действующее вещество: кларитромицин;
1 таблетка содержит кларитромицина 500 мг
Вспомогательные вещества: лимонная кислота, натрия альгинат, натрия-кальция альгинат, лактоза, повидон КЗ0, тальк, стеариновая кислота, магния стеарат
оболочка: гипромеллоза, полиэтиленгликоль 400, полиэтиленгликоль 8000, титана диоксид (Е 171), хинолин желтый (Е 104), сорбиновая кислота.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, пролонгированного действия.
Основные физико-химические свойства: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, овалоиднои формы, желтого цвета, без маркировки.
Противомикробные средства для системного применения. Макролиды. Код АТХ J01F A09.
Фармакодинамика.
Кларитромицин - полусинтетический антибиотик группы макролидов.
микробиология
Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 5OS-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка.
Препарат проявляет высокую активность in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. Минимальные подавляющие концентрации (МПК) кларитромицина обычно вдвое ниже МПК эритромицина.
Кларитромицин in vitro проявляет высокую активность в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Исследования in vitro показали , что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и другие грамотрицательные бактерии, не ферментируют лактозу, не чувствительны к кларитромицину.
Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов нижеуказанных микроорганизмов.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhоеae, Legionella pneumophila.
Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).
Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), который включает Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.
Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.
Большинство метицилин- и оксацилинрезистентних штаммов стафилококков нечувствительны к кларитромицину.
Helicobacter: H. pylori.
Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов нижеуказанных микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.
Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.
Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.
Анаэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.
Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.
Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.
Кампилобактерии: Campylobacter jejuni.
Кларитромицин оказывает бактерицидное действие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, H. pylori и Campylobacter spp .
Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-ОН-кларитромицин. Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1-2 раза слабее материнскую субстанцию, за исключением H. influenzae , против которого эффективность метаболита в два раза выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит оказывают либо аддитивный, или синергический эффект против H. иnfluenzae, в зависимости от штамма микроорганизма.
Тесты на чувствительность
Количественные методы, требующие измерения диаметра зоны, дают наиболее точные оценки чувствительности бактерий к противомикробным препаратам. В одной из рекомендованных процедур для тестирования чувствительности используют диски, импрегнированной 15 мкг кларитромицина (диффузный тест Кирби - Бауэра) при интерпретации соотносят диаметр зоны подавления для этого диска со значениями МПК для кларитромицина. МПК определяется методом разведения в бульоне или агаре.
При проведении этих процедур заключение лаборатории «чувствительность» указывает на то, что инфицирующая микроорганизм, скорее всего, ответит на терапию. Заключение «резистентный» указывает на то, что инфицирующая микроорганизм, скорее всего, не ответит на терапию. Заключение «промежуточная чувствительность» говорит о том, что терапевтический эффект данного препарата может быть сомнительным или микроорганизм будет чувствительным, если использовать более высокие дозы (о промежуточной чувствительность говорят также как о умеренную чувствительность).
Необходимо принимать во внимание специфические для страны или региона сведения о абсолютных границ диапазона чувствительности, резистентности и промежуточной чувствительности.
Фармакокинетика.
Кинетика таблеток кларитромицина пролонгированного действия сравнивалась с таковой для таблеток немедленного высвобождения по 250 и 500 мг. Величина абсорбции была эквивалентна при применении эквивалентных доз. Биодоступность составляет около 50%. При многократном приеме препарата кумуляции не обнаружено и характер метаболизма в организме человека не меняется.
In vitro. Согласно исследованиям in vitro связывание кларитромицина с белками плазмы крови человека составляет в среднем 70% при концентрациях 0,45-4,5 мкг / мл. Уменьшение связывания до 41% при концентрации 45,0 мкг / мл свидетельствует о возможном насыщения связи, но это происходило только при концентрациях, значительно превышающих терапевтические.
In vivo. Исследования на животных показали, что концентрации кларитромицина во всех тканях организма, за исключением центральной нервной системы, в несколько раз выше, чем в сыворотке крови. Самые высокие концентрации регистрировались в печени и легких, где соотношение концентраций в ткани и плазме достигало значений от 10 до 20.
Здоровые добровольцы. После приема кларитромицина в форме таблеток пролонгированного действия внутрь после еды по 500 мг в день равновесные максимальные концентрации (C max ) кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в плазме крови составляют 1,3 и 0,48 мкг / мл соответственно. Период полувыведения препарата и его метаболита составляли соответственно 5,3 и 7,7 часа. После приема 1000 мг кларитромицина в день в форме таблеток пролонгированного действия равновесные максимальные концентрации кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина составляют в среднем 2,4 мкг / мл и 0,67 мкг / мл соответственно. Период полувыведения материнской субстанции и ее основного метаболита составляют 5,8 и 8,9 часа соответственно. Т max при приеме 500 мг и 1000 мг в день достигался через 6:00. Равновесные концентрации 14-ОН-кларитромицина не увеличиваются пропорционально дозе кларитромицина, а период полувыведения кларитромицина и его основного метаболита увеличиваются с повышением дозы. Нелинейный характер фармакокинетики кларитромицина в сочетании с общим уменьшением образования 14-гидроксилированного и N-деметилированного метаболитов при применении высоких доз указывает на то, что нелинейный метаболизм кларитромицина становится более выраженным в высоких дозах. С мочой выводится около 40% дозы кларитромицина, через кишечник - 30%.
Пациенты. Кларитромицин и его 14-ОН-метаболит широко распределяются в тканях и жидкостях организма. После приема содержание кларитромицина в спинномозговой жидкости остается невысоким (1-2% уровня в сыворотке крови при нормальном состоянии гематоэнцефалического барьера). Концентрация кларитромицина в тканях обычно в несколько раз выше, чем в сыворотке крови.
Нарушение функции печени. Пациентам с умеренным или тяжелым нарушением функции печени, но с сохраненной функцией почек коррекция дозы кларитромицина не требуется.
Нарушение функции почек. При нарушении функции почек увеличиваются минимальные и максимальные концентрации в плазме крови, период полувыведения и площадь под кривой «концентрация / время» кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина. Константа элиминации и выведение с мочой уменьшаются. Степень изменения этих показателей зависит от степени нарушения функции почек чем тяжелее нарушение, тем более выраженные изменения показателей.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста уровень кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в крови был выше, а выведение медленнее по сравнению с пациентами молодого возраста. Изменение фармакокинетики у пожилых пациентов связана, в первую очередь, с нарушением функционального состояния почек, а не с возрастом пациента.
Лечение инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами, у взрослых и детей старше 12 лет.
Кларитромицин не взаимодействует с оральными контрацептивами.
Применение нижеприведенных препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.
Цизаприд, пимозид, астемизол, терфенадин
О повышении уровней цизаприда в сыворотке крови сообщалось у пациентов, получавших кларитромицин и цизаприд одновременно. Это может привести к удлинению интервала QT и появления аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsades de pointes. Подобные эффекты отмечались у пациентов, принимавших кларитромицин и пимозид одновременно (см. «Противопоказания»).
Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровня терфенадина в сыворотке крови, что иногда ассоциировалось с аритмиями, такими как удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsades de pointes (см. «Противопоказания»). В ходе исследования у 14 добровольцев при одновременном применении кларитромицина и терфенадина наблюдалось повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2-3 раза и удлинение интервала QT, которое привело ни к какому клинически видимого эффекта. Подобные эффекты наблюдались и при одновременном применении астемизола и других макролидов.
алкалоиды спорыньи
Постмаркетинговые сообщения показывают, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. «Противопоказания»).
пероральный мидазолам
При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 7 раз после приема внутрь мидазолама. Одновременное применение перорального мидазолама и кларитромицина противопоказано (см. «Противопоказания»).
Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)
Одновременное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. «Противопоказания»), поскольку эти статины в значительной степени метаболизируется CYP3A4 и одновременное применение с кларитромицином повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения миопатии, включая рабдомиолиз. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при одновременном применении кларитромицина и этих статинов. Если лечение кларитромицином невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.
Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма CYP3A (например флувастатина). Необходим мониторинг состояния пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии.
Влияние других лекарственных средств на кларитромицин
Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя), могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтической уровней кларитромицина и снижение его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторинг плазменных уровней индуктора CYP3A, которые могут быть повышены путем ингибирования CYP3A кларитромицином (см. Также инструкцию по применению соответствующего индуктора CYP3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровней рифабутина и снижение уровней кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска развития увеита.
Ниже указано лекарственные средства, влияние которых на концентрацию кларитромицина в крови известно или предполагается, поэтому может потребоваться изменение дозы кларитромицина или применения альтернативной терапии.
Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин
Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренз, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН-кларитромицина - микробиологически активного метаболита. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина разная по различным бактерий, ожидаемого терапевтического эффекта может быть не достигнуто из-за одновременного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.
этравирин
Действие кларитромицина ослаблялась этравирин; однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет сниженную активность против Mycobacterium avium complex (MAC) , общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицина лекарственных средств.
флуконазол
Одновременное применение флуконазола 200 мг в сутки и кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки в 21 здоровых добровольцев приводило к повышению равновесной C min кларитромицина на 33% и AUC - на 18%. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при одновременном применении с флуконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.
ритонавир
Фармакокинетические исследования показало, что одновременное применение ритонавира 200 мг каждые 8:00 и кларитромицина 500 мг каждые 12:00 приводило к значительному подавлению метаболизма кларитромицина. C max кларитромицина повышалась на 31%, C min - на 182% и AUC - на 77% при одновременном применении ритонавира. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Через широкий терапевтический диапазон уменьшения дозы кларитромицина пациентам с нормальной функцией почек не требуется. Пациентам с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы: для пациентов с CL CR 30-60 мл / мин дозу кларитромицина следует снизить на 50%. Для пациентов с CL CR <30 мл / мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 75%. В этом случае данную форму препарата не следует применять, поскольку она не позволяет адекватно снизить дозу (этой группе пациентов можно применять таблетки кларитромицина немедленного высвобождения (Клацид ® , таблетки по 250 мг)). Дозы кларитромицина, превышающих 1 г / сут, не следует применять вместе с ритонавиром.
Такие же корректировки дозы следует проводить для пациентов с нарушением функции почек при применении ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами протеазы ВИЧ, включая атазанавир и саквинавир (см. Ниже «Двусторонне направлены лекарственные взаимодействия»).
Влияние кларитромицина на другие лекарственные средства
антиаритмические средства
Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии torsades de pointes, возникшее при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления удлинения интервала QT при одновременном применении кларитромицина с этими препаратами. Во время терапии кларитромицином следует следить за концентрациями этих препаратов в сыворотке крови.
Во время постмаркетингового применения были сообщения о гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида, поэтому необходим мониторинг уровня глюкозы крови при одновременном применении этих средств.
Пероральные гипогликемические средства / инсулин
При одновременном применении с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать фермент СYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы.
CYP3A-связанные взаимодействия
Одновременное применение кларитромицина, известного как ингибитор фермента CYP3A, и препарата, главным образом метаболизируется CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что, в свою очередь, может усилить или продлить его терапевтический эффект и побочные эффекты. Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина пациентам, которые получают терапию лекарственными средствами - субстратами CYP3A, особенно если CYP3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и / или в значительной степени метаболизируется этим энзимом. Может потребоваться изменение дозы и, по возможности, тщательный мониторинг сывороточных концентраций лекарственного средства, главным образом метаболизируется CYP3A, для пациентов, одновременно принимающих кларитромицин.
Известно (или предполагается), что нижеприведенные лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатин, метилпреднизолон, мидазолам, омепразол, пероральные антикоагулянты ( например варфарин), атипичные антипсихотические средства (например кветиапин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, такролимус, терфенадин, триазолам и винбластин, но этот список не является полным. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другими изоферментами системы цитохрома Р450.
омепразол
Кларитромицин (500 мг каждые 8:00) применяли в комбинации с омепразолом (40 мг в сутки) у взрослых здоровых добровольцев. Равновесные концентрации омепразола в плазме повышались (C max, AUC 0-24 и t 1/2 повышались на 30%, 89% и 34% соответственно) при одновременном применении кларитромицина. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 часов составил 5,2, при одновременном применении омепразола с кларитромицином - 5,7.
Силденафил, тадалафил и варденафил
Каждый из этих ингибиторов фосфодиэстеразы метаболизируется (по крайней мере частично) с участием CYP3A, а CYP3A может ингибироваться одновременно принятым кларитромицином. Одновременный прием кларитромицина с сильденафилом, тадалафилом или варденафилом может приводить к увеличению экспозиции ингибитора фосфодиэстеразы, поэтому следует рассматривать вопрос о снижении дозы силденафила, тадалафила или варденафила.
Теофиллин, карбамазепин
Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (p≤0,05) увеличение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицином.
тольтеродин
Тольтеродин главным образом метаболизируется 2D6-изоформ цитохрома Р450 (CYP2D6). Однако в популяции пациентов без CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В этой популяции подавления CYP3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций тольтеродина. Для таких пациентов снижение дозы тольтеродина может потребоваться при его применении с ингибиторами CYP3A, такими как кларитромицин.
Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам)
При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после введения мидазолама. При применении мидазолама с кларитромицином следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременного корректирования дозы. При оромукозному пути введения мидазолама, при котором Пресистемная элиминация препарата может исключаться, вероятно, будет наблюдаться взаимодействие вроде той, что наблюдается при внутривенном введении мидазолама, а не при пероральном. Следует соблюдать таких же мер при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолам и альпразолам. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицином маловероятно.
Существуют постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (такие как сонливость и спутанность сознания) при одновременном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможное усиление фармакологических эффектов со стороны ЦНС.
Другие виды взаимодействий Колхицин
Колхицин является субстратом CYP3A и ефлюксного переносчика - P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды могут угнетать CYP3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и / или CYP3A кларитромицином может привести к повышению экспозиции колхицина. Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано (см. «Противопоказания», «Особенности применения»).
дигоксин
Дигоксин считается субстратом ефлюксного переносчика - P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин может подавлять Pgp. При одновременном применении кларитромицина и дигоксина подавления Pgp кларитромицином может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, принимавших кларитромицин одновременно с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов при одновременном применении с кларитромицином.
зидовудин
Одновременное пероральное применение таблеток кларитромицина и зидовудина в ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Кларитромицин может препятствовать абсорбции приема зидовудина при одновременном приеме; Этому в значительной степени можно избежать, соблюдая 4-часового интервала между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксиинозину у ВИЧ-инфицированных детей не сообщалось. Такое взаимодействие маловероятно в случае применения кларитромицина в виде внутривенной инфузии.
Фенитоин и вальпроат
Были спонтанные и опубликованы сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируются CYP3A (например фенитоин и вальпроат). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицином. Сообщалось о повышении их уровня в сыворотке крови.
Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия
атазанавир
Одновременное применение кларитромицина (500 мг дважды в день) с атазанавиром (400 мг один раз в день), которые являются субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению экспозиции
кларитромицина в 2 раза и уменьшение экспозиции 14-ОН-кларитромицина на 70% с увеличением AUC атазанавира на 28%. Поскольку кларитромицин имеет широкий терапевтический диапазон, нет необходимости снижать дозу пациентам с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо снизить на 50% для пациентов с клиренсом креатинина 30-60 мл / мин и на 75% для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл / мин, используя соответствующую лекарственную форму. Дозы кларитромицина, выше 1000 мг в день, не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.
Блокаторы кальциевых каналов
Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, которые метаболизируются CYP3A4 (такими как верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться концентрации в плазме как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин и верапамил одновременно наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмии и лактоацидоз.
итраконазол
Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, в связи с чем кларитромицин может повышать уровни итраконазола в плазме крови и наоборот. При применении итраконазола одновременно с кларитромицином пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для выявления признаков или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.
саквинавир
Одновременное применение кларитромицина (500 мг дважды в день) и саквинавира (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг три раза в день), которые являются субстратами и ингибиторами CYP3A, в 12 здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC равновесного состояния и С max саквинавира на 177% и 187% по сравнению с теми же показателями, которые наблюдались при применении только саквинавира. При этом AUC и С max кларитромицина увеличивались примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в корректировке доз, если оба лекарственные средства применяют одновременно в течение ограниченного промежутка времени в исследованных дозах / лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при применении саквинавира в форме твердых желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при терапии саквинавиром / ритонавиром. Когда саквинавир применяют вместе с ритонавиром, необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. Выше).
Кларитромицин не следует назначать беременным без тщательной оценки соотношения польза / риск, особенно в I триместре беременности.
Длительное применение кларитромицина, как и других антибиотиков, может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует начать соответствующую терапию.
С осторожностью следует применять препарат пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.
При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярный и / или холестатический гепатит с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой степени и является обычно обратимым. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезными основными болезнями и / или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких признаков и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или чувствительность в области живота.
О развитии псевдомембранозного колита от умеренного до угрожающего жизни степени тяжести сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе макролидов. О развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD), от легкой степени тяжести до колита с летальным исходом, сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Терапия антибактериальными препаратами нарушает нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile, у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile , сообщалось через 2 месяца после применения антибактериальных препаратов.
Кларитромицин выводится в основном через печень. Поэтому следует быть осторожным при применении препарата у пациентов с нарушением функции печени, а также пациентам с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью.
колхицин
Сообщалось о развитии колхициновои токсичности (в том числе с летальным исходом) при одновременном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Одновременное применение кларитромицина с колхицином противопоказано (см. «Противопоказания»).
С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, такие как триазолам, внутривенный или оромукозний мидазолам (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Удлинение интервала QT
Удлинение сердечной реполяризации и интервала QT, что свидетельствует о риске развития сердечной аритмии и torsades de pointes, наблюдалось при лечении макролидами, включая кларитромицин (см. «Побочные реакции»). Учитывая то, что нижеприведенные ситуации могут привести к повышенному риску желудочковых аритмий (включая torsades de pointes), кларитромицин следует с осторожностью применять нижеуказанным группам пациентов.
Одновременное применение кларитромицина с астемизолом, цизапридом, пимозидом и терфенадином противопоказано (см. «Противопоказания»).
Кларитромицин нельзя применять пациентам с врожденным или установленным приобретенным удлинением интервала QT или с желудочковой аритмией в анамнезе (см. «Противопоказания»).
пневмония
Учитывая то, что развивается резистентность Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения внебольничной пневмонии. В случае госпитальной пневмонии кларитромицин нужно применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.
Инфекции кожи и мягких тканей легкой и средней степени тяжести
Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случае, если невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например, при аллергии), как препараты первого выбора можно применять другие антибиотики, такие как клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, в частности инфекций, вызванных Corynebacterium minutissimum , acne vulgaris, рожистого воспаления, и в ситуациях, когда нельзя применять пенициллины.
В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилактический шок, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенлейна - Геноха, терапию кларитромицином следует немедленно прекратить и сразу же начать соответствующее лечение.
Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома СYP3A4 (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Следует принимать во внимание возможную перекрестную резистентность между кларитромицином и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.
Одновременное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. «Противопоказания»). Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при одновременном применении кларитромицина и статинов. Необходим мониторинг состояния пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии. В ситуациях, когда одновременного применения кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, который не зависит от метаболизма CYP3A (например флувастатина) (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Одновременное применение кларитромицина и пероральных противодиабетических средств (таких как производные сульфонилмочевины) и / или инсулина может вызвать выраженную гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы.
пероральные антикоагулянты
При одновременном применении кларитромицина с варфарином существует риск возникновения серьезного кровотечения, повышения показателя МНО (международное нормализованное отношение) и ПВ. Пока пациенты получают одновременно кларитромицин и пероральные антикоагулянты, нужно часто контролировать показатель МНО и протромбиновое время.
Вспомогательные вещества.
Препарат содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не должны применять препарат.
Препарат содержит 15,3 мг натрия в одной таблетке. Если пациенты, которые находятся на натрий-контролируемой диете, принимают по 2 таблетки препарата 1 раз в день, необходимо принимать во внимание общее количество натрия (суммарно 30,6 мг в одной дозе).
Применение в период беременности или кормления грудью.
Безопасность применения кларитромицина в период беременности и кормления грудью не установлена. Не следует применять препарат в период беременности без тщательной оценки соотношения польза / риск.
Кларитромицин выделяется в грудное молоко.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Данные о влиянии отсутствуют. Однако перед управлением транспортными средствами и другими механизмами необходимо учитывать возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация и тому подобное.
Взрослые. Рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых и детей старше 12 лет составляет 500 мг 1 раз в день во время еды. При более тяжелых инфекциях дозу можно увеличить до 1000 мг 1 раз в день (2 таблетки по 500 мг).
Обычная продолжительность лечения составляет от 5 до 14 дней, за исключением лечения внебольничной пневмонии и синуситов, которые требуют 6-14 дней терапии.
Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая.
Пациенты с почечной недостаточностью. Эту форму препарата не применяют у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл / мин), поскольку она не позволяет адекватно уменьшить дозу. Таким пациентам применяют таблетки кларитромицина немедленного высвобождения (Клацид ® , таблетки по 250 мг). Для пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл / мин) дозу снижают на 50% до максимальной кларитромицина 1 таблетка пролонгированного действия в день.
Дети.
Препарат применяют детям в возрасте от 12 лет. Применение таблеток кларитромицина детям до 12 лет не изучалось. Детям этого возраста применяют препарат в форме суспензии.
Симптомы. Существующие сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может привести к появлению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, принявший 8 граммов кларитромицина, развились нарушения ментального статуса, параноидная поведение, гипокалиемия и гипоксемия.
Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировки, следует лечить с помощью немедленного промывания желудка и симптоматической терапии. Как и в других макролидов, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно меняли уровень кларитромицина в сыворотке крови.
Частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицином взрослых и детей является боль в животе, диарея, тошнота, рвота и извращение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. Во время клинических исследований не было выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций со стороны пищеварительной системы между группами пациентов, у которых имелись или отсутствуют микобактериальные инфекции.
Ниже представлены побочные реакции, возникшие во время клинических исследований и при постмаркетинговом применении различных лекарственных форм и дозировок кларитромицина, в том числе таблеток пролонгированного действия. Побочные реакции, по крайней мере быть связано с кларитромицином, распределены по системам органов и по частоте возникновения: очень часто (≥1 / 10), часто (≥1 / 100 до ˂1 / 10), редкие (≥1 / 1000 до ˂1 / 100), с неизвестной частотой * (побочные реакции с постмаркетингового наблюдения; частоту определить невозможно из имеющихся данных). В пределах каждой группы побочные реакции представлены в порядке убывания тяжести проявлений, если тяжесть удалось оценить.
Инфекции и инвазии: нечасто - целлюлит 1 , кандидоз, гастроэнтерит 2 , инфекция 3 , вагинальная инфекция; с неизвестной частотой - псевдомембранозный колит, рожистое воспаление.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - лейкопения, нейтропения 4 , тромбоцитемия 3 , эозинофилия 4 ; с неизвестной частотой - агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: нечасто - анафилактоидные реакции 1 , гиперчувствительность; с неизвестной частотой - анафилактические реакции, ангионевротический отек.
Со стороны метаболизма и питания: нечасто - анорексия, снижение аппетита с неизвестной частотой - гипогликемия.
Со стороны психики: часто - бессонница нечасто - тревожность, нервозность 3 ; с неизвестной частотой - психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.
Со стороны центральной нервной системы: часто - дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головная боль, извращение вкуса; нечасто - потеря сознания 1 , дискинезия 1 , головокружение, сонливость, тремор с неизвестной частотой - судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезии.
Со стороны органов слуха и лабиринтные нарушения: нечасто - вертиго, ухудшение слуха, шум в ушах с неизвестной частотой - потеря слуха.
Кардиальные нарушения: нечасто - остановка сердца 1 , фибрилляция предсердий 1 , удлинение интервала QT, экстрасистолы 1 , сердцебиение; с неизвестной частотой - torsades de pointes, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
Сосудистые нарушения: часто - вазодилатация 1 ; с неизвестной частотой - кровоизлияние.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения : нечасто - астма 1 , носовое кровотечение 2 , эмболия сосудов легких 1 .
Со стороны пищеварительной системы: часто - диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боль в животе нечасто - эзофагит 1 , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 2 , гастрит, прокталгия 2 , стоматит, глоссит, вздутие живота 4 , запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; с неизвестной частотой - острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.
Нарушение пищеварительной системы: часто - отклонение от нормы функциональных тестов печени нечасто - холестаз 4 , гепатит 4 , повышение уровня АЛТ, АСТ, ГГТ 4 ; с неизвестной частотой - печеночная недостаточность, гепатоцеллюлярная желтуха.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто - сыпь, гипергидроз; нечасто - буллезный дерматит 1 , зуд, крапивница, макулопапулезная сыпь 3 ; с неизвестной частотой - синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS), акне, болезнь Шенлейна - Геноха.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечасто - мышечные спазмы 3 , скелетно-мышечная ригидность 1 , миалгия 2 ; с неизвестной частотой - рабдомиолиз 2 ** , миопатия.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто - повышение уровня креатинина крови 1 , повышение мочевины 1 ; с неизвестной частотой - почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
Общие нарушения и реакции в месте введения: очень часто - флебит в месте введения 1 ; часто - боль в месте введения 1 , воспаление в месте введения 1 ; нечасто - недомогание 4 , лихорадка 3 , астения, боль в груди 4 , озноб 4 , усталость 4 .
Лабораторные исследования: нечасто - изменение соотношения альбумин глобулин 1 , повышение уровня щелочной фосфатазы в крови 4 , повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови 4 ; с неизвестной частотой - повышение международного нормализованного отношения, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.
Частота неизвестна, поскольку об этих реакции сообщалось добровольно из популяции пациентов неустановленной количестве. Не всегда можно точно установить их частоту или причинная связь с приемом препарата. Общий опыт применения кларитромицина составляет более 1000000000 пациенто-дней.
** В некоторых сообщениях о рабдомиолизе кларитромицин был назначен одновременно с другими лекарственными средствами, о которых известно, что они ассоциируются с рабдомиолизом (такие как статины, фибраты, колхицин или аллопуринол).
1,2,3,4 Об этих побочные реакции сообщалось только при применении препарата в форме: 1 - порошка лиофилизированного для приготовления раствора для инфузий, 2 - таблеток пролонгированного действия, 3 - суспензии, 4 - таблеток немедленного высвобождения.
Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как и у взрослых.
Пациенты с нарушением иммунной системы.
У больных СПИДом и других пациентов с нарушением иммунной системы, которые применяли высокие дозы кларитромицина в течение длительного времени для лечения микобактериальных инфекций, часто было трудно отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.
У пациентов, получавших кларитромицин в дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, извращение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АЛТ и АСТ в сыворотке крови. Нечасто возникали одышка, бессонница и сухость во рту.
У этих пациентов с нарушением иммунной системы проводили оценку лабораторных показателей, анализируя те показатели, которые выходят за пределы значительного аномального уровня (то есть крайней верхней или нижней границы) для определенного теста. По этому критерию, в 2-3% этих пациентов, принимавших 1000 мг кларитромицина в сутки, наблюдалось значительное аномальное повышение уровня АЛТ и АСТ и аномальное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. В менее процента пациентов наблюдалось повышение уровня азота мочевины в крови.
3 года.
Хранить в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте при температуре не выше 25 ° С.
По 5, 7 или 14 таблеток в блистере, по 1 блистера в картонной коробке по 7 таблеток в блистере, по 2 блистера в картонной коробке.
По рецепту.
Аесика Квинборо Лимитед, Великобритания / Aesica Queenborough Limited, United Kingdom или Аббви С.р.л., Италия / AbbVie Srl, Italy.
Норс Роуд, Квинборо, Кент ME11 5ЕЛ, Великобритания / North Road, Queenborough, Kent ME11 5EL, United Kingdom или C.Р. 148 Понтина KМ 52, СНС - Камповерди ди Априлия (лок. Априлия) - 04011 Априлия (ЛТ), Италия / SR 148 Pontina KM 52, SNC - Campoverde di Aprilia (loc. Aprilia) - 04011 Aprilia (LT), Italy.
Людям с нарушением зрения 