухолевые кровоизлияния (3 пациента) или и то, и другое (1 пациент). Место размещения ШК опухоли может быть источником ШК кровотечений. ШК и опухолевые кровотечения могут быть серьезными и иногда летальными. При обоих заболеваниях чаще всего (≥ 10%) сообщалось о таких связанные с исследуемым препаратом нежелательные реакции, как легкая тошнота, рвота, диарея, боль в животе, утомляемость, мышечные спазмы и высыпания. Поверхностный отек был частым при всех исследованиях и описывался преимущественно как параорбитального отек или отек нижних конечностей. Однако эти отеки редко были тяжелыми и могли лечиться с помощью диуретиков, других поддерживающих мер или уменьшения дозы Гливека ® .
При применении иматиниба в сочетании с высокими дозами химиотерапии у пациентов с Ph + ОЛЛ наблюдались проявления токсического воздействия на печень в виде повышения уровня трансаминаз и гипербилирубинемии. Учитывая ограниченные данные по безопасности, побочные реакции у детей, о которых сообщалось до этого времени, сопоставимые с профилем безопасности у взрослых пациентов с Ph + ОЛЛ. Профиль безопасности для детей с Ph + ОЛЛ очень ограниченным однако новых вопросов безопасности выявлено не было.
Различные нежелательные реакции, такие как плевральный выпот, асцит, отек легких и быстрое увеличение массы тела с поверхностным отеком или без, могут вместе быть описаны как задержка жидкости. Эти реакции можно обычно лечить путем временного приостановления приема Гливеком ® или с помощью диуретиков и других соответствующих поддерживающих мероприятий. Однако порой эти реакции могут быть серьезными или опасными для жизни, а некоторые реакции, развившиеся у пациентов с бластным кризисом, имели летальный исход (в клиническом анамнезе пациента были плевральный выпот, застойная сердечная недостаточность и почечная недостаточность). В ходе педиатрических клинических исследований не было особых, связанных с безопасностью препарата случаев.
Побочные реакции, встречавшиеся чаще, чем единичные случаи, классифицированы по классам систем органов и частоте с использованием условных обозначений: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, <1/10); нечасто (≥ 1/1000, <1/100) редко (≥ 1 / 10,000, <1/1000); очень редко ( неизвестной частоты (невозможно установить по имеющимся данным).
Нежелательные реакции и их частота приведены в таблице 3.
Таблица 3
* Данные типы реакций были зафиксированы, главным образом, в постмаркетинговый период применения Гливеком ® . Они включают спонтанные сообщения о случаях, а также серьезные побочные эффекты, которые наблюдались во время длительных исследований, программ с расширенным доступом, исследований клинической фармакологии и испытательных исследованиях применения вне утвержденными показаниям. Поскольку данные реакции наблюдались в популяциях неопределенного размера, не всегда возможно достоверно определить их частоту или установить причинно-следственную связь с применением иматиниба.
1 О пневмонию сообщалось чаще у пациентов с трансформируемой ХМЛ и пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.
2 О головная боль чаще всего сообщалось у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.
3 На основе расчета пациенто-лет, нарушение функции сердца, в том числе застойная сердечная недостаточность, чаще всего наблюдались у пациентов с трансформируемой ХМЛ, чем с хронической ХМЛ.
4 Ощущение прилива крови чаще наблюдалось у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями, а кровотечения (гематомы, геморрагии) - у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями и трансформируемой ХМЛ (ХМЛ-АР и ХМЛ-ВС).
5 О плевральный выпот чаще сообщалось относительно пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями и пациентов с трансформируемой ХМЛ (ХМЛ-АР и ХМЛ-ВС), чем по пациентов с хронической ХМЛ.
6 + 7 Боль в животе и желудочно-кишечные кровотечения были частыми у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.
8 Сообщалось о некоторых летальные случаи печеночной недостаточности и некроза печени.
9 костно-скелетные боли и подобные реакции чаще наблюдались у пациентов с ХМЛ, чем у пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями.
10 Сообщалось о летальных случаях у пациентов с поздними стадиями заболевания, тяжелыми инфекциями, тяжелой нейтропенией и другими серьезными сопутствующими расстройствами.
Гепатотоксичность, иногда с выраженной симптоматикой, наблюдалась в ходе доклинических и клинических исследований. Наблюдалось повышение уровней трансаминаз, редко - повышение уровня билирубина. Симптомы появлялись в течение первых двух месяцев лечения, хотя в некоторых случаях - на 6-12 месяца лечения, и обычно исчезали через 1-4 недели после прекращения лечения.
Отклонение от нормы в результатах лабораторного обследования
Общий анализ крови
При ХМЛ цитопения, в частности нейтропения и тромбоцитопения, были постоянными во всех исследованиях по свидетельству высокой частоты при применении высоких доз ≥ 750 мг (исследования фазы I). Однако, следует отметить, что появление нейтропении также четкая взаимосвязь со стадией заболевания; частота нейтропении степени 3 или 4 (АКН <1,0 · 10 9 / л) и тромбоцитопении (количество тромбоцитов 9 / л) была в 4-6 раз выше при бластном кризису и в фазе акселерации (59-64% и 44-63% для нейтропении и тромбоцитопении соответственно) по сравнению с таковыми у пациентов с впервые диагностированной хронической фазой ХМЛ (16,7% нейтропения и 8,9% тромбоцитопения). При впервые диагностированной хронической фазе ХМЛ нейтропения степени 4 (АКН <0,5 х 10 9 / л) и тромбоцитопения (количество тромбоцитов 9 / л) наблюдались в 3,6% и <1% пациентов соответственно. Медиана продолжительности эпизодов нейтропении и тромбоцитопении колебалась от 2 до 3 недель и от 3 до 4 недель соответственно. Эти явления обычно можно лечить путем уменьшения дозы или перерыва в приеме Гливеком ® , но в редких случаях они приводят к окончательному прекращению терапии. В педиатрических пациентов с ХМЛ наиболее частым проявлением токсичности является цитопении степеней 3 или 4, в том числе нейтропения, тромбоцитопения и анемия. Эти явления в большинстве случаев наблюдаются в течение нескольких первых месяцев терапии.
В ходе исследования с участием пациентов с неоперабельными и / или метастатическими желудочно-кишечными стромальных опухолями анемия степени 3 или 4 обнаружена в 5,4% и 0,7% пациентов соответственно и по крайней мере в некоторых из этих пациентов могла быть связана с желудочно-кишечными или внутриопухолево кровотечениями. Нейтропения степени 3 и 4 наблюдалась в 7,5% и 2,7% пациентов соответственно, а тромбоцитопения степени 3 - в 0,7% пациентов. Ни у одного из пациентов не развилась тромбоцитопения степени 4. Уменьшение количества лейкоцитов и нейтрофилов наблюдалось преимущественно в течение первых шести недель терапии; в дальнейшем показатели оставались относительно стабильными.
Биохимический анализ крови
Выраженное повышение уровня трансаминаз (<5%) или билирубина (<1%) наблюдалось у пациентов с ХМЛ и в большинстве случаев лечилось путем уменьшения дозы или перерыва в терапии (медиана продолжительности этих эпизодов составляла примерно одну неделю). Лечение было окончательно прекращено из-за отклонения от нормы лабораторных показателей функции печени меньше чем у 1% пациентов с ХМЛ. У пациентов с желудочно-кишечными стромальных опухолями (исследование В2222) наблюдалось 6,8% случаев повышение уровня АЛТ (аланинаминотрансферазы) степени 3 или 4 и 4,8% случаев повышение уровня АСТ (аспартатаминотрансферазы) степени 3 или 4. Повышение уровня билирубина отмечалось меньше чем у 3% пациентов.
Сообщалось о случаях цитолитического и холестатического гепатита и печеночной недостаточности некоторые из которых имели фатальный результат, в том числе у одного пациента, который применял высокие дозы парацетамола.
3 года.
Хранить при температуре не выше 30 o C, в оригинальной упаковке, хранить в недоступном для детей месте.
Таблетки по 100 мг по 60 шт. в упаковке. Таблетки 400 мг по 30 шт. в упаковке.
по рецепту
Новартис Фарма Штейн АГ / Novartis Pharma Stein AG.
Шаффхаусерштрассе, 4332 Штейн, Швейцария / Schaffhauserstrasse, 4332 Stein, Switzerland (для таблеток по 100 и по 400 мг)
или
Новартис Фарма Продакшн ГмбХ / Novartis Pharma Produktions GmbH.
Офлингер Штрассе 44, 79664 Сен (Баден-Вюртемберг), Германия /
Oeflinger Strasse 44, 79664 Wehr (Baden-Wurttemberg), Germany (для таблеток по 100 мг).
Людям с нарушением зрения 