действующие вещества:
1 таблетка содержит эзетимиба 10 мг и симвастатина 10 мг
1 таблетка содержит эзетимиба 10 мг и симвастатина 20 мг
1 таблетка содержит эзетимиба 10 мг и симвастатина 40 мг
вспомогательные вещества: лактоза, целлюлоза микрокристаллическая, гипромеллоза, натрия кроскармеллоза, кислота лимонная, бутилгидроксианизол (Е 320), пропилгалат, магния стеарат.
Таблетки.
Гиполипидемические средства, комбинации. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в сочетании с другими гиполипидемическими средствами. Код ATC C10B A02.
Первичная гиперхолестеринемия.
В качестве вспомогательной терапии к диете у пациентов с первичной (гетерозиготной семейной и несемейной) гиперхолестеринемией или смешанной гиперлипидемией, когда целесообразно применение комбинированного лекарственного средства:
Для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений у больных с ИБС и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия (ГоСГ).
В качестве вспомогательной терапии к диете у пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. Пациенты могут также получать дополнительное лечение (например аферез ЛПНП).
До начала терапии препаратом пациентов следует перевести на стандартную холестеринознижувальну диету, которой они должны придерживаться в течение всего курса лечения. Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом начальный уровень ХС ЛПНП, цели лечения и клинического ответа больного проводимую терапию. Инеджи принимают 1 раз в сутки, вечером, независимо от приема пищи. Диапазон дозирования составляет от 10/10 до 10/40 мг в сутки. Обычно начальная терапевтическая доза составляет 10/20 мг в сутки или 10/40 мг в сутки. После начала лечения или на этапе подбора дозы Инеджи уровень липидов крови следует контролировать с интервалом не менее 4 недель и при необходимости проводить коррекцию дозы.
Рекомендованная начальная доза Инеджи - 10/40 мг в сутки (вечером). Инеджи следует применять в качестве вспомогательного лечебного средства в другую холестеринознижувальнои терапии (например, аферез ЛПНП) или как терапию при недоступности такого лечения.
Применение с другими лекарственными средствами.
Инеджи применяют не позднее чем за 2:00 до или не ранее чем через 4:00 после приема секвестрантов желчных кислот.Для пациентов, принимающих амиодарон, амлодипин, верапамил или дилтиазем, или гиполипидемические дозы ниацина, доза Инеджи не должна превышать 10/20 мг в сутки (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Пациенты пожилого возраста. Пациенты пожилого возраста не нуждаются в коррекции дозы.
Дети. В начале лечения необходим контроль специалиста.
Дети в возрасте от 10 лет (пубертатный положение: у мальчиков - стадия Таннера II и выше, девочки - не менее чем через год после менархе): клинический опыт применения у детей в возрасте от 10 до 17 лет ограничен. Рекомендованная начальная доза 10/10 мг один раз в сутки. Рекомендуемый диапазон доз - от 10/10 до 10/40 мг в сутки.
Дети до 10 лет: применение Инеджи детям до 10 лет не рекомендуется из-за недостаточности данных по безопасности и эффективности.
Пациенты с печеночной недостаточностью.
Для пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью) коррекция дозы не требуется. Инеджи не рекомендуется пациентам с умеренной (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) или тяжелой (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) печеночной недостаточностью (см. Раздел «Особенности применения»).
Пациенты с почечной недостаточностью.
Пациентам с почечной недостаточностью легкой степени тяжести коррекция дозы не требуется (скорость клубочковой фильтрации ≥ 60 мл / мин / 1,73 м 2 ). Для пациентов с хронической болезнью почек и скоростью клубочковой фильтрации 2 рекомендуемая доза Инеджи составляет 10/20 мг один раз в сутки в вечернее время. Более высокие дозы следует применять осторожно.
Безопасность Инеджи (или одновременного приема эзетимиба и симвастатина, эквивалентного приема Инеджи) оценивалась в ходе клинических исследований с участием 12000 пациентов.
Частота возникновения побочных эффектов классифицируется следующим образом: очень часто (≥1 / 10); часто (≥1 / 100 - <1/10); нечасто (≥1 / 1000 - <1/100); редко (≥1 / 10000 - <1/1000) и очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения. Нижеприведенные побочные реакции наблюдались у пациентов, которые лечились Инеджи (n = 2404), и возникали чаще, чем в группе плацебо (n = 1340).
Побочные реакции, которые наблюдались при лечении Инеджи, и возникали чаще, чем в группе плацебо.
Данные лабораторных исследований: часто - повышение АЛТ и / или АсАТ; повышение КФК в сыворотке крови; нечасто - повышение билирубина в сыворотке крови; повышение мочевой кислоты в крови повышение гамма-глутамилтрансферазы; повышенное международное нормализованное отношение; наличие протеина в моче, уменьшение массы тела.
Со стороны нервной системы: нечасто - головокружение головная боль.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: редко - боль или дискомфорт в животе боль в верхней части живота; расстройства пищеварения; метеоризм тошнота рвота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - зуд высыпания.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: нечасто - артралгия мышечные спазмы; миастения; дискомфорт в костно-мышечной системе; боль в шее; боль в конечностях.
Психические нарушения: нечасто - нарушение сна.
Общие нарушения: нечасто - астения повышенная утомляемость; недомогание; периферические отеки.
Нижеприведенные побочные реакции наблюдались у пациентов, которые лечились Инеджи (n = 9595), и возникали чаще, чем в группе монотерапии статинами (n = 8883).
Данные лабораторных исследований: часто - повышение АЛТ и / или АсАТ; нечасто - повышение КФК в сыворотке крови; билирубина в сыворотке крови; повышение гамма-глутамилтрансферазы.
Со стороны нервной системы: нечасто - парестезии; головная боль.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: нечасто - вздутие живота, диарея сухость во рту; диспепсия метеоризм гастроэзофагеальный рефлекс; рвота.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - зуд сыпь, крапивница.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: часто - миалгия нечасто - артралгия боль в спине; мышечные спазмы; миастения; боль в костно-мышечной системе; боль в конечностях.
Общие нарушения: нечасто - астения боль в груди; повышенная утомляемость; периферические отеки.
Дети (в возрасте от 10 до 17 лет).
Во время исследования с участием пациентов в возрасте от 10 до 17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (N = 248) повышение АЛТ и / или АсАТ (в 3 раза и больше верхней границы нормы) наблюдались у 3% (4 больных) в группе эзетимиба / симвастатина по сравнению с 2% (2 больных) в группе монотерапии симвастатином; эти показатели составляли соответственно 2% (2 больных) и 0% в отношении повышения КФК (КФК) (≥ 10 раз от верхней границы нормы).
О случаях миопатии не сообщалось.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью.
В ходе исследования SHARP с участием более 9000 пациентов, получавших 10/20 мг Инеджи в сутки (n = 4650) или плацебо (n = 4620), профили безопасности были в среднем сравнению течение периода наблюдения 4,9 года. В ходе этого исследования фиксировались только серьезные нежелательные явления и прекращения лечения через любые нежелательные явления. Количества приостановок лечения через нежелательные явления были сопоставимы (10,4% у пациентов, получавших Инеджи, 9,8% у пациентов, получавших плацебо). Количество случаев миопатии / рабдомиолиза составляла 0,2% у пациентов, получавших Инеджи, и 0,1% у пациентов, получавших плацебо. Последовательное повышение уровня трансаминаз (в 3 раза и больше верхней границы нормы) произошло в 0,7% пациентов, получавших Инеджи, по сравнению с 0,6% пациентов, получавших плацебо. В ходе исследования не было статистически значимых увеличений частоты заранее оговоренных нежелательных явлений, в том числе рака (9,4% для Инеджи, 9,5% для плацебо), гепатита, холецистэктомии или осложнений желчнокаменной болезни или панкреатита.
Данные лабораторных исследований.
Во время клинических исследований выявлено клинически значимое повышение сывороточных трансаминаз (АЛТ и / или АСТ - в 3 раза и больше верхней границы нормы) в 1,7% пациентов, принимавших Инеджи. Подобное повышение обычно было бессимптомное, не связанное с холестазом, а показатели возвращались к исходному уровню после отмены терапии или при продолжении лечения. В 0,2% пациентов, принимавших Инеджи, наблюдалось клинически значимое повышение КФК (≥ 10 раз от верхней границы нормы).
Опыт постмаркетингового применения.
Нижеприведенные дополнительные побочные реакции были зарегистрированы при применении Инеджи или одного из компонентов препарата.
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: тромбоцитопения анемия.
Со стороны нервной системы: периферическая невропатия; ухудшение памяти.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: кашель, диспноэ интерстициальная легочная болезнь.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор панкреатит гастрит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: алопеция экссудативная мультиформная эритема реакции гиперчувствительности, включая сыпь, крапивницу, анафилаксии, ангиоедему.
Со стороны костно-мышечной и соединительной ткани: мышечные спазмы; миопатия * (в том числе миозит) рабдомиолиз с острой почечной недостаточностью или без нее; тендинопатия, иногда затруднена переломом.
* В ходе клинического исследования миопатия чаще возникала у пациентов, лечившихся симвастатином в дозе 80 мг в сутки, по сравнению с пациентами, которые принимали 20 мг (1% и 0,02% соответственно).
Со стороны обмена веществ и питания: снижение аппетита.
Со стороны сосудов: приливы крови артериальная гипертензия.
Общие нарушения : боль.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатит / желтуха печеночная недостаточность холецистит.
Со стороны половых органов: эректильная дисфункция.
Психические нарушения: депрессия, бессонница.
Редко сообщалось о выраженном синдром гиперчувствительности , который включал некоторые из следующих особенностей: ангионевротический отек, волчаночноподобный синдром, ревматическая полимиалгия, дерматомиозит, васкулит, тромбоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ, артрит и артралгия, крапивница, фотосенсибилизация, лихорадка, приливы, одышка и недомогания.
Данные лабораторных исследований: повышение щелочной фосфатазы; изменения показателей функции печени.
Статины, включая симвастатин, повышают уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и уровень глюкозы в крови.
Редко сообщалось о появлении когнитивных нарушений (потеря памяти, забывчивость, амнезия, ухудшение памяти, спутанность сознания), связанные с приемом статинов, включая симвастатин. Такие нарушения обычно несерьезные, обратно после отмены статинов из изменчивость возникновения симптомов во времени (от 1 дня до лет) и исчезновением симптомов (в среднем за 3 недели).
Сообщалось о дополнительных побочных эффектов при применении статинов:
Инеджи. Специфического лечения передозировки нет. В случае передозировки рекомендуется проводить симптоматическое и поддерживающее лечение.
Эзетимиб. Эзетимиб хорошо переносился при клинических исследований с участием 15 здоровых добровольцев, принимавших эзетимиб в дозе 50 мг в сутки до 14 дней, и 18 пациентов с первичной гиперхолестеринемией, принимавших эзетимиб в дозе 40 мг в сутки до 56 дней.
Сообщалось о нескольких случаях передозировки, в большинстве случаев передозировки не повлекло нежелательных явлений. Нежелательные явления, которые наблюдались не были серьезными.
Симвастатин. Сообщалось о нескольких случаях передозировки, максимальная принятая доза составляла 3,6 г. Все пациенты выздоровели без осложнений.
Беременность.
Инеджи противопоказан в период беременности (см. Раздел «Противопоказания»).
Клинические данные по применению Инеджи во время беременности отсутствуют.
Период кормления грудью.
Неизвестно, выделяются активные компоненты Инеджи в грудное молоко, поэтому женщинам, кормящим грудью, применение Инеджи противопоказано.
Клинический опыт применения Инеджи детям в возрасте от 10 до 17 лет ограничен (см. Раздел «Способ применения и дозы», «Особенности применения»).
Безопасность и эффективность применения Инеджи детям до 10 лет не установлены, поэтому не рекомендуется для применения этой категории пациентов.
Миопатия / рабдомиолиз.
В постмаркетинговом исследовании сообщалось о случаях миопатии и рабдомиолиза при применении эзетимиба. Большинство пациентов, у которых развился рабдомиолиз, принимавших статины одновременно с эзетимиба. Однако о случаях рабдомиолиза сообщалось очень редко при монотерапии эзетимиба и очень редко в случае применения эзетимиба с другими средствами, с которыми связан риск возникновения рабдомиолиза. Симвастатин, подобно другим ингибиторам ГМГ- (гидроксиметилглютарил) -КоА-редуктазы, иногда может вызывать развитие миопатии, что проявляется болью в мышцах, слабостью или вялостью и повышением уровня КФК в 10 или более раз от верхней границы нормы (ВМН). Иногда миопатия набирает форму рабдомиолиза с или без острой почечной недостаточности вследствие миоглобинурии, и очень редко - с летальным исходом. Риск развития миопатии повышается при высоких уровнях ГМГ-КоА-редуктазной ингибиторной активности плазмы. Как и с другими ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, риск развития миопатии / рабдомиолиза зависит от дозы симвастатина. По данным клинических исследований, с 41,413 пациентов, лечившихся симвастатином, 24,747 (примерно 60%) наблюдались в течение 4 лет и случаи миопатии были зафиксированы в 0,03%, 0,08% и 0,61% для доз 20, 40 и 80 мг / сутки соответственно. Во время исследований за состоянием пациентов велось тщательное наблюдение и взаимодействующие лекарственные препараты были исключены.
В ходе клинических исследований с участием пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе, которые принимали симвастатин в дозе 80 мг / сут (средняя продолжительность наблюдения 6,7 года), случаи миопатии составляли примерно 1% по сравнению с 0,02% для пациентов, которые принимали 20 мг / сут. Примерно половина этих случаев миопатии возникла во время первого года лечения. Количество случаев миопатии во время каждого последующего года лечения составляла примерно 0,1%. В ходе клинических исследований с участием более 9000 пациентов с хронической почечной недостаточностью, которые были рандомизированы для получения Инеджи 10/20 мг (n = 4650) или плацебо (n = 4620) (средний период наблюдения 4,9 года), количество случаев миопатии составила 0,2% для Инеджи и 0,1% для плацебо.
Пониженная функция белков-переносчиков
При пониженной функции печени белков-переносчиков из семейства ОАТР может увеличиваться системная экспозиция симвастатиновой кислоты и повышаться риск миопатии и рабдомиолиза.
У пациентов, которые несут аллель гена SLCO1B1 (c.521T> C), кодирующего менее активный белок ОАТР1В1, отмечается увеличена системная экспозиция симвастатиновой кислоты и повышенный риск миопатии. Без привязки к генетического тестирования риск развития миопатии, связанной с высокими дозами (80 мг) симвастатина, составляет в целом около 1%. Результаты исследования SEARCH показывают, что гомозиготные носители аллели С (которых обозначают как СС), которые принимают симвастатин в дозе 80 мг, имеют 15% -й риск развития миопатии течение года, тогда какие риск у гетерозиготных носителей аллеля С (СТ) составляет 1, 5%. Соответствующий показатель риска у пациентов с наиболее распространенным генотипом (ТТ) составляет 0,3% (см. 5.2). Подобное специфическое генотипирования не распространенный в клинической практике. По возможности, прежде чем назначать симвастатин в дозе 80 мг отдельным пациентам, следует считать целесообразным проведение в них генотипирование на наличие аллеля С в рамках оценки соотношения польза-риск, и избегать назначения высоких доз тем, кто окажется носителем генотипа СС. Однако отсутствие этого гена по результатам генотипирования не исключает возможности развития миопатии у этих пациентов.
Измерение уровня КФК.
Уровень КФК (УК) не следует измерять после интенсивной физической нагрузки или при наличии каких-либо возможных альтернативных причин повышения УК, которые затрудняют интерпретацию полученных значений. Если уровень КФК значительно повышены на исходном уровне (превышают ВМН более чем в 5 раз), необходимо повторное измерение через 5-7 дней для подтверждения результатов.
Перед началом лечения.
Всех пациенив, которые начинают лечение Инеджи или для которых дозу Инеджи повышают, должны нужно проинформоваты о риске возникновения миопатии и необходимости срочного сообщения о появлении боли в мышцах, вялости и слабости неясной этиологии.
С осторожностью следует применять у пациентов с факторами риска в рабдомиолиза. Для определения относительного исходного значения необходимо измерить уровень УК перед началом лечения в таких ситуациях:
В таких ситуациях необходимо учитывать возможную пользу от лечения, рекомендуется также клиническое наблюдение. Если пациент до этого имел нарушения со стороны мышц при лечении фибрата или статина, терапию статиновмисним средством (таким как Инеджи) необходимо назначать с осторожностью. Если уровень КФК значительно повышаются по сравнению с исходным уровнем (более чем в 5 раз выше верхней границы нормы), лечение не начинают.
Во время лечения.
Если во время лечения Инеджи у пациента появляется боль в мышцах, слабость или судороги, необходимо измерять уровень КФК. Если эти уровни будут значительно повышенными (более чем в 5 раз выше верхней границы нормы), лечение необходимо прекратить. Если мышечные симптомы будут серьезными и приводить дискомфорт, лечение прекращают даже при уровнях УК, меньших, чем пятикратное значение ВМН. Если миопатия допускается с любой другой причины, лечение необходимо прекратить. Если симптомы проходят и уровне УК возвращаются к нормальным, можно начать лечение малыми дозами Инеджи или ввести новый статин-содержащий средство при условии тщательного наблюдения. Высокая степень миопатии наблюдался у пациентов, переведенных на дозу симвастатина 80 мг. Рекомендуются периодические измерения уровней УК, поскольку это может выявить субклинические формы миопатии. Однако гарантии, что такой мониторинг предупредит появление миопатии, нет. Терапию Инеджи необходимо временно прекратить за несколько дней до проведения обширных оперативных вмешательств и в ранний послеоперационный период.
Средства уменьшения риска возникновения миопатии, вызванной взаимодействием лекарственных препаратов.
Риск возникновения миопатии и рабдомиолиза значительно повышается при одновременном приеме Инеджи и сильнодействующих ингибиторов CYP3A4 (таких как итраконазол, кетоконазол, Посаконазол, вориконазол, эритромицин, кларитромицин, телитромицин, ингибиторы ВИЧ-протеазы (например, нелфинавир), боцепревир, телапревир, нефазодон, а также циклоспорин, даназол и гемфиброзил. Применение этих лекарственных средств одновременно с Инеджи противопоказано.
Из-за присутствия в Инеджи такого компонента, как симвастатин, риск возникновения миопатии и рабдомиолиза также повышается при одновременном применении других фибратов, гиполипидемических доз (более 1 г в сутки) ниацина или при одновременном применении амиодарона, амлодипина, верапамила или дилтиазема с определенными дозами Инеджи. Риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз, при одновременном применении с фусидовою кислотой увеличивается Инеджи.
Итак, по ингибиторов CYP3A4, применение Инеджи одновременно с итраконазолом, кетоконазолом, Посаконазол, вориконазол, ингибиторами ВИЧ-протеазы (например, нельфинавиром), боцепревир, телапревир, эритромицин, кларитромицин, телитромицином и нефазодоном противопоказано. Если краткосрочное лечение сильнодействующими ингибиторов CYP3A4 неизбежно, терапию Инеджи следует прекратить в течение курса лечения. Кроме того, необходимо соблюдать осторожность при комбинировании Инеджи с некоторыми другими, менее сильными ингибиторами CYP3A4: флуконазолом, верапамилом, дилтиаземом. Следует избегать одновременного потребления грейпфрутового сока и Инеджи.
Совместного использования Инеджи в дозах, превышающих 10/20 мг в сутки, с гиполипидемическими дозами (более 1 г в сутки) ниацина следует избегать, за исключением случаев, если ожидаемый клинический эффект будет преобладать повышенный риск развития миопатии.
Редкие случаи развития миопатии / рабдомиолиза были связаны с одновременным приемом ГМГ-КоА-редуктазы и липидонормализуючои дозы (более 1 г в сутки) ниацина (никотиновой кислоты), каждый из этих средств может привести к миопатии при введении в одиночку.
При назначении комбинированной терапии симвастатином и липидонормализуючою дозой (более 1 г в сутки) ниацина (никотиновой кислоты) врачи должны оценить потенциальную пользу и риск и тщательно наблюдать пациентов в случае появления каких-либо признаков и симптомов боли в мышцах, вялости или слабости , особенно в течение первых месяцев терапии и в случае повышения дозы любого препарата. Необходимо избегать одновременного применения Инеджи в дозах 10/20 мг в сутки вместе с амиодароном, амлодипином, верапамилом или дилтиаземом. Пациенты, которые принимают другие лекарственные средства, обозначенные как умеренные ингибиторы CYP3A4, в терапевтических дозах одновременно с Инеджи, особенно в больших дозах, могут иметь повышенный риск возникновения миопатии.
Безопасность и эффективность одновременного применения Инеджи и фибратов не исследовали. Существует большой риск возникновения миопатии при применении симвастатина вместе с фибратами (особенно гемфиброзилом). Поэтому одновременное применение Инеджи и гемфиброзила противопоказано, а одновременное применение с другими фибратами не рекомендуется.
Пациенты, которые принимают фусидову кислоту и Инеджи, требуют тщательного наблюдения. Можно рассмотреть возможность временного прекращения лечения Инеджи.
Печеночные ферменты.
Во время контролируемых клинических испытаний у пациентов, получавших симвастатин и эзетимиб, наблюдалось повышение активности сывороточных трансаминаз (в 3 раза и больше ВМН) (см. Раздел «Побочные реакции»). В контролируемом рандомизированном клиническом исследовании с участием более 9000 пациентов с хронической почечной недостаточностью, принимавших препарат в дозе 10 мг / 20 мг ежедневно (n = 4650) или плацебо (n = 4620) (средний период наблюдения 4,9 года) частота случае последовательного повышение трансаминаз (в 3 раза и больше ВМН) составляла 0,7% для Инеджи и 0,6% для плацебо (см. раздел «Побочные реакции»). Рекомендуется проведение функциональных печеночных проб перед началом терапии Инеджи и, по клиническим показаниям, во время лечения. Следует уделить особое внимание пациентам, в которых обнаружен повышенный уровень трансаминаз сыворотки. Таким пациентам следует немедленно повторить анализ и в дальнейшем проводить его чаще. Если уровень трансаминаз продолжает расти, а именно, если он превышает ВГН в 3 раза и более и не меняется, препарат необходимо отменить. Необходимо обратить внимание на то, что АЛТ может выделяться мышцами, однако повышение уровня АЛТ и КФК может свидетельствовать о миопатии (см. Миопатия / рабдомиолиз ).
В постмаркетинговых исследованиях редко сообщалось о печеночной недостаточности у пациентов, принимавших статины, включая симвастатин. Если во время лечения возникали серьезные повреждения печени с клиническими симптомами и / или гипербилирубинемия, желтуха, следует немедленно прекратить лечение препаратом. Если других причин возникновения повреждения печени не выявлено, прием препарата не возобновлять.
Инеджи с осторожностью применяют у пациентов, употребляющих алкоголь в значительных количествах и / или с заболеваниями печени в анамнезе. Заболевания печени в стадии обострения или длительное повышение по невыясненным причинам уровня сывороточных трансаминаз является противопоказанием к применению Инеджи.
Печеночная недостаточность. Поскольку эффекты повышенного содержания эзетимиба у пациентов с печеночной недостаточностью средней или тяжелой степени неизвестны, эзетимиб не рекомендуется для применения этой категории пациентов.
Сахарный диабет. Некоторые данные свидетельствуют о том, что класс статинов может повышать уровень глюкозы плазмы крови и в некоторых пациентов с высоким риском развития диабета, может вызвать уровень гипергликемии, что требует назначения сахароснижающих препаратов. Однако, снижение кардиоваскулярного риска превышает риск возникновения гипергликемии и таким образом увеличение уровня глюкозы плазмы крови не может быть причиной прекращения лечения статинами. Пациентам с факторами риска (уровень глюкозы плазмы крови натощак от 5,6 до 6,9 ммоль / л, индекс массы тела ≥ 30 кг / м 2 , повышенный уровень триглицеридов, повышенное артериальное давление) необходим контроль клинических и биохимических показателей в соответствии с национальными стандартами медицинской помощи.
Дети в возрасте от 10 до 17 лет.
Эффективность и безопасность эзетимиба, вводимого одновременно с симвастатином, пациентам в возрасте от 10 до 17 лет с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией, оценивались в контролируемых клинических исследованиях с участием мальчиков (стадия Таннера II или выше) и девочек (не менее чем через год после менархе). Во время этого ограниченного контролируемого исследования вообще не наблюдалось ни одного заметного влияния на рост и половое созревание мальчиков или девочек подросткового возраста или ни одного действия на продолжительность менструального цикла у девочек. Однако действие эзетимиба на рост и половое созревание в течение периода лечения более 33 недель не изучалась. Безопасность и эффективность эзетимиба, вводимого одновременно с симвастатином в дозе более 40 мг в сутки у пациентов в возрасте от 10 до 17 лет не изучались. Эзетимиб не изучали у пациентов в возрасте до 10 лет или у девочек до первых месячных. Долгосрочная эффективность терапии эзетимиба у пациентов в возрасте до 17 лет для снижения заболеваемости и смертности в зрелом возрасте не исследовалась.
Фибраты.
Безопасность и эффективность применения Инеджи с фибратами не исследовали. Антикоагулянты.
Если Инеджи применяется на фоне приема варфарина или иного кумаринового антикоагулянта, или флуиндиону, следует должным образом мониторить международное нормализованное Индекс (МНИ).
Интерстициальная легочная болезнь.
Сообщалось о случаях интерстициальной легочной болезни, вызванные некоторыми статинами, включая симвастатин, особенно при длительной терапии. Симптомы проявления могут включать одышка, непродуктивный кашель и ухудшение общего состояния здоровья (повышенная утомляемость, потеря массы тела, высокая температура тела). Если есть подозрения на то, что у пациента развилась интерстициальная болезнь легких, терапию Инеджи следует прекратить.
Вспомогательные вещества.
Пациенты с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, врожденной недостаточностью лактазы или синдромом мальабсорбции глюкозы / галактозы не должны применять этот лекарственный препарат.
Исследований о влиянии на способность управлять автотранспортом или работать с техникой не проводилось. Но некоторые побочные эффекты, о которых сообщалось при применении Инеджи, могут влиять на способность некоторых пациентов управлять автотранспортом или другими механизмами. Индивидуальный ответ на прием Инеджи может быть разной.
Фармакодинамическая взаимодействие.
Взаимодействие с гиполипидемическими лекарственными препаратами, которые могут вызвать миопатии при монотерапии. Риск миопатии, включая рабдомиолиз, повышается при одновременном применении симвастатина с фибратами. Кроме того, существует фармакокинетическая взаимодействие симвастатина с гемфиброзилом, что приводит к повышению концентрации симвастатина в плазме крови. Редкие случаи развития миопатии / рабдомиолиза были связаны с одновременным применением симвастатина и липидонормализуючих доз ниацина (более 1 г в сутки).
Фибраты могут увеличивать выделение холестерина в желчь, что приводит к желчнокаменной болезни. В ходе доклинических исследований на собаках эзетимиб увеличивал уровень холестерина в пузырной желчи. Несмотря на то, что актуальность этого доклинического заключения для человека неизвестна, одновременное применение Инеджи с фибратами не рекомендуется.
Фармакокинетические взаимодействия.
Рекомендации по одновременного назначения Инеджи с другими лекарственными средствами в связи с повышенным риском возникновения миопатии / рабдомиолиза.
Влияние других лекарственных средств на Инеджи и его составляющие.
Инеджи.
Ниацин. В ходе исследования с участием 15 взрослых здоровых добровольцев одновременное применение Инеджи (10/20 мг в сутки в течение 7 дней) привело к небольшому повышению среднего значения AUC ниацина (22%) и никотинуровои кислоты (19%). Такие повышение не имеют клинического значения.
Исследование взаимодействия лекарственных средств с большими дозами симвастатина не проводились.
Эзетимиб.
Антациды. Одновременный прием антацидов приводит к снижению степени абсорбции эзетимиба, но не влияет на его биодоступность. Снижение степени абсорбции нельзя считать клинически значимым.
Холестирамин. При комбинированном применении с холестирамином среднее значение AUC суммарного эзетимиба (эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид) уменьшалось примерно на 55%. При комбинированном применении Инеджи и колестирамина постепенное снижение ЛПНП может уменьшиться.
Циклоспорин. В ходе исследования с участием 8 пациентов после трансплантации почки с клиренсом креатинина> 50 мл / мин при стабильной дозе циклоспорина одна доза эзетимиба 10 мг приводит к повышению в 3,4 раза (диапазон составляет от 2,3 до 7,9 раза) средней AUC общего эзетимиба по сравнению с соответствующим показателем в контрольной здоровой популяции пациентов, получавших только эзетимиб, в другом исследовании (n = 17). В различных исследованиях пациент с трансплантированной почкой и тяжелой почечной недостаточностью, который получал циклоспорин и много других лекарственных средств, продемонстрировал 12-кратное увеличение экспозиции эзетимиба, по сравнению с контрольными пациентами, получавшими только эзетимиб. Во время перекрестных исследований в двух периодах с участием 12 здоровых добровольцев ежедневное введение 20 мг эзетимиба в течение 8 дней с одной дозой 100 мг циклоспорина на 7-й день приводило к увеличению AUC циклоспорина в среднем на 15% (диапазон от уменьшения на 10% к увеличению на 51%) по сравнению с соответствующим показателем при введении одной дозы 100 мг циклоспорина. Контролируемое исследование влияния одновременного приема эзетимиба на экспозицию циклоспорина у пациентов с трансплантированной почкой не проводилось. Одновременный прием Инеджи и циклоспорина противопоказан.
Фибраты. Одновременный прием фенофибрата или гемфиброзила повышает концентрации общего эзетимиба примерно в 1,5-1,7 раза соответственно. Хотя такие повышение не считаются клинически значимыми, совместный прием Инеджи с гемфиброзилом противопоказан, а с другими фибратами - не рекомендуется.
Симвастатин.
Симвастатин является субстратом метаболизма с участием фермента системы цитохрома Р450 3A4. Сильные ингибиторы цитохрома P450 3A4 повышают риск возникновения миопатии и рабдомиолиза вследствие увеличения ингибирующего действия концентрации ГМГ-КоА-редуктазы в плазме во время терапии симвастатином. Такими ингибиторами являются итраконазол, кетоконазол, Посаконазол, вориконазол, эритромицин, кларитромицин, телитромицин, ингибиторы ВИЧ-протеазы (например, нелфинавир), боцепревир, телапревир и нефазодон. Совместный прием итраконазола приводил к увеличению экспозиции симвастатиновой кислоты (активный метаболит бета-гидроксикислоты) больше, чем в 10 раз. Телитромицин вызвал увеличение экспозиции симвастатиновой кислоты в 11 раз.
Комбинация с итраконазолом, кетоконазолом, Посаконазол, вориконазол, ингибиторами ВИЧ-протеазы (например, нелфинавиром), боцепревир, телапревир, эритромицин, кларитромицин, телитромицином и нефазодоном противопоказана, как и комбинация из гемфиброзилом, циклоспорином и даназолом. Если краткосрочное лечение ингибиторами CYP 3A4 невозможно, терапию Инеджи необходимо прекратить на период всего курса лечения. Необходимо соблюдать осторожность при комбинировании Инеджи менее сильными ингибиторами CYP3A4: флуконазолом, верапамилом или дилтиаземом.
Флуконазол. Сообщалось о редких случаях рабдомиолиза, связанные с общим приемом симвастатина и флуконазола.
Циклоспорин. Риск развития миопатии / рабдомиолиза повышается при совместном приеме циклоспорина с Инеджи, поэтому применение Инеджи с циклоспорином противопоказано. Хотя этот механизм еще полностью не ясен, циклоспорин способствовал увеличению AUC ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Возможно, увеличение AUC для симвастатиновой кислоты частично происходит через ингибирование CYP3A4 и / или белка ОАТР1В1.
Даназол. Риск появления миопатии и рабдомиолиза повышается при одновременном приеме даназола и Инеджи, поэтому применение Инеджи с даназолом противопоказано.
Гемфиброзил. Гемфиброзил увеличивает AUC симвастатиновой кислоты в 1,9 раза, возможно, вследствие ингибирования глюкуронирования и / или белка ОАТР1В1. Одновременный прием с гемфиброзилом противопоказан.
Амиодарон. Риск появления миопатии и рабдомиолиза повышается при одновременном приеме амиодарона и симвастатина (см. Раздел «Особенности применения»). В ходе клинических исследований возникновения миопатии сообщали 6% пациентов, получавших 80 мг симвастатина и амиодарон. Таким образом, доза Инеджи не должна превышать 10/20 мг для пациентов, которые проходят одновременное лечение амиодароном.
Блокаторы кальциевых каналов.
Умеренные ингибиторы CYP3A4.
Пациенты, которые принимают другие лекарственные средства, имеющие умеренную ингибирующее действие на CYP3A4, совместно с Инеджи, особенно в высоких дозах, могут иметь повышенный риск развития миопатии.
Ингибиторы белка-переносчика ОАТР1В1 : симвастатиновой кислота является субстратом белка-переносчика ОАТР1В1. Одновременное назначение лекарственных средств, которые известны как ингибиторы белка-переносчика ОАТР1В1, может приводить к увеличению концентрации симвастатиновой кислоты в плазме крови и к повышению риска развития миопатии.
Фузидова кислота. Риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз, может увеличиваться при совместном приеме фузидовои кислоты и Инеджи (см. Раздел «Особенности применения»). Специфические пути метаболизма фузидовои кислоты в печени неизвестны, однако можно предполагать взаимодействие между фузидовою кислотой и ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, которые метаболизируются CYP-3A4.
Грейпфрутовый сок. Грейпфрутовый сок является ингибитором цитохрома P450 3A4. Одновременное употребление больших количеств (более 1 л в день) грейпфрутового сока и симвастатина приводило к увеличению экспозиции симвастатиновой кислотой в 7 раз. Употребление 240 мл грейпфрутового сока утром и прием симвастатина вечером также приводило к увеличению в 1,9 раза. Таким образом, при лечении Инеджи употребления грейпфрутового сока следует избегать.
Колхицин. Существовали сообщение о возникновении миопатии и рабдомиолиза при одновременном приеме колхицина и симвастатина у пациентов с почечной недостаточностью. Рекомендуется тщательное клиническое наблюдение пациентов, принимающих такую комбинацию.
Рифампицин. Так как рифампицин является сильным индуктором CYP3A4, у пациентов, проходящих длительное лечение рифампицином (например, лечение туберкулеза), может уменьшиться эффективность симвастатина. В ходе фармакокинетического исследования с участием здоровых добровольцев площадь под кривой зависимости концентрации от времени (AUC) для симвастатиновой кислоты была меньше на 93% при совместном приеме рифампицина.
Влияние Инеджи на фармакокинетику других лекарственных средств с эзетимиба.
Доклинические исследования показали, что эзетимиб не индуцирует ферментов системы цитохрома Р450, что метаболизируются препарат. Не наблюдалось никаких клинически значимых фармакокинетических взаимодействий между эзетимиба и препаратами, которые метаболизируются ферментами системы цитохрома P450 1A2, 2D6, 2C8, 2C9 и 3A4 или N-ацетилтрансферазы.
Антикоагулянты. Совместное применение эзетимиба (10 мг один раз в сутки) не имело значительного влияния на биодоступность варфарина и протромбиновое время в ходе исследования с участием двенадцати здоровых взрослых мужчин. Однако были послерегистрационные сообщение об увеличении международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов, которым добавляли варфарин или флуиндион. При добавлении Инеджи к варфарина, другой кумаринового антикоагулянта или флуиндиону необходимо осуществлять мониторинг МНО.
Симвастатин не имеет ингибиторной действия на цитохром P450 3A4. Поэтому ожидается, что симвастатин будет влиять на концентрацию в плазме субстанций, которые метаболизируются цитохромом P450 3A4.
Пероральные антикоагулянты. Во время двух клинических исследований, одно - с участием обычных добровольцев, а второе - с участием пациентов с гиперхолестеринемией, симвастатин в дозе 20-40 мг в сутки умеренно усиливал действие антикоагулянтов кумаринового: протромбиновое время, оценивался как Международное нормализованное отношение (МНО), повышался по сравнению с исходным уровнем в 1,7-1,8 и 2,6-3,4 раза у добровольцев и пациентов соответственно. Очень редко сообщалось о случаях повышенного МНО. У пациентов, принимавших антикоагулянты кумаринового, протромбиновое время нужно определять перед началом лечения Инеджи и достаточно часто на ранних этапах лечения для контроля за изменениями протромбинового времени. Если протромбиновое время будет стабильным, его значение можно контролировать через интервалы, рекомендованные для пациентов, принимающих антикоагулянты кумаринового. При изменении дозы или прекращении лечения Инеджи необходимо повторить эту процедуру. Лечение симвастатином не связано с кровотечением или изменениями протромбинового времени у пациентов, не принимающих антикоагулянты.
Фармакодинамика.
Инеджи - гиполипидемическое препарат, подавляющий интестинальную абсорбцию холестерина и родственных растительных стеролов, а также подавляет эндогенный синтез холестерина.
Препарат содержит эзетимиб и симвастатин, два гиполипидемические компоненты с механизмом действия, дополняет друг друга. Инеджи снижает повышенный уровень общего холестерина (ХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), аполипопротеиду В (апо-В), триглицеридов (tг) и холестерина липопротеидов промежуточной плотности (ХС ЛППП) и повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП ) путем двойного действия - угнетение абсорбции и синтеза холестерина.
Эзетимиб. Эзетимиб подавляет интестинальную абсорбцию холестерина. Эзетимиб имеет механизм действия, отличный от других классов холестеринознижувальних препаратов (например, статинов, секвестрантов желчных кислот (смолы), фибратов и растительных станолы). Молекулярной мишенью эзетимиба является переносчик стеролов Niemann-Pick Cl-Like 1 (NPC1L1), отвечающий за всасывание холестерина и фитостеролов в кишечнике. Эзетимиб локализуется на щеточных полоске тонкой кишки и угнетает абсорбцию холестерина, уменьшая доставку интестинальная холестерина в печень, статины снижают синтез холестерина в печени, и вместе эти механизмы обеспечивают дополнительное снижение холестерина. После 2-недельного применения у 18 пациентов с гиперхолестеринемией эзетимиб на 54% снижал абсорбцию холестерина по сравнению с плацебо. Эзетимиб не влияет на абсорбцию триглицеридов, жирных кислот, желчных кислот, прогестерона, этинилэстрадиола или жирорастворимых витаминов А и D.
Симвастатин. После приема внутрь симвастатин, что является неактивным лактонов, подвергается гидролизу в печени с образованием активного b-гидроксикислотного формы - мощного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы. Этот фермент катализирует ранней и наиболее значимый этап биосинтеза холестерина - превращение ГМГ-КоА в мевалонат. Симвастатин снижает как повышенные, так и нормальные концентрации ХС ЛПНП. ЛПНП образуются из протеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и в основном катаболизируются высокоафинными ЛПНП-рецепторами. Механизм ЛПНП-понижающего эффекта симвастатина может включать как снижение концентрации ХС ЛПОНП, так и индукцию рецепторов ЛПНП, что приводит к уменьшению продукции и повышение катаболизма ХС ЛПНП. При лечении симвастатином также значительно снижается концентрация аполипопротеиду В. Кроме того, симвастатин умеренно повышает уровень ХС ЛПВП и снижает уровень ТГ в плазме крови. В результате этих изменений снижается соотношение общего ХС / ЛПВП и ЛПНП / ЛПВП.
Фармакокинетика.
Абсорбция.
Эзетимиб. После приема внутрь эзетимиб быстро всасывается и конъюгируется с образованием фармакологически активного фенольного глюкуронида (эзетимиб-глюкуронид). Максимальная концентрация ( mах ) в плазме крови достигается через 1-2 ч для эзетимиба-глюкуронида и через 4-12 ч для эзетимиба. Абсолютное биодоступность эзетимиба определить невозможно, поскольку это соединение не растворима в воде.
Прием пищи (с низким или высоким содержанием жира) не влияет на биодоступность эзетимиба, в частности таблеток эзетимиба 10 мг.
Симвастатин. После приема симвастатина концентрация активного b-гидроксикислоты в системном кровотоке составляет менее 5% принятой дозы (после первичной экстракции в печени). Кроме b-гидроксикислоты, в плазму человека выделяются еще 4 активных метаболита. При непосредственном приеме симвастатина перед едой (натощак) концентрация в плазме крови как активных, так и общих ингибиторов не менялась.
Распределение.
Эзетимиб. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид связываются с белками плазмы на 99,7% и 88-92% соответственно.
Симвастатин. 95% симвастатина и b-гидроксикислоты связываются с белками плазмы крови. Фармакокинетические исследования показали, что симвастатин не накапливается в тканях. Максимальный уровень ингибиторов наблюдается через 1,3-2,4 ч после приема препарата.
Метаболизм.
Эзетимиб. Первоначальный метаболизм эзетимиба происходит в тонком кишечнике и печени путем конъюгации с глюкуронидом (реакция II фазы) с последующим выведением с желчью. Минимальный окислительный метаболизм (реакция I фазы) наблюдался на всех этапах трансформации эзетимиба. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид являются основными веществами, которые определяются в плазме крови, составляют примерно 10-20% и 80-90% от общего содержания препарата в плазме соответственно. Эзетимиб и эзетимиб-глюкуронид медленно выводятся из плазмы крови в процессе кишечно-печеночной рециркуляции. Период полувыведения эзетимиба и эзетимиб-глюкуронида составляет примерно 22 ч.
Симвастатин. Симвастатин - неактивный лактон быстро гидролизуется in vivo в соответствующую b-гидроксикислоты, сильный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Гидролиз происходит преимущественно в печени, скорость гидролиза в плазме очень низкая.
Симвастатин хорошо всасывается и подвергается активной экстракции при первом прохождении через печень. Экстракция в печени зависит от скорости печеночного кровяного потока. Первичной мишенью фармакологического действия препарата является печень с последующей экскрецией метаболитов в желчь. Попадание активных метаболитов в системную циркуляцию достаточно низкое. Период полувыведения b-гидроксикислоты при внутривенном введении составляет 1,9 ч.
Вывод.
Эзетимиб. После приема добровольцами внутренне 20 мг 14 С-эзетимиба в плазме крови было обнаружено 93% суммарного эзетимиба (от общей радиоактивности плазмы). Примерно 78% и 11% от принятой радиоактивной дозы было выведено с калом и мочой соответственно в течение 10 дней. Через 48 ч в плазме крови уровней радиоактивности, определяются не наблюдалось.
Симвастатин. Симвастатиновой кислота активно увлекается гепатоцитами с помощью переносчика ОАТР1В1. В течение 96 часов после приема внутрь радиоактивного симвастатина человеком 13% радиоактивного препарата было выведено с мочой и 60% - с калом. Количество препарата, выделенного с калом, состояла как из абсорбированного препарата екскретувався с желчью, так и с неабсорбированного препарата. После введения b-гидроксикислотного метаболита только 0,3% введенной дозы было выведено с мочой в виде ингибиторов.
Фармакокинетика в особых группах пациентов.
Дети. Абсорбция и метаболизм эзетимиба одинаковы у детей (10-18 лет) и взрослых. Нет данных о фармакокинетике эзетимиба у детей до 10 лет. Клиническое применение в педиатрической практике и у взрослых пациентов ограничено данным о пациентах с ГоСГ (гомозиготной семейной гиперхолестеринемии), гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или ситостеролемиею.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет) концентрация в плазме крови общего эзетимиба примерно в два раза выше, чем у более молодых пациентов (18-45 лет). Снижение ХС ЛПНП и профиль безопасности примерно одинаковы у пациентов пожилого возраста и молодых пациентов, принимающих эзетимиб.
После однократного приема 10 мг эзетимиба значение средней площади под кривой «концентрация-время» (АUC) для общего эзетимиба было в 1,7 раза выше у пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени (5-6 баллов по шкале Чайлд-Пью), чем у здоровых добровольцев. В течение 14-дневного исследования применения эзетимиба (по 10 мг в день) у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) значения AUC для общего эзетимиба росло примерно в 4 раза по 1-й и 14- и день по сравнению с таким показателем у здоровых добровольцев. Пациентам с печеночной недостаточностью легкой степени коррекции дозы не требуется. Поскольку эффекты повышенного содержания эзетимиба у пациентов с печеночной недостаточностью средней или тяжелой степени неизвестны, эзетимиб не рекомендуется для применения в этой категории больных.
Эзетимиб. После однократного приема 10 мг эзетимиба у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (n = 8; клиренс креатинина ≤ 30 мл / мин) среднее значение AUC росло в 1,5 раза по сравнению с таким показателем у здоровых добровольцев (n = 9).
У одного пациента, который имел почечный трансплантат и получал мультитерапию, в том числе циклоспорин, уровень общего эзетимиба был выше в 12 раз.
Симвастатин. В ходе исследования пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл / мин) после приема аналогичных ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы общая концентрация ингибиторов была вдвое выше, чем у здоровых добровольцев.
Пол. Общая концентрация эзетимиба несколько выше (примерно 20%) у женщин, чем у мужчин. Уровень снижения ХС ЛПНП и профиль безопасности примерно одинаковы у мужчин и женщин, которые принимают эзетимиб.
полиморфизм SLCO1B1
У носителей аллеля c.521T> C гена SLCO1B1 наблюдается уменьшена активность белка ОАТР1В1. Средняя экспозиция (AUC) главного активного метаболита - симвастатиновой кислоты - составляет 120% в гетерозиготных носителей (СТ) аллеля С и 221% у гомозиготных (СС) носителей, по сравнению с пациентами, которые имеют распространенный генотип (ТТ). Аллель С в европейской популяции встречается с частотой 18%, при этом гомозиготный генотип СС обнаруживают с частотой 1,5%. У пациентов с полиморфизмом гена SLCO1B1 существует риск повышенной экспозиции симвастатиновой кислоты, повышает риск развития рабдомиолиза (см. Раздел «Особенности применения»).
от белого до почти белого цвета, капсулоподобной формы, двояковыпуклая прессованная таблетка маркирована 311 (для дозировки 10 мг / 10 мг) 312 (для дозировки 10 мг / 20 мг) 313 (для дозировки 10 мг / 40 мг).
2 года.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 30 ° С, в недоступном для детей месте. Не использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.
Для дозирования 10 мг / 10 мг
По 10 таблеток в блистере. По 3 блистера в картонной коробке.
По 14 таблеток в блистере. По 1 или 2 блистера в картонной коробке.
По 7 таблеток в блистере. По 2 или 4 блистера в картонной коробке.
Для дозирования 10 мг / 20 мг
По 14 таблеток в блистере. 1 или 2 блистера в картонной коробке.
Для дозирования 10 мг / 40 мг
По 14 таблеток в блистере. По 2 блистера в картонной коробке.
По 7 таблеток в блистере. 1, 2 или 4 блистера в картонной коробке.
По рецепту.
Производитель нерасфасованной продукции:
МСД Интернешнл ГмбХ (филиал Сингапур), Сингапур / MSD International GmbH (Singapore branch), Singapore.
21 Туас Саус Авеню 6, 637766, Сингапур / 21 Tuas South Avenue 6, 637766, Singapore.
Упаковка, выпуск серии:
Мерк Шарп и Доум Б.В., Нидерланды / Merck, Sharp & Dohme BV, the Netherlands.
Ваардервег 39, 2031 БН Харлем, Нидерланды / Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, the Netherlands.
Людям с нарушением зрения 