действующее вещество: bupivacaine;
1 мл бупивакаина гидрохлорида моногидрата в пересчете на бупивакаина гидрохлорид 5 мг
вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид и / или кислота хлористоводородная, вода для инъекций.
Раствор для инъекций.
Препараты для местной анестезии. Код АТС N01В В01.
Инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходимо достичь значительной продолжительности эффекта, например для устранения послеоперационной боли.
Длительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавления адреналина и нежелательное применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.
Гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа или к другим компонентам препарата.
Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бьери).
Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензии, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока.
Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, которые включают: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбарнои пункции; нарушение свертываемости крови или текущее лечение антикоагулянтами.
Маркаин должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии или введение препарата следует проводить под их наблюдением. Необходимо применять малые дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.
Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайных внутрисосудистым инъекциям. Рекомендовано проводить аспирационную пробу перед введением общей дозы, а также при введении общей дозы. При эпидуральном введении высоких доз следует ввести тестовую дозу 3-5 мл Маркаину с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может вызвать, например, кратковременное повышение частоты сердцебиения, а случайная Интратекально инъекция может вызвать спинальную блокаду. В течение 5 мин после введения тестовой дозы следует поддерживать вербальный контакт с пациентом и проводить периодические проверки частоты сердцебиения. Кроме того, необходимо провести аспирацию перед введением общей дозы, которую следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг / мин, поэтапно, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.
Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировка следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.
Для инфильтрационной анестезии следует вводить 5-30 мл Маркаину 5 мг / мл (25-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для межреберной блокады следует вводить по 2-3 мл Маркаину 5 мг / мл (10-15 мг бупивакаина гидрохлорида) на один нерв к общему числу 10 нервов.
Для блокад больших нервов (например эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15-30 мл Маркаину 5 мг / мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Для акушерской анестезии (например эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6-10 мл Маркаину 5 мг / мл (30-50 мг бупивакаина гидрохлорида). Приведенные дозы являются начальными, их введение при необходимости можно повторять каждые два-3:00.
Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15-30 мл Маркаину 5 мг / мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).
В случае применения комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.
Во время проведения инфузии следует регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать за состоянием пациента о возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.
Максимальные рекомендованные дозы
Максимальная рекомендованная доза применяется в течение одного и того же случае, рассчитывается по норме 2 мг / кг массы тела; для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 ч, то есть 30 мл Маркаину 5 мг / мл (150 мг бупивакаина гидрохлорида).
Максимальная рекомендованная доза в сутки составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, массы тела и других значимых событий.
Побочные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно иголочной пункцией (в частности повреждения нервов), явлений, косвенной причиной которых стала игольная пункция (таких как эпидуральный абсцесс ).
Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.
симптомы
Системные токсические реакции касаются центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, обусловленная случайной внутришносудинною инъекцией, передозировкой или необычно быстрой абсорбцией с сильно васкуляризированных тканей.
Симптомы со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, тогда как сердечные симптомы отличаются для различных препаратов как количественно, так и качественно.
Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) через медленнее увеличение концентрации местного анестетика в крови.
Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, околоротовая парестезии, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушения зрения. Осложнения артикуляций, судорожные движения мышц или тремор более серьезными симптомами, которые предшествуют генерализованным судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическое поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судоро быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния (повышенное содержание СО 2 в крови) из-за повышенной мышечную активность и недостаточный газообмен в легких. В тяжелых случаях также может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.
Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распространения за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества лекарственного средства.
Сердечно-сосудистые эффекты обычно составляют более серьезную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, что достигается с помощью таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможные снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением системы проводимости сердца и миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса, артериальной гипотензии, AV-блокады, брадикардии и иногда - вентрикулярных аритмий, включая желудочковая тахикардия, желудочковая фибрилляция и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например, судороги, однако, редко остановка сердца наступала без предварительных эффектов со стороны ЦНС. После очень быстрой болюсной инъекции в коронарных сосудах может достигаться такая высокая концентрация бупивакаина в крови, влияние на систему кровообращения наступает самостоятельно или к возникновению эффектов со стороны ЦНС. Учитывая этот механизм, угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации.
лечение
В случае полной спинальной блокады необходимо обеспечить достаточную вентиляцию (проходимость дыхательных путей, обеспечение кислородом, при необходимости - интубация и искусственная вентиляция легких). В случае артериальной гипотензии / брадикардии следует ввести вазопрессорный средство с инотропным эффектом.
При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков следует немедленно прекратить. Лечение нужно направить на поддержание надлежащей вентиляции легких, оксигенации и кровообращения. Всегда следует давать кислород и, при необходимости, проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15-20 секунд, пациенту необходимо ввести внутривенно 1-3 мг / кг тиопентала натрия, чтобы улучшить вентиляцию легких, или ввести внутривенно 0,1 мг / кг диазепама (это средство действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например суксаметония 1 мг / кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. В случае брадикардии вводят атропин.
При угнетении кровообращения проводят внутривенные вливания, вводят добутамин и, если необходимо, норадреналин (сначала 5 мкг / кг / мин, при необходимости увеличивая на 0,05 мг / кг / мин каждые 10 мин) с мониторингом гемодинамики в более сложных случаях. Также возможно пробное введение эфедрина.
В случае остановки кровообращения следует немедленно начать пневмокардиальни реанимационные мероприятия. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхания и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.
При остановке сердца могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия.
Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности у человека нет, но Маркаин не следует применять на ранних сроках беременности, кроме случаев, когда считается, что польза будет превышать риски.
Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск воздействия на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.
Дети.
Детям Маркаин при таких показаниях не применяется.
Особенности применения.
Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.
Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением простейших, всегда следует проводить при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. Нужно установить внутривенные катетеры еще до начала применения местного анестетика при проведении крупных блокад.
Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была осложнена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.
Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризированных участках, часто вблизи больших сосудов. В таких случаях существует риск внутрисосудистой инъекции и / или системной абсорбции, что может привести к высоким концентрациям в плазме.
Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызвать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированы участка.
Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями, а именно:
Основными причинами являются травматическое поражение нервов и / или местные токсические эффекты на мышцы и нервы вследствие введения местного анестетика. Степень таких осложнений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и продолжительности его экспозиции. По этой причине следует выбирать самую низкую эффективную дозу.
Случайные интраваскулярного введение в область шеи и головы могут вызвать церебральные симптомы даже в низких дозах.
Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV-блокады II или III степени, поскольку местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелыми нарушениями функции почек или пациенты, общее состояние которых плохой, также требуют особого внимания.
Пациенты, которых лечат антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например амиодарон), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаина и антиаритмических лекарственных средств III класса могут быть аддитивными.
Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить путем введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления следует корректировать немедленно, например, путем введения эфедрина 5-10 мг, которое при необходимости повторяют.
Эпидуральная анестезия может вызвать паралич межреберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных с септицемией увеличивается риск развития интраспинальной абсцессов, особенно в послеоперационном периоде.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами.
В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может проявлять временное влияние на движения и координацию.
Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с лекарственными средствами, по структуре подобные местных анестетиков, таких как антиаритмические средства класса ИС, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.
Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например амиодарон) не проводились, однако в таком случае рекомендуется соблюдать осторожность.
Фармакодинамика.
Маркаин содержит бупивакаин - местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратно блокирует проводимость импульсов по нервным волокнам, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты также могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.
Наиболее значимым свойством бупивакаина есть длинная продолжительность его эффекта. Разница между продолжительностью эффекта бупивакаина в сочетании с адреналином и без него является относительно небольшой. Бупивакаин особенно пригоден для проведения длительной эпидуральной блокады. Ниже концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и меньшую продолжительность эффекта, а также могут быть пригодными для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационном периоде.
Фармакокинетика.
Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии на месте введения. Межреберные блокады приводят к высоким концентрациям в плазме (4 мг / л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как подкожные инъекции в область живота приводят к самым низким концентраций в плазме. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме наблюдаются в случаях каудальной блокады (примерно 1,0-1,5 мг / л после введения дозы 3 мг / кг).
Бупивакаин абсорбируется из эпидурального пространства полностью, с последующей двухфазовом моделью полувыведения: начальный период полувыведения составляет 7 мин, следующий - 6 часов. Медленная абсорбция фактором, ограничивающим скорость вывода бупивакаина и объясняет, почему период полувыведения является большим после эпидурального применения, чем после введения.
Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет около 73 л, коэффициент печеночной экстракции - примерно 0,4, общий клиренс составляет 0,58 л / мин, а период полувыведения - 2,7 ч.
Период полувыведения у новорожденных до 8 ч длиннее, чем у взрослых. У детей в возрасте от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.
Связывание с белками плазмы составляет примерно 96%, связывание преимущественно происходит с α 1 гликопротеинами. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, которые превышают токсичные уровни, могут хорошо переноситься.
Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования - до 4-гидроксибупивакаину и N-деалкилирования - до РРХ, причем оба эти пути опосредованные цитохромом Р450 ЗА4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности симбионтов ферментов.
Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у матери и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода, который имеет низкую степень связывания с белками.
прозрачный, бесцветный раствор.
Алкализация может привести осадок, поскольку бупивакаин растворим при рН выше 6,5.
3 года. Раствор нужно использовать как можно быстрее после открытия флакона.
Хранить в местах недоступных для детей при температуре не выше 25 ° С. не замораживать.
По 20 мл во флаконе. По 5 флаконов в картонной коробке.
По рецепту.
Ресифарм Монтс, Франция / Recipharm Monts, France.
18 Ру де Монтбазон, 37260 MОНТС, Франция / 18 rue de Montbazon, 37260 MONTS, France.
Людям с нарушением зрения 