действующее вещество: ivabradine;
1 таблетка содержит 5 мг ивабрадина, что соответствует 5,39 мг ивабрадина гидрохлорида, или 7,5 мг ивабрадина, что соответствует 8,085 мг ивабрадина гидрохлорида
Вспомогательные вещества: лактоза, магния стеарат, крахмал кукурузный, мальтодекстрин, кремния диоксид коллоидный
пленочная оболочка: глицерин, гипромеллоза, железа оксид желтый (E 172), железа оксид красный (E 172), макрогол 6000, магния стеарат, титана диоксид (Е 171).
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства:
Кораксан ® 5 мг таблетка продолговатой формы, покрытая оболочкой оранжево-розового цвета, с насечками на обоих краях и тиснением «5» с одной стороны и « » - с другой.
Кораксан ® 7,5 мг таблетка треугольной формы, покрытая оболочкой оранжево-розового цвета, с тиснением «7.5» с одной стороны и « » - с другой.
Кардиологические средства. Другие кардиологические средства. Код ATX С01Е B17.
Фармакологические.
Механизм действия.
Ивабрадин - это вещество, которое исключительно снижает частоту сердечных сокращений (ЧСС), действуя на водителя ритма сердца путем селективного и специфического ингибирования И f -потоку, контролирующая спонтанную диастолическую деполяризацию на уровне синусового узла, регулируя ЧСС. Ивабрадин действует исключительно на синусовый узел и не влияет на внутрипредсердную, AV-и внутрижелудочковую проводимость, сократимость миокарда и реполяризацию желудочков.
Ивабрадин также может взаимодействовать с I h -потоком сетчатки глаза, которые похожи по структуре с I f -потоком синусового узла сердца. Это лежит в основе развития временного нарушения свитлосприйняття вследствие уменьшения реакции сетчатки на яркие световые стимулы. При появлении триггерных обстоятельств (внезапная смена освещения) частичное ингибирование ивабрадином И h-потоку может привести к неожиданному возникновения у пациентов зрительных феноменов. Зрительные феномены (фосфен) описывают как временное повышение яркости на ограниченном участке поля зрения (см. Раздел «Побочные реакции»).
Фармакодинамические эффекты.
Основной фармакодинамической свойством ивабрадина является выборочное дозозависимое снижение ЧСС. Анализ уменьшения ЧСС при применении ивабрадина в дозах
При использовании в рекомендуемых терапевтических дозах (5-7,5 мг дважды в сутки) ЧСС снижается примерно на 10 уд. / Мин. в состоянии покоя и при нагрузке. Это уменьшает работу сердца и потребление кислорода миокардом. Ивабрадин не влияет на внутрисердечную проводимость, сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект отсутствует) и реполяризацию желудочков:
Клиническая эффективность и безопасность.
Антиангинальное и антиишемическое эффективность ивабрадина была доказана в ходе пяти двойных слепых рандомизированных исследований (три по сравнению с плацебо и по одному из атенололом и амлодипином). В этих исследованиях принимали участие 4111 пациентов с хронической стабильной стенокардией, 2617 из которых принимали ивабрадин.
Ивабрадин в дозе 5 мг дважды в сутки доказал свою эффективность по показателям тестов с физической нагрузкой в течение 3-4 недель лечения. Дополнительные преимущества увеличения дозы ивабрадина до 7,5 мг дважды в сутки доказаны в ходе контролируемого сравнительного исследования с атенололом: продолжительность теста с физической нагрузкой в междозового период увеличилась на 1 минуту после месяца лечения ивабрадином в дозе 5 мг дважды в сутки через три месяца после повышения дозы до 7,5 мг дважды в сутки наблюдалось дальнейшее увеличение продолжительности нагрузки еще почти на 25 с. В ходе этого исследования антиангинальные и антиишемические свойства ивабрадина были подтверждены у пациентов в возрасте ≥ 65 лет. Эффективность ивабрадина в дозах 5 и 7,5 мг дважды в сутки была постоянной во всех исследованиях по показателям тестов с физической нагрузкой (общая продолжительность нагрузки, время до возникновения лимитирующей стенокардии, время до развития приступа стенокардии, время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм ) и сопровождалась уменьшением количества приступов стенокардии примерно на 70%. Режим дозирования ивабрадина дважды в сутки обеспечивал стабильную эффективное действие в течение 24 часов.
В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с участием 889 пациентов ивабрадин, предназначавшийся дополнительно к атенолола в дозе 50 мг в сутки, показал дополнительную эффективность всех показателей тестов с физической нагрузкой в междозового период (через 12:00 после приема).
Исследования по изучению эффективности показали, что эффективность ивабрадина полностью сохраняется в течение 3-4 месяцев лечения. Во время этих исследований не наблюдалось случаев фармакологической толерантности (потери эффективности) или эффекта «отмены» после внезапного прекращения лечения. Антиангинальная и антиишемическая эффективность ивабрадина были связаны с дозозависимым снижением ЧСС и достоверным снижением двойного произведения (ПД), что отражает потребность миокарда в кислороде, в покое и при физической нагрузке (ПД = ЧСС х систолическое артериальное давление [САД]). Влияние ивабрадина на артериальное давление (АД) и резистентность периферических сосудов был минимальным и не имел клинического значения.
Исследование продолжительностью 1 год с участием 713 пациентов подтвердило устойчивый эффект ивабрадина по снижению ЧСС и продемонстрировало отсутствие влияния ивабрадина на метаболизм глюкозы и липидов.
У больных сахарным диабетом (n = 457) было подтверждено антиишемическое и антиангинальное эффективность и безопасность применения ивабрадина.
В широкомасштабном исследовании BEAUTIFUL по изучению заболеваемости и смертности при участии 10 917 человек с ишемической болезнью сердца и дисфункцией левого желудочка (фракции выброса левого желудочка <40%) ивабрадин назначался на фоне оптимальной базисной терапии (86,9% пациентов получали β-блокаторы). Основным критерием эффективности (первичная комбинированная конечная точка) была общее количество случаев кардиоваскулярной смерти, госпитализаций вследствие инфаркта миокарда (ИМ), а также по поводу возникновения или ухудшения сердечной недостаточности (СН). Исследование показало отсутствие достоверной разницы в снижении первичной комбинированной конечной точки между группами ивабрадина или плацебо как в общей популяции (относительный риск [ОР] 1,00; p = 0,94), так и при анализе данных подгруппы пациентов с ЧСС ≥ 70 уд. / мин. (ВР 0,91; p = 0,17). Однако в группе больных с ЧСС ≥ 70 уд. / Мин., Принимавших ивабрадин, частота госпитализаций в связи с летальным и нелетального ИМ уменьшилась на 36% (p = 0,001), а реваскуляризации коронарных сосудов - на 30% (p = 0,016).
Субанализ данных в подгруппе пациентов с симптомной стенокардией (n = 1507) показал, что первичная конечная точка снизилась на 24% в группе ивабрадина (p = 0,05). Это преимущество было обусловлено в основном значительным уменьшением частоты госпитализаций вследствие ИМ (42%; p = 0,021). Снижение частоты госпитализаций в связи с летальным и нелетального ИМ было еще более существенным (73%; p = 0,002) в группе пациентов с лимитирующей стенокардией и ЧСС ≥ 70 уд. / Мин.
В широкомасштабном исследовании SIGNIFY по изучению заболеваемости и смертности при участии 19 102 пациентов с ишемической болезнью сердца без клинических признаков сердечной недостаточности (фракции выброса левого желудочка> 40%) ивабрадин назначался на фоне оптимальной базисной терапии. В этом исследовании применялась терапевтическая схема с высшим дозировкой, чем утвержденное (начальная доза - 7,5 мг дважды в сутки [5 мг дважды в сутки для пациентов в возрасте старше 75 лет], и титрации дозы до 10 мг дважды в сутки). Основным критерием эффективности была комбинированная первичная конечная точка, которая состояла из общего количества случаев сердечно-сосудистой смерти или нелетального инфаркта миокарда. Исследование не выявило разницы в частоте возникновения комбинированной первичной конечной точки группы ивабрадина по сравнению с группой плацебо (ВР 1,08; р = 0,197). Брадикардия наблюдалась в 17,9% пациентов группы ивабрадина (2,1% в группе плацебо). Во время исследования 7,1% пациентов получали верапамил, дилтиазем или ингибиторы CYP3A4 сильного действия.
Незначительное статистически достоверное увеличение частоты комбинированной первичной конечной точки наблюдалось в предварительно определенной подгруппе пациентов со стенокардией II класса или выше по классификации Канадского общества сердечно-сосудистых заболеваний (CCS) (n = 12 049) (3,4% случаев в год против 2, 9%, ВР 1,18; р = 0,018) но в подгруппе общей популяции пациентов со стенокардией класса CCS ≥ И такого эффекта обнаружено не было (n = 14 286) (ВР 1,11; р = 0,110).
Использование в исследовании высшей по утвержденную дозы частично объясняет полученные результаты.
SHIFT - многоцентровое международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по изучению заболеваемости и смертности, которое включало 6505 взрослых пациентов со стабильной хронической СН (ХСН) и дисфункцией левого желудочка (фракции выброса левого желудочка ≤ 35%). В исследовании участвовали больные систолическое ХСН II-IV функциональных классов (по классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов [NYHA]) продолжительностью ≥ 4 недель и ЧСС ≥ 70 уд. / Мин. в состоянии покоя.
Пациенты получали стандартную терапию, включая применение β-блокаторов (89%), ингибиторов АПФ и / или антагонистов ангиотензина II (91%), диуретиков (83%) и антагонистов альдостерона (60%). В группе ивабрадина 67% пациентов получали препарат в дозе 7,5 мг два раза в сутки. Медиана наблюдения - 22,9 месяца. Лечение ивабрадином ассоциировалось со снижением ЧСС в среднем на 15 уд. / Мин. по сравнению с исходным значением 80 уд. / мин. Разница в ЧСС между группами ивабрадина и плацебо составила 10,8 уд. / Мин. после 28 дней приема, 9,1 уд. / мин. - 12 месяцев и 8,3 уд. / Мин. - 24 месяцев.
Это исследование продемонстрировало клинически и статистически достоверное снижение частоты комбинированной первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых событий и госпитализация по поводу ухудшения СН) на 18% (ВР 0,82, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,75-0, 90; p <0,0001). Абсолютное уменьшение ВР составил 4,2%. Эффект от лечения ивабрадином был очевидным уже в первые 3 месяца терапии. Результаты комбинированной первичной конечной точки главным образом были обусловлены конечными точками СН, госпитализации по поводу ухудшения СН (абсолютное уменьшение ВР - 4,7%) и смертей от СН (абсолютное уменьшение ВР - 1,1%).
Влияние терапии ивабрадином на комбинированную первичную конечную точку, ее компоненты и вторичные конечные точки
Уменьшение частоты комбинированной первичной конечной точки наблюдалось независимо от пола, класса NYHA, ишемической или ишемической этиологии СН и наличии сопутствующего заболевания (сахарного диабета или артериальной гипертензии) в анамнезе пациента.
В подгруппе пациентов с ЧСС ≥ 75 уд. / Мин. (N = 4150) наблюдалось значительное снижение частоты возникновения первичной конечной точки на 24% (ВР 0,76, 95% ДИ 0,68-0,85; p <0,0001) и других вторичных конечных точек, включая смерть с любой какой причине (ВР 0,83, 95% ДИ 0,72-0,96; p <0,0109) и смерть вследствие сердечно-сосудистых событий (ВР 0,83, 95% ДИ 0,71-0,97; p <0,0166). Профиль безопасности ивабрадина в этой подгруппе пациентов соответствует таковому для общей популяции.
Это исследование продемонстрировало достоверное снижение частоты комбинированной первичной конечной точки в общей группе пациентов, получавших терапию β-блокаторами (ВР 0,85, 95% ДИ 0,76-0,94). В подгруппе пациентов с ЧСС ≥ 75 уд. / Мин., Принимавших β-блокаторы в рекомендованных дозах, не было выявлено статистически достоверного влияния на комбинированную первичную конечную точку (ВР 0,97, 95% ДИ 0,74-1,28) и другие вторичные конечные точки, включая госпитализацию по поводу ухудшения СН (ВР 0,79, 95% ДИ 0,56-1,10) или смерть от СН (ВР 0,69, 95% ДИ 0,31-1,53) .
В 887 (28%) больных группы ивабрадина отмечалось достоверное улучшение функционального класса (по классификации NYHA) по сравнению с 776 (24%) пациентов группы плацебо (р = 0,001).
В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 97 пациентов, данные, полученные во время специальных офтальмологических исследований, целью которых была документальная фиксация функции систем колбочек и палочек и восходящего визуального пути (с помощью анализа электроретинограмма, статических и кинетических зрительных полей, цветного зрения, остроты зрения), у пациентов, получавших ивабрадин для лечения хронической стабильной стенокардии в течение 3 лет, не подтверждены любой ретинальной токсичности.
Фармакокинетика.
В физиологических условиях ивабрадин быстро высвобождается и имеет высокую растворимость в воде (> 10 мг / мл). Ивабрадин является S-энантиомером, который не показал биоконверсии in vivo . Основным активным метаболитом ивабрадина является N-десметилированный дериват.
Абсорбция и биодоступность. После приема ивабрадин быстро и почти полностью всасывается. При применении натощак максимальная концентрация (C max ) в плазме крови достигается через 1:00. Биодоступность ивабрадина составляет почти 40%, что обусловлено эффектом первого прохождения через пищеварительный тракт и печень. Прием препарата одновременно с пищей замедляет абсорбцию примерно на 1:00 и повышает концентрацию в плазме на 20-30%. Чтобы избежать интраиндивидуальний колебаний концентрации ивабрадина в плазме крови, препарат рекомендуется принимать во время еды (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Распределение. Примерно 70% ивабрадина связывается с белками плазмы крови. Объем распределения в стадии стабильного равновесия составляет около 100 л. При длительном применении рекомендуемой начальной дозы 5 мг дважды в сутки C max в плазме составляет примерно 22 нг / мл (CV = 29%). Средняя концентрация в плазме в стадии стабильной концентрации составляет 10 нг / мл (CV = 38%).
Метаболизм. Ивабрадин экстенсивно метаболизируется в печени и кишечнике путем окисления системой цитохрома P450 3A4 (CYP3A4). Основным активным метаболитом ивабрадина является его N-десметилированный дериват (S18982), концентрация которого составляет 40% от концентрации ивабрадина гидрохлорида. Основной активный метаболит также метаболизируется системой цитохрома CYP3A4. Ивабрадин имеет низкое сродство с CYP3A4, не переключайте но не ингибирует его, а значит, вероятно, не будет менять метаболизм CYP3A4 или его концентрацию в плазме крови. Однако ингибиторы и стимуляторы CYP3A4 могут в значительной степени влиять на концентрацию ивабрадина в плазме (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Вывод. Основной период полувыведения ивабрадина составляет 2:00 (70-75% показателя площади под кривой на графике зависимости концентрации препарата в крови от времени наблюдения [AUC]), и эффективный период полувыведения - 11:00. Общий клиренс ивабрадина - 400 мл / мин., А почечный клиренс ивабрадина - 70 мл / мин. Экскреция метаболитов равной степени через мочу и кал. Примерно 4% активного вещества выводятся через мочу в неизмененном виде.
Линейность / нелинейность. Кинетика ивабрадина для доз 0,5-24 мг является линейной.
Особые группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста (от 65 и даже 75 лет): фармакокинетические параметры (AUC и C max ) у больных данной возрастной группы не отличаются от фармакокинетических параметров общей популяции пациентов.
Почечная недостаточность: влияние почечной недостаточности (клиренс креатинина 15-60 мл / мин.) На кинетику ивабрадина минимально учитывая небольшую долю почечного клиренса (около 20%) от общего клиренса ивабрадина и его основного метаболита S18982 (см. Раздел «Способ применения и дозы »).
Печеночная недостаточность: у пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени тяжести несвязанная AUC ивабрадина и основного метаболита были на 20% выше, чем у больных с нормальной функцией печени. Количество данных фармакокинетики ивабрадина у пациентов с умеренной печеночной недостаточностью недостаточно; у больных тяжелой печеночной недостаточности эти данные отсутствуют (см. разделы «Способ применения и дозы» и «Противопоказания»).
Соотношение фармакокинетика / фармакодинамика. Анализ соотношения фармакокинетики и фармакодинамики продемонстрировал линейную зависимость уменьшения ЧСС от увеличения концентрации ивабрадина и его активного метаболита в плазме крови при дозе 15-20 мг дважды в сутки. При применении больших доз снижение ЧСС становится непропорциональным к концентрации ивабрадина в плазме и имеет тенденцию достигать плато. Высокая концентрация ивабрадина в плазме может быть обусловлена использованием ивабрадина в сочетании с сильными ингибиторами CYP3A4, что может привести к значительному уменьшению ЧСС, однако риск снижается при применении ивабрадина в комбинации с ингибиторами CYP3A4 умеренной силы (см. Разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Симптоматическое лечение хронической стабильной стенокардии.
Кораксан ® показан для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии у взрослых пациентов с ишемической болезнью сердца, нормальным синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений ≥ 70 уд. / Мин. Препарат следует назначать:
Лечение хронической сердечной недостаточности.
Снижение риска развития сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по поводу ухудшения сердечной недостаточности) у взрослых пациентов с симптомной хронической сердечной недостаточностью, синусовым ритмом и частотой сердечных сокращений ≥ 70 уд. / Мин.
Фармакодинамические взаимодействия.
Нерекомендованных комбинации.
Препараты, удлиняющие интервал QT:
Следует избегать одновременного применения ивабрадина и кардиоваскулярных и некардиоваскулярних препаратов, удлиняющих интервал QT, поскольку уменьшение ЧСС может усилить пролонгации интервала QT. При необходимости такой комбинации следует обеспечить тщательный мониторинг сердечной деятельности (см. Раздел «Особенности применения»).
Комбинации, требующие осторожности при применении.
Салуретики (тиазидные и петлевые). Гипокалиемия может повышать риск развитию аритмии. Ивабрадин может вызвать брадикардии, комбинация которой с гипокалиемии может спровоцировать аритмию тяжелой степени, особенно у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, как врожденного, так и вызванного лекарственными средствами.
Фармакокинетические взаимодействия.
Цитохром P450 3A4 (CYP3A4). Ивабрадин метаболизируется только с помощью цитохрома CYP3A4 и очень слабым ингибитором этого цитохрома. Было подтверждено, что ивабрадин не влияет на метаболизм и концентрацию в плазме крови других производных CYP3A4 (слабых, умеренных и сильных). Ингибиторы и стимуляторы CYP3A4 склонны к взаимодействию с ивабрадином, что имеет клинически значимое влияние на его метаболизм и фармакокинетику. Исследования, в которых изучали взаимодействия препаратов, подтвердили, что ингибиторы CYP3A4 повышают концентрацию ивабрадина в плазме крови, в то время как индукторы CYP3A4 снижают ее. Увеличение концентрации ивабрадина в плазме крови может повысить риск развития чрезмерной брадикардии (см. Раздел «Особенности применения»).
Противопоказаны комбинации.
Противопоказано одновременное применение ивабрадина и таких сильных ингибиторов CYP3A4, как противогрибковые препараты, относящиеся к азолов (кетоконазол, итраконазол), макролидные антибиотики (кларитромицин, эритромицин для перорального применения, джозамицин, телитромицин), ингибиторы ВИЧ-протеазы (нелфинавир, ритонавир) и нефазодон (см. раздел «Противопоказания»). Такие сильные ингибиторы CYP3A4, как кетоконазол (200 мг / сут) и джозамицин (по 1 г два раза в сутки) повышают среднюю концентрацию ивабрадина в плазме крови в 7-8 раз.
Ингибиторы CYP3A4 умеренного действия. Специальные исследования с участием здоровых добровольцев и пациентов показали, что комбинация ивабрадина с препаратами, снижающими ЧСС, такими как дилтиазем и верапамил, приводит к повышению концентрации ивабрадина (в 2-3 раза по показателю AUC) и дополнительного снижения ЧСС на 5 уд. / мин. Одновременное применение ивабрадина и этих лекарственных средств противопоказано (см. «Противопоказания»).
Грейпфрутовый сок. Одновременный прием грейпфрутового сока и ивабрадина вдвое увеличивает концентрацию последнего в плазме крови. Поэтому следует избегать употребления грейпфрутового сока.
Другие ингибиторы CYP3A4 умеренного действия (например флуконазол) . Одновременное применение с ивабрадином может быть начато с дозы 2,5 мг дважды в сутки, если ЧСС в состоянии покоя> 70 уд. / Мин. Необходимо проводить мониторинг ЧСС.
Стимуляторы CYP3A4 - рифампицин, барбитураты, фенитоин, зверобой ( Hypericum perforatum ). Одновременное применение этих препаратов с ивабрадином может привести к уменьшению концентрации последнего и его эффективности, в результате чего возникнет необходимость корректировать дозу ивабрадина. При одновременном использовании ивабрадина в дозе 10 мг два раза в сутки и зверобоя концентрация ивабрадина снижается вдвое. Поэтому следует избегать применения зверобоя при лечении ивабрадином.
Другие комбинации.
Специальные исследования, в которых изучали взаимодействия препаратов, показали отсутствие клинически значимого влияния на фармакокинетику и фармакодинамику ивабрадина таких лекарственных средств, как: ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол), силденафил, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (симвастатин), дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, лацидипином), дигоксин и варфарин. Исследования также доказали, что ивабрадин не оказывает какого-либо клинически значимого влияния на фармакокинетику симвастатина, амлодипина, лацидипина, на фармакокинетику и фармакодинамику дигоксина и варфарина, а также на фармакодинамику аспирина.
Клинические исследования ИИИ фазы подтвердили возможность применять ивабрадин с ингибиторами АПФ, антагонистами ангиотензина II, β-блокаторами, диуретиками, антагонистами альдостерона, нитратами короткого и длительного действия, ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, фибратами, ингибиторами протонной помпы, пероральных противодиабетических средств, аспирином и другими антикоагулянтами.
Особые предостережения.
Недостаточный благоприятное влияние на клинические исходы заболевания у пациентов с симптоматической хронической стабильной стенокардией. Ивабрадин показан только для симптоматического лечения хронической стабильной стенокардии, так как лечение ивабрадином не продемонстрировали благоприятного влияния на снижение риска развития сердечно-сосудистых событий (таких как инфаркт миокарда или смерть в результате сердечно-сосудистых событий) (см. Раздел «Фармакологические»).
Измерение ЧСС. Учитывая возможность существенного колебания ЧСС при определении ЧСС в состоянии покоя перед началом лечения и в случае необходимости проведения титрации дозы у пациентов, принимающих ивабрадин, следует проводить серийные измерения ЧСС, ЭКГ или круглосуточный амбулаторный мониторинг. Это также касается пациентов с низким уровнем ЧСС, особенно если ЧСС снижается
Аритмии. Ивабрадин не назначают для профилактики и лечения аритмий. Если во время терапии ивабрадином у пациента возникает тахиаритмия (желудочковая или суправентрикулярная), прием ивабрадина уже не целесообразно. Именно поэтому ивабрадин не рекомендуется применять пациентам с фибрилляцией предсердий и другими видами аритмий, которые влияют на функцию синусового узла.
У пациентов, принимающих ивабрадин, повышается риск развития фибрилляции предсердий (см. Раздел «Побочные реакции»). Фибрилляция предсердий возникает чаще у пациентов, одновременно принимающих амиодарон или сильнодействующие антиаритмические лекарственные средства I класса. Во время лечения ивабрадином рекомендуется регулярный клинический мониторинг за состоянием пациентов с целью своевременной диагностики развития мерцательной аритмии (пароксизмальной или персистирующей) с проведением ЭКГ-мониторинга, если это клинически обосновано (ухудшение симптомов стенокардии, пальпитация, нерегулярный пульс). Пациенты должны быть предупреждены о признаках и симптомах фибрилляции предсердий и проинформированы о необходимости сообщать врачу о их возникновения. Если во время лечения возникает фибрилляция предсердий, следует тщательно взвесить целесообразность продолжения терапии ивабрадином с учетом соотношения «польза / риск».
Пациенты с ХСН, нарушениями внутрижелудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса) и желудочковой десинхронизацией должны находиться под тщательным наблюдением.
Пациенты с AV-блокадой II степени. Таким пациентам ивабрадин не рекомендуется.
Пациенты с низкой ЧСС. Не следует назначать ивабрадин пациентам, у которых ЧСС в состоянии покоя до начала лечения составляет
Комбинация с блокаторами кальциевых каналов. Применять ивабрадин вместе с блокаторами кальциевых каналов, которые уменьшают ЧСС, такими как верапамил или дилтиазем, противопоказано (см. Разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Сообщений об опасности использования ивабрадина с нитратами короткого и длительного действия, дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (амлодипин) не поступало. Дополнительная эффективность ивабрадина в комбинации с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов не исследовалась (см. Раздел «Фармакологические»).
Хроническая сердечная недостаточность. При принятии решения о начале терапии ивабрадином при СН необходимо оценить состояние пациента. Лечение возможно только при условии, если СН является стабильной. Больным ХСН IV функционального класса (по классификации NYHA) ивабрадин следует применять с осторожностью из-за ограниченного количества данных по этой популяции.
Инсульт. Ивабрадин не рекомендуется назначать больным сразу же после перенесенного инсульта, потому что исследования с участием такой группы пациентов не проводились.
Зрительная функция. Ивабрадин влияет на функцию сетчатки глаза. Нет доказательств по токсического воздействия длительного лечения ивабрадином на сетчатку (см. Раздел «Фармакологические»). В случае возникновения каких-либо непредвиденного нарушения зрительной функции лечение необходимо прекратить. С осторожностью следует назначать ивабрадин пациентам с пигментным ретинитом.
Меры предосторожности при применении.
Пациенты с артериальной гипотонией. Из-за отсутствия достаточного количества данных о применении ивабрадина у пациентов с артериальной гипотонией легкой и средней степени тяжести таким больным следует применять с осторожностью. Ивабрадин противопоказан пациентам с тяжелой артериальной гипотензии (АД <90/50 мм рт. Ст.) (См. Раздел «Противопоказания»).
Фибрилляция предсердий. Кардиоаритмии. Доказательств риска возникновения тяжелой брадикардии при восстановления синусового ритма при проведении фармакологической кардиоверсии у пациентов, лечившихся ивабрадином, нет. Однако в связи с отсутствием достаточного количества данных проводить DC-кардиоверсию (которая не является неотложной) рекомендуется не ранее чем через 24 часа после последнего приема ивабрадина.
Пациенты, имеющие пролонгированный интервал QT врожденного генеза или принимающих препараты, которые удлиняют интервал QT. Таким больным следует избегать применения ивабрадина (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). В случае необходимости назначения ивабрадина вышеупомянутым пациентам рекомендуется тщательный кардиологический мониторинг. Уменьшение ЧСС в результате применения ивабрадина может усилить удлинение интервала QT, что ассоциируется с возникновением аритмий тяжелой степени, особенно пароксизмальной желудочковой тахикардии типа «пируэт».
Пациенты с артериальной гипертензией, требующих изменений в лечении. В ходе исследования SHIFT у пациентов, получавших ивабрадин, наблюдалось более эпизодов повышения АД (7,1%) по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо (6,1%). Эти эпизоды чаще возникали вскоре после изменений в лечении артериальной гипертензии, были временными и не влияли на терапевтический эффект ивабрадина. В случае внедрения изменений в терапии пациентов с ХСН при применении ивабрадина АО следует контролировать через определенные промежутки времени (см. Раздел «Побочные реакции»).
Вспомогательные вещества. В состав препарата входит лактоза, поэтому пациентам с врожденной непереносимостью галактозы, синдромом мальабсорбции глюкозы и галактозы, недостаточностью лактазы Лаппа не следует его применять.
Женщины детородного возраста. Во время лечения женщинам детородного возраста следует применять надлежащие меры контрацепции.
Беременность . Данные по применению ивабрадина беременными женщинами отсутствуют или ограничены. Исследования на животных показали токсическое воздействие ивабрадина на репродуктивность, а также наличие эмбриотоксического и тератогенного действия. Потенциальный риск для людей неизвестен. Поэтому применение ивабрадина при беременности противопоказано.
Кормление грудью. Исследования на животных показали, что ивабрадин проникает в грудное молоко. Поэтому применение ивабрадина во время кормления грудью противопоказано.
Женщинам, которые нуждаются в лечении ивабрадином, следует прекратить кормление грудью и выбрать другой способ кормления ребенка.
Фертильность . В ходе исследований на крысах влияния ивабрадина на фертильность самок и самцов обнаружено не было.
В ходе целевого исследования с участием здоровых добровольцев было доказано, что ивабрадин не влияет на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами. Однако в послерегистрационный период сообщалось о случаях нарушения способности управлять автомобилем через зрительные симптомы. Применение ивабрадина может вызвать временное возникновение зрительных феноменов, преимущественно в виде фосфен, которые обычно появляются в результате внезапного изменения интенсивности света. Это необходимо учитывать при управлении автомобилем, особенно ночью, и работе с механизмами.
Кораксан ® назначают взрослым.
Таблетки принимают внутрь два раза в сутки: утром и вечером во время еды.
Таблетку препарата Кораксан ® 5 мг можно разделить на равные части.
Таблетка Кораксан ® 7,5 мг не подлежит разделу.
Решение о начале лечения или проведения титрации дозировки рекомендуется принимать при наличии результатов серийных измерений ЧСС, ЭКГ или круглосуточного амбулаторного мониторинга.
У пациентов в возрасте до 75 лет начальная доза ивабрадина не должна превышать 5 мг дважды в сутки. Если у пациентов, принимающих ивабрадин по 2,5 или 5 мг дважды в сутки, после 3-4 недель лечения продолжаются симптомы стабильной стенокардии, дозу можно повысить до следующей, при условии хорошей переносимости начальной дозы и если ЧСС в состоянии покоя остается на уровне> 60 уд. / мин. Поддерживающая доза не должна превышать 7,5 мг дважды в сутки.
В случае отсутствия улучшения симптомов стенокардии в течение 3 месяцев после начала лечения прием ивабрадина следует прекратить.
Кроме того, следует рассматривать возможность прекращения терапии в случае, если ответ на симптоматическое лечение незначительна и отсутствует клинически значимое снижение ЧСС в состоянии покоя в течение 3 месяцев лечения.
Если во время лечения ЧСС снижается
Лечение должно быть инициировано только пациентам со стабильной СН по назначению врача с опытом лечения ХСН.
Рекомендованная начальная доза ивабрадина составляет 5 мг дважды в сутки. После 2-недельного курса лечения дозу можно повысить до 7,5 мг дважды в сутки в случае, если во время лечения ивабрадином ЧСС остается на уровне> 60 уд. / Мин. в состоянии покоя; или дозу необходимо снизить до 2,5 мг дважды в сутки (½ таблетки препарата Кораксан ® 5 мг дважды в сутки), если ЧСС остается на уровне
Если во время лечения ЧСС снижается 60 уд. / Мин. в состоянии покоя, пациентам, принимающим ивабрадин по 2,5 или 5 мг дважды в сутки, следует постепенно повысить дозу до следующей большей.
Применение препарата необходимо прекратить, если во время лечения ЧСС остается
Особые категории пациентов.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов в возрасте от 75 лет лечение начинают с меньшей начальной дозы (2,5 мг дважды в сутки, то есть ½ таблетки препарата Кораксан ® 5 мг дважды в сутки). При необходимости дальнейшего уменьшения ЧСС дозу можно постепенно повысить.
Нарушение функции почек. Пациенты, у которых клиренс креатинина> 15 мл / мин., Не нуждаются в коррекции дозы (см. Раздел «Фармакокинетика»). Из-за отсутствия достаточного количества данных больным с клиренсом креатинина
Нарушение функции печени. Пациенты с печеночной недостаточностью легкой степени тяжести не требуют коррекции дозы. С осторожностью назначают ивабрадин пациентам с умеренной печеночной недостаточностью. Ивабрадин противопоказан пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью в связи с отсутствием исследований с участием этой группы больных, а также из-за возможности значительного увеличения концентрации препарата в крови (см. Разделы «Противопоказания» и «Фармакокинетика»).
Безопасность и эффективность применения ивабрадина детьми (
Передозировка ивабрадином может привести к тяжелой и продолжительной брадикардии (см. Раздел «Побочные реакции»). Тяжелые формы брадикардии требуют симптоматической терапии в специализированных учреждениях. В случае возникновения брадикардии с нарушением гемодинамических показателей рекомендовано применение внутривенных β-стимулирующих средств, таких как изопреналин. В крайне тяжелых случаях можно рассмотреть вопрос о временном использовании электрокардиостимулятора.
Ивабрадин изучался в ходе клинических исследований с участием примерно 45 000 человек.
Наиболее частые побочные реакции ивабрадина - зрительные феномены (фосфен) и брадикардия дозозависимы и обусловлены его фармакологическим механизмом действия.
Во время лечения могут проявляться нижеприведенные побочные реакции, которые по частоте распределены следующим образом: очень часто (³ 1/10) часто (³ 1/100, <1/10); нечасто (³ 1/1000, <1/100) редко (³ 1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); неизвестно (невозможно определить по имеющейся информации).
Со стороны системы крови и лимфатической системы. Нечасто: эозинофилия.
Со стороны обмена веществ, метаболизма. Нечасто: повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови.
Неврологические расстройства. Часто: головная боль, обычно во время первого месяца лечения; головокружение, вероятно связано с брадикардией. Нечасто *: обморок, вероятно связана с брадикардией.
Со стороны органов зрения. Очень часто зрительные феномены (фосфен). Часто размытое зрение. Нечасто *: диплопия, нарушение зрения.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата. Нечасто вертиго.
Кардиальные нарушения. Часто брадикардия AV-блокада I степени (на ЭКГ - удлинение интервала PQ) желудочковая экстрасистолия фибрилляция предсердий. Нечасто пальпитация, наджелудочковая экстрасистолия. Очень редко AV-блокада II и III степени; синдром слабости синусового узла.
Со стороны сосудов. Часто неконтролируемый кровяное давление. Нечасто *: артериальная гипотензия, вероятно связана с брадикардией.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения. Нечасто одышка.
Со стороны желудочно-кишечного тракта. Нечасто тошнота, запор, диарея, боль в абдоминальной области *.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки. Нечасто *: ангионевротический отек; высыпания. Редко *: эритема, зуд, крапивница.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани. Нечасто мышечные спазмы.
Общие расстройства. Нечасто *: астения, вероятно связана с брадикардией; усталость, вероятно связана с брадикардией. Редко *: недомогание, вероятно связано с брадикардией.
Исследование. Нечасто: повышение уровня креатинина в плазме крови удлинение интервала QT на ЭКГ.
Частота проявлений побочных реакций, выявленных с помощью спонтанных сообщений, рассчитанная по данным клинических исследований.
Описание некоторых побочных реакций.
Зрительные феномены (фосфен) наблюдались в 14,5% пациентов в виде временного повышения яркости на ограниченном участке поля зрения. Обычно их возникновения обусловлено внезапным изменением интенсивности света. Фосфен также описывают как ореол, декомпозиции изображения (стробоскопический и калейдоскопический эффекты), яркие цветные вспышки или многократное изображение (персистенция сетчатки). Фосфен возникают преимущественно в течение двух первых месяцев лечения и могут повторяться позже. Сообщалось основном о легкой или умеренной интенсивности фосфен. Все фосфен проходили во время лечения или после его прекращения, большинство (77,5%) - в течение терапии. Менее 1% пациентов нуждались изменений обычной деятельности или отмены лечения из-за возникновения фосфен.
Брадикардия наблюдалась у 3,3% пациентов, особенно в течение первых 2-3 месяцев от начала лечения. Тяжелой формой брадикардии с ЧСС ≤ 40 уд. / Мин. имели 0,5% пациентов.
В исследовании SIGNIFY фибрилляция предсердий наблюдалась в 5,3% пациентов, принимавших ивабрадин по сравнению с 3,8% пациентов группы плацебо. Сводный анализ результатов всех двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований II и III фаз продолжительностью не менее 3 месяцев с участием более 40 000 пациентов показал, что частота возникновения фибрилляции предсердий составляла 4,86% у пациентов, принимавших ивабрадин по сравнению с 4,08 % у пациентов группы плацебо, что соответствует относительному риску в 1,26, 95% доверительный интервал 1,15-1,39.
Отчет о подозреваемых побочные реакции.
Отчет о подозреваемых побочные реакции в послерегистрационный период лекарственного средства является важным. Это позволяет вести непрерывный мониторинг баланса показателя «польза / риск» препарата. Специалисты в области здравоохранения обязаны сообщать через национальную систему отчетности о любых случаях подозреваемых побочных эффектов.
3 года.
Не требует особых условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.
По 14 таблеток в блистере из алюминиевой фольги и ПВХ-пленки; по 2 или 4 блистера в коробке из картона упаковочного.
По рецепту.
Лаборатории Сервье Индастри / Les Laboratoires Servier Иndustrie.
905 рут де Саран, 45520 Жиди, Франция / 905 route de Saran, 45520 Gidy, France.
Сервье (Ирландия) Индастрис Лтд / Servier (Ireland) Industries Ltd.
Манилендз, Горей Роуд, Арклоу, Ко. Уиклоу, Ирландия / Moneylands, Gorey Road, Arklow, Co. Wicklow, Ireland.
ЛЕ Лаборатуар СЕРВЬЕ / Les Laboratoires Servier.
50, рю Карно, 92284 Сюрен Седекс, Франция / 50, rue Carnot, 92284 Suresnes Сеdex, France.
Людям с нарушением зрения 