действующее вещество: эноксапарин;
1 мл 10000 анти-Ха МЕ эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия
1 шприц-доза содержит 2000 анти-Ха МЕ / 0,2 мл эквивалентно 20 мг эноксапарина натрия
р-р д/ин. 4000 анти-Ха МЕ/0,4мл шприц-доза, № 10
вспомогательные вещества: вода для инъекций.
Раствор для инъекций.
Основные физико-химические свойства: бесцветный или бледно-желтого цвета, прозрачный раствор.
Антитромботические средства. Группа гепарина. Код АТХ В01А В05.
Фармакодинамика.
Эноксапарин является низкомолекулярным гепарином, у которого антитромботическая и антикоагулянтная активность стандартного гепарина не связаны между собой. Ему свойственна более высокая анти-Ха активность, чем анти-Па или антитромбиновую активность. Для эноксапарина соотношение этих двух видов активности составляет 3,6.
В профилактических дозах он не имеет значительной действия на АЧТВ.
На пике активности лечебных доз АЧТВ может быть в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточную антитромбиновую действие.
Фармакокинетика.
Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивали на основании продолжительности анти-Ха и анти-Па активности в плазме крови при рекомендованных дозах (валидированные амидолитични методы) после однократного и повторного подкожного введения и после однократной инъекции.
Биодоступность. Эноксапарин, вводимый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (примерно на 100%). Максимальная активность в плазме крови достигается через 3-4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18 ± 0,04 (после 2000 анти-Ха МЕ), 0,43 ± 0,11 (после 4000 анти-Ха МЕ) при профилактическом лечении и 1, 01 ± 0,14 (после 10000 анти-Ха МЕ) при лечебной терапии.
Болюсная внутривенная инъекция 3000 анти-Ха МЕ с дальнейшими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00 приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Ха, составляет 1,16 МЕ / мл (n = 16) и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, соответствующей 88% равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.
В рамках рекомендованных доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Внутри- индивидуальная и межиндивидуальная вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам 4000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки равновесное состояние достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после однократной дозы. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии можно предсказать по фармакокинетикой однократной дозы. После многократного подкожного введения по 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки равновесное состояние достигается на 3-4-й день, средний показатель площади под фармакокинетической кривой примерно на 65% выше, чем после однократной дозы, а максимальный и минимальный уровни анти -ха активности составляют 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ / мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница наблюдается для равновесного состояния, является предсказуемой и находится в пределах терапевтического интервала. Анти-Па активность в плазме крови после подкожного введения примерно в 10 раз ниже анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-Па активность наблюдается примерно через 3-4 часа после введения препарата и достигает 0,13 анти-Па МЕ / мл при повторных введениях дозы 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки.
Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитических средством при одновременном введении не наблюдалось.
Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет примерно 5 литров и является приближенным к объему крови.
Метаболизм. Эноксапарин метаболизируется в печени (десульфатизация, деполимеризация).
Вывод. После подкожного введения период полувыведения анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов выше, чем в нефракционированного гепарина.
Эноксапарина свойственно Монофазные вывода с периодом полувыведения около 4:00 после подкожного введения однократной дозы и примерно 7:00 после введения повторных доз.
В низкомолекулярного гепарина анти-Па активность в плазме крови снижается быстрее, чем анти-Ха активность.
Эноксапарин и его метаболиты выводятся через почки (ненасыщаемой механизм) и желчевыводящие пути.
Почечный клиренс фрагментов, имеющих анти-Ха активность, составляет примерно 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ - 40% дозы.
Группы высокого риска .
Пациенты пожилого возраста. Вывод замедленное через физиологически пониженную функцию почек у этой группе. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если функция почек у таких больных остается в приемлемых пределах, то есть когда она только немного снижена.
Перед началом лечения НМГ у больных в возрасте от 75 лет необходимо систематически оценивать функции почек по формуле Кокрофта (см. Раздел «Особенности применения»).
Гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин вводить в артериальную магистраль контура для гемодиализа в соответствующих дозах с целью предотвращения тромбообразования в системе.
Фармакокинетические параметры в принципе остаются неизменными, за исключением случаев передозировки или случаев, когда препарат попадает в общее кровяное русло, что приводит к росту анти-Ха активности, связанной с терминальной почечной недостаточностью.
Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах, сопровождающихся умеренным и высоким тромбогенным риском.
Профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения при проведении гемодиализа (процедура в среднем длится около 4:00 или меньше).
Повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарина или его производных, включая другие низкомолекулярные гепарины.
Наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) типа II, вызванной применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (см. Раздел «Особенности применения»).
Геморрагические проявления или склонность к кровотечению в связи с нарушением гемостаза (исключением для этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, если он не связан с лечением гепарином (см. Раздел «Особенности применения»).
Органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения.
Клинически значимая активное кровотечение.
Активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Больным, получающим гепарин для лечения, а не для профилактики, противопоказана местно-регионарная анестезия при плановых хирургических вмешательствах.
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатина примерно 30 мл / мин по формуле Кокрофта-Голта см. Раздел «Особенности применения»).
В первые 24 часа после внутримозгового кровоизлияния.
Кроме того, этот препарат желательно не назначать в профилактических дозах пациентам в возрасте от 65 лет в сочетании с такими лекарственными средствами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):
1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.
2. НПВП (системное применение).
3. Декстран 40 (парентеральное введение).
Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гиперкалемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы превращающего фермента, ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарин (низкомолекулярный или нефракционный гепарин), циклоспорин и такролимус, триметоприм. Развитие гиперкалемии может зависеть от связанных с ней факторов риска. Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.
Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет).
Нежелательные комбинации .
С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (и по аналогии другие салицилаты). Увеличивается риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием салицилатов и поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Следует применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатов (например, парацетамол).
С НПВП, включая кеторолак (системное применение). Увеличивается риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием НПВП и поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, следует проводить тщательное клиническое наблюдение.
С декстраном 40 (парентеральное применение). Повышенный риск кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).
Комбинации, требующие применения мер .
С пероральными антикоагулянтами. Усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.
Комбинации, которые следует учитывать.
С ингибиторами агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах НПВП): абциксимаба, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, клопидогрел, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан. Увеличивается риск кровотечения.
Пациенты в возрасте до 65 лет.
Комбинации, которые следует учитывать . Комбинированное применение препаратов, влияющих на гемостаз, может увеличить риск возникновения кровотечения. Поэтому, независимо от возраста пациентов, следует учитывать (а следовательно, проводить длительное клиническое наблюдение и, возможно, лабораторное обследование) эффекты, возникающие при одновременном применении НМГ в профилактических дозах с такими лекарственными средствами: пероральные антикоагулянты, ингибиторы агрегации тромбоцитов (абциксимаба, НПВП , ацетилсалициловая кислота в любых дозах, клопидогрел, системные глюкокортикостероиды, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан) и тромболитических препараты.
Препарат не разрешается вводить внутримышечно.
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми препаратами, поскольку они отличаются по молекулярной массе, удельными значениями активности против фактора Ха дозировкой. Нужно уделять внимание и соблюдать конкретных способов применения, рекомендованных для каждого из препаратов низкомолекулярных гепаринов.
Меры предосторожности при применении.
Кровотечение. Как и при лечении антикоагулянтами, может возникать кровотечение (см. Раздел «Побочные реакции»). В случае возникновения кровотечения следует установить ее причину и начать соответствующее лечение.
Функция почек. Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином очень важно оценить функцию почек, особенно у больных в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина с помощью формулы Кокрофта и последних показателей измерения массы тела.
У пациентов мужского пола: клиренс креатинина (140 - возраст) × масса тела / 0,814 × сывороточный креатинин, где возраст выражается в годах, масса тела - в кг, а сывороточный креатинин - в мкмоль / л.
Для пациенток эта формула должна быть скорректирована путем умножения полученного результата на 0,85.
Если сывороточный креатинин выражается в мг / мл, полученное значение необходимо умножить на коэффициент 8,8.
Применение НМГ в лечебных дозах противопоказано пациентам с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина - около 30 мл / мин) (см. Раздел «Противопоказания»).
Подавление секреции альдостерона. Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, уже существующим метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, принимающих препараты калия. Риск гиперкалиемии увеличивается с продолжительностью терапии, но обычно является обратимым. У пациентов с повышенным риском этого осложнения уровне калия в плазме крови необходимо измерить до начала лечения гепарином и регулярно контролировать в дальнейшем, особенно если лечение продолжается более 7 дней.
Лабораторные показатели.
Контроль уровня тромбоцитов и риск гепарин тромбоцитопении (например, ГИТ II типа). НМГ могут индуцировать развитие ГИТ II типа - серьезной иммуноопосредованных тромбоцитопении, которая может привести к артериальные или венозные тромбоэмболические события, которые могут быть опасными для жизни или ухудшать функциональный прогноз для пациента (см. Раздел «Побочные реакции»). Для своевременного выявления ГИТ пациентов необходимо осуществлять контроль в следующем порядке:
Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство или недавно получили травму (в течение 3 месяцев). Независимо от того, назначается препарат для лечебной или профилактической терапии, у всех пациентов необходимо систематическое выполнение лабораторных исследований, поскольку частота ГИТ составляет> 0,1% или даже> 1% в хирургии и травматологии. Эти исследования должны включать определение содержания тромбоцитов:
Пациент с другими состояниями, отличными от оперативного вмешательства или недавней травмы (в течение 3 месяцев). Независимо от того, назначается препарат для лечебной или профилактической терапии, необходимо систематическое выполнение лабораторных исследований в соответствии с теми же принципами, что применяются в хирургии и травматологии (см. Выше), у пациентов:
В других случаях, учитывая более низкую частоту развития ГИТ (<0,1%), контроль содержания тромбоцитов может быть ограничен следующими мерами:
Следует заподозрить возникновение ГИТ, если количество тромбоцитов не превышает 150 000 / мм 3 и / или если наблюдается уменьшение количества тромбоцитов на 30-50% по сравнению с предыдущим анализом крови. ГИТ развивается преимущественно с 5-го по 21-й день после начала лечения гепарином (чаще всего возникает примерно на 10-й день).
Однако у пациентов с гепарин тромбоцитопения в анамнезе это осложнение может возникать и значительно раньше. Единичные случаи наблюдались также и после 21-го дня лечения. Следует стараться выявить пациентов с таким анамнезом путем детального опроса перед началом лечения.
Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в течение многих лет, а иногда остается навсегда (см. Раздел «Противопоказания»).
Во всех случаях возникновения ГИТ является неотложным состоянием , которое требует консультации специалиста.
Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня. Если наблюдается снижение количества тромбоцитов, то во всех случаях должны быть приняты следующие меры:
1) немедленное повторное проведение подсчета количества тромбоцитов для получения подтверждения;
2) прекращения лечения гепарином, если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или даже указывают на ее увеличение, если другой очевидной причины этого не обнаружено.
Для проведения теста на агрегацию тромбоцитов иn vitro и иммунологического исследования образец крови необходимо поместить в пробирку с цитратным раствором. Однако при таких условиях немедленные меры, которые необходимо принять, основываются не на результатах теста на агрегацию тромбоцитов иn vitro или иммунологического исследования, при проведении которого возникают трудности, поскольку существует лишь несколько специализированных лабораторий, которые могут проводить такие тесты, а их результаты можно получить в лучшем случае только через несколько часов. Однако эти исследования необходимы, так как могут помочь диагностировать подобное осложнение, поскольку риск возникновения тромбоза при продолжении лечения гепарином очень высокий;
3) профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ГИТ.
Если продолжение антикоагулянтной терапии очень важно, гепарин следует заменить на антитромботический средство, относится к химической группы, например, натрия данапарид или гирудин, назначенный в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.
Переход на пероральные антикоагулянты можно проводить только после того, как количество тромбоцитов вернулась к норме, поскольку существует при применении пероральных антикоагулянтов риск ухудшения течения тромбоза.
Замена гепарина на пероральные антикоагулянты. Следует проводить более интенсивный клинический мониторинг и лабораторные исследования (протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (МЧС) или контролировать эффекты, вызванные пероральными антикоагулянтами.
Поскольку существует определенный промежуток времени, пока пероральный антикоагулянт достигнет максимума своего действия, следует продолжать введение гепарина в постоянной дозе столько, сколько нужно, чтобы МЧС в двух последовательно выполненных анализах оставалось в необходимых терапевтических пределах.
Мониторинг антифактора-Ха активности. Большинство клинических исследований, которые показали эффективность НМГ, были проведены с применением доз, рассчитанных в зависимости от массы тела больного и без специального мониторинга лабораторных показателей, поэтому полезность проведения лабораторных исследований с целью оценки эффективности НМГ пока не определена. Однако мониторинг анти-Ха активности может быть полезным для уменьшения риска возникновения кровотечения в определенных клинических ситуациях, которые чаще всего связаны с риском передозировки.
Эти ситуации преимущественно касаются лечебных показаний к применению НМГ и возникают из-за дозы вводимых пациентам с:
В отличие от этого, мониторинг лабораторных показателей не рекомендован при применении профилактических доз, если НМГ применять в соответствии с терапевтических рекомендаций (в частности относительно продолжительности лечения) или при проведении гемодиализа.
Для того чтобы выявить возможную кумуляции гепарина при повторном введении препарата, рекомендовано в случае необходимости проводить забор крови в момент наивысшей активности препарата (основываясь на имеющихся данных), то есть примерно через 4:00 после проведения третьей инъекции, если лекарственное средство вводить в виде подкожных инъекций 2 раза в сутки.
Вопрос о проведении повторных исследований анти-Ха активности с целью определения уровней гепарина в крови, например, через каждые 2 или 3 дня, следует решать индивидуально, в зависимости от результатов предыдущего исследования. Следует также рассмотреть возможность корректировки дозы НМГ.
Анти-Ха активность, наблюдается, зависит от вида НМГ и режимов дозирования.
По информации, основанной на существующих данных, среднее значение (± стандартное отклонение), которое наблюдалось через 4:00 после 7-й инъекции эноксапарина в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг / инъекцию 2 раза в сутки составляло 1 , 20 ± 0,17 анти-Ха МЕ / мл.
Это среднее значение было рассчитано в клинических исследованиях, во время которых изучение анти-Ха активности проводили хромогенным (амидолитичним) методом.
Контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение показателя АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого теста не установлено, то нет необходимости проводить мониторинг лечения с его учетом.
Спинальная / эпидуральная анестезия у пациентов, получающих профилактическое лечение НМГ.
Как и другие антикоагулянты, НМГ при применении во время спинальной / эпидуральной анестезии в редких случаях могут приводить к возникновению гематомы спинного мозга и длительного или постоянного паралича.
Риск спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии с применением катетера по сравнению со спинальной анестезией.
Риск этих редких явлений может расти при длительном послеоперационном использовании эпидуральных катетеров.
Когда врач принимает решение о назначении антикоагулянтов на фоне проведения эпидуральной / спинальной анестезии, необходимо чрезвычайная бдительность и постоянный контроль для выявления каких-либо симптомов неврологических нарушений, таких как боль по срединной линии спины, нарушение чувствительных и двигательных функций (онемение или слабость нижних конечностей) , дисфункция кишечника и / или мочевого пузыря. Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно сообщать врачу о возникновении у них каких-либо из перечисленных выше симптомов. Если подозревается спинальная гематома, необходимо начать неотложные диагностические и лечебные мероприятия, в том числе вмешательства по декомпрессии спинного мозга.
Если предоперационное лечение НМГ необходимо (пациенты, которые долгое время прикованы к постели, травма) и если польза от местной / региональной спинальной анестезии была тщательно взвешенная, пациентам, которые получили перед операцией инъекции НМГ может проводиться такая анестезия, при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12:00.
Рекомендуется тщательный мониторинг неврологического статуса пациента, помня о риске гематомы спинного мозга.
Почти у всех пациентов профилактическое лечение НМГ можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаление катетера, с контролем неврологического статуса.
Особенно осторожными следует быть при одновременном лечении другими препаратами, которые могут влиять на систему гемостаза (в частности НПВП, ацетилсалициловой кислотой).
Ситуации, которые сопровождаются определенным риском. Контроль за проведением лечения необходимо повысить в следующих случаях:
Хотя все концентрации различных низкомолекулярных гепаринов выражаются в международных единицах (МЕ) анти-Xa активности, их эффективность связана не только с их анти-Xa активностью. Замена одного режима дозирования НМГ на другой может быть опасной, поскольку каждый режим был опробован в специальных клинических исследованиях. Поэтому необходима большая осторожность и соблюдение инструкций для применения каждого препарата.
Оговорки.
Риск кровотечения. Следует придерживаться рекомендуемых режимов дозирования (дозировки и продолжительность лечения). Несоблюдение этих рекомендаций может привести к возникновению кровотечения, особенно у больных из группы повышенного риска (пациенты пожилого возраста, больные с нарушением функции почек).
Случаи серьезного кровотечения наблюдались:
Инъекции эноксапарина, как и любого другого антикоагулянта, необходимо применять с осторожностью при состояниях, для которых свойственна повышенная вероятность возникновения кровотечений, таких как нарушения гемостаза, наличие язвенной болезни в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия , недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.
В любом случае необходимо тщательно контролировать состояние пациентов пожилого возраста и / или больных с почечной недостаточностью, а также если лечение продолжается более 10 дней.
Анализ на определение анти-Ха активности в некоторых случаях может быть полезным для выявления кумуляции препарата (см. Раздел «Особенности применения»).
Риск возникновения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).
Если у пациента, получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах), возникнет тромбоэмболических осложнений:
всегда следует помнить о вероятности возникновения ГИТ и немедленно определить количество тромбоцитов (см. раздел «Особенности применения»).
Процедуры реваскуляризации коронарных артерий. Для ограничения риска развития кровотечения у пациентов, которым проводится ангиопластика коронарных артерий с целью лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q или острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, следует точно соблюдать рекомендованные промежутков времени между приемами эноксапарина. Важное значение имеет достижение гемостаза в месте инъекции после проведения ангиопластики коронарных артерий. В случае применения специальных средств закрытия сосуда (гемостатических устройств) следует немедленно удалить проводник. В случае осуществления ручной компрессии проводник необходимо удалить через 6:00 после последнего подкожного / в введения эноксапарина. При продолжении лечения с применением эноксапарина следующую инъекцию следует делать не ранее чем через 6-8 часов после удаления проводника. Необходимо наблюдать за местом пункции кожи для выявления любых признаков кровотечения или гематомы.
Наличие механических клапанов сердца из искусственных материалов. Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, имеющих механические искусственные клапаны сердца, специально не исследовалось.
Однако у пациентов с протезированными клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, в отдельных случаях наблюдался тромбоз.
Беременные женщины. В клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, которые получали эноксапарин в дозе 100 анти-Xa МЕ / кг дважды в сутки с целью снижения риска тромбоэмболических осложнений, в 2 из 8 женщин развился тромбоз, который привел к обструкции клапана и летального последствия матери и ребенка. Также в период послерегистрационного надзора поступали сообщения о единичных случаях тромбоза у беременных женщин с протезированными клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений. Таким образом, риск тромбоэмболических осложнений у этих пациентов может быть выше.
Медикаментозная профилактика.
В случае острого эпизода инфекционного или ревматического заболевания профилактическая терапия оправдана только при наличии также хотя бы одного из следующих факторов риска развития венозной тромбоэмболии:
Опыт применения этого препарата с целью медикаментозной профилактики у пациентов в возрасте старше 80 лет с массой тела менее 40 кг сейчас очень ограничен.
Кровотечения у людей пожилого возраста. У людей пожилого возраста не отличается повышенной тенденции к кровотечениям в пределах профилактического диапазона доз. Пациенты пожилого возраста (особенно пациенты в возрасте от 80 лет) имеют повышенный риск осложнений, связанных с кровотечениями, в терапевтическом диапазоне доз. При лечении острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) увеличение количества кровотечений отмечалось у пациентов в возрасте от 65 до 75 лет, указывая на то, что эти пациенты имеют повышенный риск кровотечений. Рекомендуется тщательный клинический мониторинг (также см. Разделы «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).
Нарушение функции почек. Пациенты с нарушением функции почек подпадают под возросшее влияние эноксапарина, что повышает риск кровотечений. Поскольку влияние эноксапарина существенно повышается у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина
Низкая масса тела. У женщин с низким весом (
Мониторинг. Оценка риска и клинический мониторинг необходимые для прогнозирования потенциальных кровотечений. Обычно нет необходимости в обычном мониторинга активности анти-Ха. Однако, мониторинг активности анти-Ха может потребоваться для пациентов, получающих НМГ, а также имеют повышенный риск кровотечений (например, у пациентов с нарушением функции почек, пациентов пожилого возраста и пациентов с пограничными значениями веса) или активные кровотечения.
Лабораторные анализы. В дозах, применяемых для профилактики венозной тромбоэмболии, эноксапарин натрия не влиял существенно ни на время кровотечения и общие анализы свертывания крови, ни на агрегацию тромбоцитов или связывание фибриногена с тромбоцитами. При более высоких дозах может увеличиваться АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) и АВС (активированное время свертывания). Увеличение АЧТВ и АВС не коррелирует линейно с увеличенной антитромботической активностью эноксапарина натрия и, таким образом, не является подходящим и достоверным для мониторинга активности эноксапарина натрия.
Беременность.
Профилактическое лечение в I триместре. Сейчас существует недостаточно клинических данных, на основании которых можно было бы оценить возможные тератогенные или фетотоксические эффекты эноксапарина при его профилактическом применении во время первого триместра беременности.
Поэтому в качестве предупредительного мероприятия эноксапарин желательно не назначать с профилактической целью беременным во время первого триместра.
Если планируется эпидуральная анестезия, профилактическое лечение гепарином по возможности следует прекратить позднее по 12:00 перед анестезией.
Профилактическое лечение во II и III триместрах. С тех нечислельних данных, которые существуют в настоящее время клинического применения эноксапарина во II и III триместрах беременности, неизвестно о каких-то тератогенные или фетотоксические эффекты эноксапарина в профилактических дозах. Однако, чтобы оценить его влияние в этих условиях, следует провести дополнительные исследования.
Поэтому возможность профилактического лечения эноксапарином во II и III триместрах беременности следует рассматривать только в случае необходимости.
Кормления грудью. Поскольку абсорбция в желудочно-кишечном тракте новорожденных невозможна в принципе, лечение эноксапарином не является противопоказан женщинам, которые кормят ребенка грудью.
Прием препарата не влияет на способность управлять автотранспортным средством и работать с механизмами. Однако следует быть осторожными, учитывая возможные побочные реакции (см. Раздел «Побочные реакции»).
Подкожный путь введения (кроме пациентов, находящихся на гемодиализе).
Применять только для взрослых пациентов.
Это лекарственное средство не разрешается вводить внутримышечно.
1 мл раствора для инъекций эквивалентен примерно 10 000 анти-Xa МЕ эноксапарина.
Техника подкожного введения.
Предварительно наполненные шприцы уже готовы к использованию; пузырек воздуха, который содержится в шприце, не следует выпускать перед инъекцией.
Эноксапарин вводить путем инъекции в подкожную ткань, желательно, чтобы пациент при этом был в лежачем положении. Препарат вводить в область переднебоковой или заднебоковой поверхности брюшной стенки, чередуя правый и левый бок.
Иглу следует вводить на полную ее длину перпендикулярно (не сбоку) к поверхности складки кожи, образованной между большим и указательным пальцем. Эту кожную складку необходимо удерживать в течение всей инъекции.
Общие рекомендации.
В ходе лечения необходим регулярный контроль количества тромбоцитов, поскольку существует риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) (см. Раздел «Особенности применения»).
Профилактическое лечение венозных тромбоэмболических осложнений в хирургии.
Как общее правило, эти рекомендации касаются хирургических процедур, которые проводятся под общей анестезией.
В случае спинальной эпидуральной анестезии следует взвесить пользу от введения эноксапарина перед операцией и теоретически повышенный риск развития спинальной гематомы (см. Раздел «Особенности применения»).
Схема введения. Вводить 1 инъекцию в сутки.
Доза. Дозу должен определять на основе оценки риска, который имеет конкретный пациент и вида хирургического вмешательства.
Хирургические операции, которые сопровождаются умеренным риском тромбообразования.
Во время операций, сопровождающихся умеренным риском тромбообразования и у пациентов, не имеющих высокого риска тромбоемоболии, эффективная профилактика обеспечивается ежедневным введением 2000 анти-Xa МЕ (0,2 мл). Режим дозирования, был исследован, предусматривает введение первой инъекции за 2:00 до операции.
Хирургические операции, которые сопровождаются высоким риском тромбообразования.
Операции на тазобедренном, коленном суставах.
Доза составляет 4000 анти-Xa МЕ (0,4 мл) 1 раз в сутки.
Режим дозирования, был исследован, предусматривает введение первой инъекции 4000 анти-Xa МЕ (полная доза) за 12:00 перед операцией или первой инъекции 2000 анти-Xa МЕ (половина дозы) по 2:00 перед операцией.
Другие ситуации.
Если существует повышенный риск венозной тромбоэмболии, связанный с видом хирургического вмешательства (особенно при онкологических операциях) и / или с анамнезом пациента (если он перенес случаи венозной тромбоэмболии), следует вводить такую же профилактическую дозу, как и при ортопедических операциях с высоким риском , таких как операции на тазобедренном, коленном суставах.
Продолжительность профилактического лечения. Введение НМГ (низкомолекулярные гепарины) следует продолжать, вместе с наложением обычных компрессионных эластичных повязок на ноги пока пациент сможет полноценно т активно передвигаться:
Следует отметить, что клиническая польза длительного лечения низкомолекулярных гепаринов или пероральными антиокагулянтамы не исследовались.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа.
Внутрисосудистый путь введения (в внутриартериально катетер или диализный контур). Для больных, которые получают повторные сеансы гемодиализа, профилактика свертывания крови в экстраренальных системе очистки крови обеспечивается введением начальной дозы 100 анти-Xa МЕ / кг в внутриартериально катетер или диализный контур в начале сеанса. Эту дозу вводить внутрисосудисто в виде одноразовой болюсной инъекции. Антикоагулянтного эффекта этой дозы, как правило, достаточно для проведения сеанса гемодиализа, что продолжается 4:00 или меньше. Ее можно корректировать с учетом значительных индивидуальных колебаний ответа.
Максимальная рекомендованная доза составляет 100 анти-Xa МЕ / кг.
Для гемодиализных пациентов из группы высокого риска кровотечения (особенно при диализе в пре- и постоперативному периоде) или с активной кровотечением, во время сеансов диализа можно применять дозу 50 анти-Xa МЕ / кг (двойной сосудистый доступ) или 75 анти-Xa МЕ / кг (один сосудистый доступ).
Инструкции по самостоятельному введения препарата Клексан ® в шприц-дозе с защитной системой иглы
1. Вымыть руки и участок, на которую будет выполняться инъекция препарата, водой с мылом. Высушить их.
2. Убедиться в том, что хорошо видно место, в которое следует вводить препарат.
3. Выбрать участок в правой или левой части живота. Этот участок должен быть удалена (по направлению к бокам) от пупка минимум на 5 сантиметров.
4. Изменять место инъекции, выполняя ее попеременно в правую и левую стороны живота, в зависимости от того, в какую сторону было сделано инъекцию в прошлый раз. Очиститы место инъекции тампоном со спиртом.
5. Осторожно снять колпачок с иглы, присоединенной к шприцу с препаратом Клексан ® . Выбросить этот колпачок. Шприц есть предварительно наполненным и готовым к использованию. НЕ нажимать на поршень для выполнения инъекции чтобы избавиться пузырьков воздуха. Это может привести к потере лекарственного средства. После того, как снят колпачок, не допускать, чтобы игла касалась чего-либо. Это необходимо для обеспечения того, что игла будет оставаться чистой (стерильной).
6. Держать шприц в руке так, как карандаш при письме, и другой рукой слегка взять очищенную область живота указательным и большим пальцами, чтобы образовалась складка кожи. Обязательно содержать кожную складку в течение всей инъекции.
7. Держать шприц таким образом, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90 °). Ввести иглу в кожную складку на полную длину.
8. Нажать поршень шприца пальцем. Обязательно содержать кожную складку в течение всей инъекции.
9. Ввести иглу, извлекая ее прямо в обратном направлении. При этом игла автоматически покроется защитным чехлом. Теперь можно отпустить складку кожи. Сразу же выбросить шприц в ближайший контейнер для острых предметов.
Примечание: защитная система, которая приводит к образованию защитного чехла, может быть активирована только после опорожнения шприца нажатием поршня до конца.
Во избежание образования синяка НЕ растирать место инъекции после введения препарата .
Из-за отсутствия соответствующих данных не рекомендуется применять НМГ в педиатрической практике.
Случайная передозировка после подкожного введения значительных доз низкомолекулярного гепарина может привести к появлению геморрагических осложнений.
В случае кровотечения некоторых пациентов можно лечить протамина сульфатом, при этом учитывают, что:
Нейтрализацию проводить путем медленного введения протамина (сульфата или гидрохлорида).
Необходимая доза протамина зависит от:
Эти рекомендации предназначены для пациентов с нормальной функцией почек, принимающих повторные дозы препарата.
Однако полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина невозможно.
Кроме того, из-за особенностей абсорбции низкомолекулярного гепарина эта нейтрализация может быть временной и требовать распределения общей рассчитанной дозы протамина на несколько инъекции (от 2 до 4), которые следует проводить в течение 24 часов.
В принципе возникновения серьезных последствий после приема низкомолекулярного гепарина внутрь даже в больших количествах, маловероятно (не наблюдалось ни одного случая), поскольку степень всасывания этого вещества в желудке и кишечнике незначительно.
Были зарегистрированы случаи значительных геморрагических осложнений, некоторые из них были летальными. Нечастыми побочными реакциями были внутричерепные и ретроперитонеальные кровоизлияния. Также регистрировались случаи геморрагических осложнений (кровотечения), таких как гематома, экхимозы в местах, отличных от места инъекции, гематома раны, гематурия, носовое кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение.
Геморрагические проявления, вызванные преимущественно:
Сообщалось о единичных случаях возникновения гематомы спинного мозга во время спинномозговой анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии, проводили после применения низкомолекулярного гепарина. Эти побочные эффекты приводили к неврологическим расстройствам различной степени тяжести, включая длительным или постоянным параличом (см. Раздел «Особенности применения»).
Возможно возникновение гематомы в месте проведения подкожной инъекции. Были зарегистрированы случаи боли в месте инъекции, других реакций, включая раздражение, отек в месте инъекции, повышенная чувствительность, воспаления и образования узелков. Этот риск возрастает, если нарушается рекомендованная техника проведения инъекции или применять неподходящие средства для ее проведения. Узелки в месте инъекции, которые проходят через несколько дней, могут возникать вследствие воспаления. Однако это не требует прекращения терапии.
Сообщалось о случаях возникновения тромбоцитопении . Существует два ее типа.
Тип I, наблюдается в большинстве случаев, обычно тромбоцитопенией средней тяжести (более 100 000 / мм 3 ), которая возникает до 5 дня лечения и не требует прекращения терапии.
Тип II - это редкая серьезная иммуноаллергическая тромбоцитопения (ГИТ) с тромбозом, в некоторых случаях тромбоз был затруднен инфарктами органов или ишемией конечностей, ее распространенность остается недостаточно изученной (см. Раздел «Особенности применения»).
Возможно также бессимптомное и обратимое повышение количества тромбоцитов .
Очень редко сообщалось о возникновении некроза кожи в месте инъекции гепарина. Появлению этих явлений может предшествовать возникновение пурпуры или инфильтрированных и мучительных эритематозных бляшек. В таких случаях терапию следует немедленно прекратить.
Возникали редкие проявления системных аллергических реакций (анафилактические / анафилактоидные реакции, включая шок) или реакций со стороны кожи (крапивница, зуд, эритема, буллезные высыпания), которые в определенных случаях могли приводить к прекращению лечения.
Как и в случае применения нефракционированного гепарина, при длительном лечении нельзя исключать риск развития остеопороза .
Нефракционированного гепарина могут вызвать гипоальдостеронизм, который приводит к увеличению плазменных уровней калия. Редко может возникнуть клинически значимая гиперкалиемия, особенно у пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом.
Сообщалось о случаях транзиторного повышения уровня трансаминаз, гепатоцеллюлярного или холестатического поражения печени.
Сообщалось о нескольких случаях развития гиперкалиемии.
Сообщалось о возникновении головной боли, алопеции.
Очень редко наблюдались случаи васкулита, связанного с повышенной чувствительностью кожи.
Наблюдалась гиперэозинофилия в очень редких случаях или одновременно с кожными реакциями, приводя к прекращению лечения.
3 года.
Хранить в недоступном для детей месте. Хранить при температуре не выше 25 ° C. Не замораживать.
№ 10 (2х5): по 0,2 мл в шприц-дозе с защитной системой иглы, по 2 шприц-дозы в блистере, по 5 блистеров в картонной коробке.
По рецепту.
Санофи Уинтроп Индастриа, Франция.
180 рю Жорес 94700 МЕЗОН-Альфор, Франция.
или
Бульвар Ендустриель Промышленная зона 76580 Лё Тре, Франция.
ООО «Санофи-Авентис Украина», Украина.
Людям с нарушением зрения 