действующее вещество: метотрексат;
1 мл 25 мг метотрексата;
вспомогательные вещества: натрия гидроксид, натрия хлорид, натрия гидроксида раствор, кислота соляная разведенная, вода для инъекций.
Раствор для инъекций.
Основные физико-химические свойства: прозрачный желтый раствор, который практически не содержит видимых частиц.
Антинеопластичес средства. Антиметаболиты. Структурные аналоги фолиевой кислоты.
Код АТХ L01B A01.
Фармакодинамика.
Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты, конкурентно ингибирует дегидрофолатредуктазы - фермент, способствующий превращению фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Ингибирования образования тетрагидрофолата ограничивает количество моновуглецевих фрагментов, необходимых для синтеза пуринов и преобразования дезоксиуридилату в тимидилат при синтезе ДНК, вызывает угнетение процессов репарации и репродукции клеток.
Фармакокинетика.
Абсорбция. После парентерального применения метотрексат обычно полностью поглощается. После инъекции максимальная концентрация метотрексата в сыворотке крови достигается через 30-60 минут.
Распределение. После внутривенного применения интерстициальный объем распределения составляет примерно 0,18 л / кг (18% массы тела) и в стационарном состоянии - примерно 0,4-0,8 л / кг (40-80% массы тела).
Метотрексат медленно проникает в интерстициальные жидкости, такие как плевральный выпот и асцит, после чего стабилизация плазменной концентрации метотрексата досягаеься через 6:00. Метотрексат конкурирует с редуцированными фолатами за активный транспорт через клеточные мембраны. При сывороточной концентрации более 100 мкмоль пассивная диффузия становится главным путем, благодаря которому достигаются эффективные внутриклеточные концентрации. В сыворотке около 50% метотрексата связано с белками. Метотрексат не проникает через гематоэнцефалический барьер в терапевтических концентрациях после приема или парентерального применения. Высокие концентрации могут быть достигнуты в цереброспинальной жидкости при интратекального применения.
Метаболизм . После абсорбции метотрексат метаболизируется в печени и внутриклеточно в полиглутаминовани формы, могут снова быть превращенными в метотрексат с помощью ферментов гидролаз. Эти полиглутаматы действуют как ингибиторы дигидрофолатредуктазы и тимидилатсинтетазы. Незначительные количества полиглутаматив метотрексата могут оставаться в тканях в течение длинных периодов времени. Содержание и длительный эффект данных активных метаболитов различаются в разных клеток, тканей и опухолей. При обычной дозе незначительное количество может метаболизируется в печени в 7-гидроксиметотрексат. Накопление этого неактивного метаболита может стать важным при лечении высокими дозами. Водная растворимость 7-гидроксиметотрексат от 3 до 5 раз ниже, чем оригинальной молекулы. Период полувыведения метотрексата составляет примерно 3-10 часов у больных, лечившихся по поводу псориаза, и при терапии новообразований низкими дозами (менее 30 мг / м 2 ). У пациентов, которые получают метотрексат в высоких дозах, период полувыведения составляет 8-15 часов.
Экскреция. Выведение происходит, прежде всего, путем экскреции почками и зависит от дозы и пути применения. При внутривенном введении 44-100% дозы выделяется в неизмененном виде с мочой в пределах 24 часов. 10% или меньше дозы выделяется с желчью. Подтверждена желудочно-печеночная рециркуляция метотрексата. Почечная экскреция происходит путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой экскреции. Нелинейная элиминация благодаря поглощению при ренальной канальцевой реабсорбции наблюдалась у больных псориазом при дозах 7,5-30 мг. Снижена функция почек, как и сопутствующий прием лекарственных средств, также подлежат канальцевой секреции (таких как слабые органические кислоты), могут значительно увеличить концентрацию метотрексата в сыворотке. Отмечается корреляция между клиренсом метотрексата и эндогенным клиренсом креатинина. Клиренс метотрексата существенно меняется и, как правило, уменьшается при высоких дозах. Было показано, что задержка клиренса является одним из главных факторов, ответственных за метотрексата. Метотрексата в нормальной ткани быстрее зависимая от длительности экспозиции, чем от полученной пиковой концентрации. Если у пациента отмечается задержка элиминации вследствие нарушенной функции почек, выпота в трансцелюлярну жидкость или в связи с другой причиной, сывороточная концентрация метотрексата может оставаться высокой в течение длительного периода времени.
Риск токсичности при применении высоких доз или при задержке элиминации уменьшается при применении кальция фолината в течение последней фазы элиминации метотрексата из плазмы. По растворимости метотрексата в почках, то при лечении высокими дозами риск преципитации выше при рН
Трофобластических опухоли (хориокарцинома, хориоаденома, пузырный занос), острый лимфобластный лейкоз, нейролейкоз, остеосаркома, неходжкинская лимфома, лимфома Беркитта, запущенный рак головы и шеи, рак молочной железы, запущенные стадии грибовидного микоза, тяжелые формы псориаза, тяжелые случаи ревматоидного артрита.
Повышенная чувствительность к компонентам препарата, период беременности и кормления грудью, неудовлетворительное состояние питания, значительные нарушения функции печени (уровень билирубина> 85,5 мкмоль / л), нарушение функции почек (клиренс креатинина
При манипуляциях с препаратом необходимо соблюдать правила обращения с цитотоксическими веществами. Необходимо принимать меры (пользоваться защитными перчатками и очками) для предотвращения попадания растворов метотрексата на кожу и слизистые оболочки. Если препарат все же попал на кожу или слизистые оболочки, пораженный участок немедленно промывают большим количеством воды. Беременным медицинским работникам нельзя работать с препаратом.
Приготовление раствора метотрексата, как и приготовления любого цитостатического медицинского препарата, нужно проводить в помещении с вертикальной вентиляцией. При утилизации нужно помнить о цитотоксический характер препарата.
Следует с осторожностью сочетать метотрексат с потенциально гепатотоксическими веществами (такими как алкоголь, лефлунамид, азатиоприн, сульфасалазин, метамизол).
При комбинированной терапии метотрексатом и лефлунамидом частота развития панцитопенией и гепатотоксических эффектов увеличивается. Комбинированное лечение метотрексатом и ретиноидами, например ацитретин или Этретинат, увеличивает риск развития гепатотоксичности.
Риск гепатотоксического действия метотрексата возрастает при регулярном употреблении алкоголя.
Пероральные антибиотики (включая тетрациклин, хлорамфеникол и антибиотики широкого спектра действия, которые не абсорбируются организмом, так называемые кишечные антисептики) могут ингибировать микрофлору кишечника и влиять на адсорбцию метотрексата.
Такие антибиотики как пенициллины, гликопептиды, сульфаниламиды, ципрофлоксацин и Цефалотин могут снижать почечный клиренс метотрексата, вследствие чего может повышаться его концентрация в сыворотке крови и усиливаться токсическое действие на систему кроветворения и пищеварительный тракт.
Пробенецид, слабые органические кислоты (например петлевые диуретики), пиразолы (фенилбутазон) и ингибиторы протонной помпы снижают транспортную функцию почечных канальцев, что может привести накопления токсичности метотрексата.
Следует внимательно наблюдать за состоянием больного при одновременном применении этих препаратов. При их применении в комбинации с высокими или низкими дозами метотрексата наблюдалась также гематологические и гастроинтестинальная токсичность.
Связан с белками метотрексат может вытесняться салицитамы, нестероидными противовоспалительными средствами, сульфаниламидами, фенитоином, тетрациклинами, хлорамфениколом, р-аминобензойной кислоты, доксорубицином, блеомицин, циклофосфамидом, аминогликозидами, аллопуринолом, винкристином, гидрокортизоном, преднизоном, аспарагиназой и цитозином арабинозида. При повышении концентрации в плазме несвязанного метотрексата могут усиливаться токсические гематологические эффекты.
Не следует назначать нестероидные противовоспалительные средства до или во время лечения высокими дозами метотрексата (> 10 мг метотрексата в неделю). Отмечались летальные исходы в результате тяжелых гематологических расстройств и кровотечения, которые связывались с одновременным назначением высоких доз метотрексата и некоторых нестероидных противовоспалительных средств.
Нестероидные противовоспалительные средства, салицилаты и другие слабые органические кислоты могут снижать почечный клиренс метотрексата и усиливать его токсичность. Потенциальная токсичность метотрексата особенно увеличивается при одновременном применении НПВП и мочегонных препаратов. В ревматологии обычно следует применять комбинацию метотрексата в небольших дозах с нестероидными противовоспалительными средствами.
Следует с осторожностью сочетать высокие дозы метотрексата с потенциально нефротоксичными препаратами (цисплатин).
При применении в комбинации с другими цитостатическими препаратами возможна фармакодинамическое взаимодействие, которое проявляется в повышении терапевтической активности и усилении токсичности.
У пациентов, которые проходят волновую терапию , возможно взаимодействие с радиоактивными веществами.
Пациентам, принимающим метотрексат, не следует проводить вакцинации живыми вакцинами. Частичный или полный защита обеспечивается неактивированными вакцинами.
Витаминные растворы, содержащие фолиевую кислоту, могут уменьшить эффективность системно применяемого метотрексата. Однако высокие дозы фолината кальция могут уменьшить эффективность интратекально введенного метотрексата. Недостаток фолиевой кислоты может усилить токсичность метотрексата.
В некоторых случаях сообщалось о потенцирование угнетения костного мозга у пациентов, лечившихся метотрексатом в комбинации с антагонистами фолиевой кислоты (триметоприм, сульфаметоксазол) . Не рекомендуется применение метотрексата в сочетании с сульфаниламидами.
Метотрексат может снижать клиренс теофиллина.
При комбинированном применении с другими противоревматическими препаратами (например солями золота, пенициламином, гидроксихлорохином, сульфасалазином, азатиоприном, циклоспорином) токсическое действие метотрексата обычно не усиливается.
Ингибиторы протонной помпы
При одновременном применении метотрексата и ингибиторов протонной помпы (например, омепразола, пантопразола) может наблюдаться взаимодействие. Омепразол может снижать почечный клиренс метотрексата, а пантопразол может ингибировать почечной элиминации метаболита 7-гидроксиметотрексат, что может сопровождаться развитием миалгии и тремора.
сульфасалазин
При комбинированном применении с сульфасалазином действие может потенцироваться вследствие угнетения синтеза фолиевой кислоты сульфасалазином (в результатае чего может расти частота побочных эффектов).
Необходимо принимать во внимание фармакокинетическое взаимодействие между метотрексатом и флуклоксацилином, антиконвульсантами и 5-фторурацилом.
В случае одновременного применения с другими цитостатиками клиренс метотрексата может снижаться.
Средства для анестезии на основе окиси азота могут усиливать влияние метотрексата на метаболическое превращение фолиевой кислоты, следствием чего является не прогнозируемое угнетение функций костного мозга высокой степени тяжести и стоматит. Для снижения интенсивности таких явлений необходимо введение фолината кальция.
Колестирамин может усиливать внепочечным выведение метотрексата за счет вмешательства в процесс печеночной циркуляции.
При проведении лучевой терапии в период получения пациентом метотрексата возможно увеличение риска некроза мягких тканей и костей.
Лечение метотрексатом необходимо проводить под наблюдением квалифицированного врача-онколога, имеющего опыт применения противоопухолевых химиотерапевтических средств.
Лечение псориаза и ревматоидных артритов следует проводить только под наблюдением дерматолога и ревматолога.
С осторожностью следует применять метотрексат пациентам с миелосупрессией, нарушением функции почек, инфекционными заболеваниями, язвенной болезнью, неспецифическим язвенным колитом, язвенным стоматитом, диареей, плохим общим состоянием, детям и больным пожилого возраста.
Пациенты с гидроторакс и асцитом должны быть пролечены перед началом лечения для предотвращения удлинению периода полувыведения метотрексата и развития токсических явлений.
При появлении симптомов токсического действия на пищеварительный тракт (обычно сначала развивается стоматит), лечение метотрексатом следует приостановить, поскольку в случае продолжения терапии возможны развитие геморрагического энтерита и перфорация кишечника, представляющих угрозу для жизни пациента.
В случае кровавой рвоты, черного цвета стула или наличии в испражнениях крови дальнейшую терапию следует отменить.
Во время терапии метотрексатом пациенты должны находиться под тщательным наблюдением для своевременного выявления признаков возможного токсического действия и побочных эффектов. Учитывая риск тяжелых или даже летальных токсических реакций, пациентов следует подробно проинформировать о возможности осложнений и рекомендованных мер.
Ввод дозами, превышающими 20 мг в неделю, ассоциируется со значительным ростом токсического воздействия, особенно с угнетением функций костного мозга.
Рекомендуемые исследования и меры
Перед началом лечения метотрексатом или при продолжении терапии после перерыва необходимо провести анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов, билирубина, альбумина сыворотки, а также рентгенографическое обследование органов грудной клетки и функциональные почечные тесты. При наличии клинических показаний назначают исследования с целью исключения туберкулеза и гепатита.
Во время лечения метотрексатом (в течение первых 2 недель - 1 раз в неделю в течение следующего месяца - каждые 2 недели, затем, в зависимости от количества лейкоцитов и стабильности состояния пациента - по крайней мере 1 раз в месяц в течение следующих 6 месяцев и не реже, чем каждые 3 месяца в дальнейшем, при повышении доз целесообразно увеличивать частоту обследований) следует проводить такие исследования: обследование рта и горла для выявления изменений слизистых оболочек, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества лейкоцитов, определение количества тромбоцитов и гематокрита; анализ мочи и исследование почек; определение активности ферментов печени рекомендуется флюорография грудной клетки.
При лечении псориаза рекомендуется регулярно проводить такие исследования: ежемесячно - анализ крови, каждые 1-3 месяца - исследование печеночной и почечной функций. Обычно при терапии, направленной на лечение новообразований, исследования проводят чаще. В начале лечения или при изменении дозировки или в течение периодов, когда увеличивается риск накопления метотрексата в крови (например, при обезвоживании), медицинские исследования следует проводить чаще.
Как и другие цитотоксические препараты, метотрексат может вызвать синдром лизиса опухоли у больных с быстро растущими опухолями. Для предотвращения этого состояния или для уменьшения его проявления следует проводить соответствующее симптоматическое лечение.
После назначения метотрексата иногда наблюдались временные ухудшения показателей функции печени, обычно не требовало изменений в лечении. Постоянные ухудшение результатов исследований функции печени до начала лечения и / или снижение уровня альбумина в сыворотке крови могут указывать на тяжелую печеночную токсичность и требуют дальнейших исследований.
В случае возникновения тяжелой лейкопении при лечении метотрексатом возможно развитие инфекционных заболеваний. В таких случаях следует прекратить терапию и провести симптоматическое антибактериальное лечение.
Метотрексат может вызвать поражение почек и развитие почечной недостаточности. Рекомендуется регулярно проверять показатели функции почек, в частности АЛКАЛИН мочи и измерять сывороточные уровни метотрексата. Особого внимания требует лечения пациентов с нарушенной функцией почек, им следует применять пониженные дозы препарата из-за удлинения времени выведение метотрексата. При нефротоксичности показано прекращения лечения с применением метотрексата.
В случае тяжелого поражения костного мозга может потребоваться переливание крови или тромбоцитарной массы.
Легочное заболевание, вызванное применением метотрексата в дозах более 7,5 мг в неделю, может быть опасным на любой стадии лечения. Такое состояние не всегда поддается лечению. Симптомы легочных заболеваний (особенно сухой непродуктивный кашель) или неспецифический пневмония, развивающиеся на фоне терапии метотрексатом, могут быть признаками потенциально тяжелого поражения и требуют прекращения лечения и проведения тщательного обследования пациента. При лечении пневмоний, вызванных применением метотрексата, сразу же после немедленного прекращения терапии может потребоваться лечение кортикостероидами. В случае токсического воздействия на легкие возобновления терапии с применением метотрексата противопоказано.
Пациенты с псориазом и ревматоидным артритом должны быть проинформированы, что метотрексат следует применять 1 раз в неделю, в то время как ежедневное применение может привести к появлению острых токсических реакций.
До начала лечения метотрексатом необходимо исключить беременность. Метотрексат оказывает эмбриотоксическое и тератогенное действие, а также может привести к аборт. В период лечения метотрексатом нарушается сперматогенез и овогенез, что может привести к нарушению фертильности. Эти эффекты обратимы после прекращения терапии препаратом.
Мужчинам и женщинам следует применять средства контрацепции в течение лечения метотрексатом и по крайней мере в течение 3-х месяцев после прекращения терапии. Пациенты репродуктивного возраста должны быть проинформированы о возможном неблагоприятном влиянии метотрексата на плод.
Несмотря на то, что по сравнению с лечением неопластических заболеваний при лечении псориаза и ревматоидных артритов применяют небольшие дозы метотрексата, возможно накопление препарата и возникновения интоксикации. Пациентов следует проинформировать о существующих рисках и необходимости немедленно сообщать о симптомах интоксикации. После накопления дозы 1,5 мг пациентам, которые лечатся метотрексатом в связи с псориазом и ревматоидным артритом рекомендуется биопсия печени. Признаки фиброза или цирроза печени требуют прекращения терапии. Хотя изменения функции печени обычно не свидетельствуют о необходимости прекращать лечение, пациентам следует применять метотрексат с осторожностью.
В связи с риском развития реакций фототоксично пациентам следует избегать солнечного облучения и посещений солярия.
Псориатические поражения могут усиливаться в случае совокупного воздействия УФ-облучения. После применения метотрексата могут появляться лучевой дерматит и солнечные ожоги.
Следует избегать одновременного применения метотрексата и других потенциально гепатотоксических лекарственных средств, а также употребление алкоголя при терапии метотрексатом.
Сообщалось о развитии злокачественных лимфом у пациентов, получавших низкие дозы метотрексата. Иногда они исчезали после отмены метотрексата без необходимости применения цитотоксических препаратов. В таких случаях следует сначала прекратить лечение метотрексатом. При отсутствии ремиссии начинают надлежащую терапию.
У детей, которые получают метотрексат, рекомендуется периодически проводить специальные тесты на определение познавательных способностей для выявления когнитивных расстройств на ранней стадии.
Пациентам с существующим нарушением кроветворения препарат следует применять с осторожностью или вообще не применять. При лечении псориаза необходимо немедленно прекратить применение метотрексата в случае существенного снижения количества форменных элементов крови. Терапию метотрексатом пациентов с новообразованиями можно продолжать, только если потенциальная польза превышает возможный риск развития тяжелой миелосупрессии. Миелосупрессия также может отмечаться после интратекального введения метотрексата. Пациенты с глубокой гранулоцитопенией и лихорадкой требуют немедленного обследования и обычно парентерального применения антибиотиков широкого спектра действия.
Вакцинация может оказаться неэффективной, если проводится во время терапии метотрексатом. Как правило, не рекомендуется применять живые противовирусные вакцины.
У пациентов, которые проходят терапию метотрексатом, сообщалось о случаях развития генерализованных инфекций после вакцинации против оспы.
В период терапии с применением метотрексата возможные оппортунистические инфекции, в том числе плазмоклеточная пневмония, которая может привести к летальному исходу. При наличии у пациента симптомов нарушения легочной функции следует учитывать возможность наличия плазмоклеточных пневмонии.
Вспомогательные вещества.
Данный препарат содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) на 1 мл, то есть практически не содержит натрия.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Исследования показали тератогенное действие метотрексата (пороки развития лицевой части черепа, сердечно-сосудистой системы и конечностей), поэтому применение метотрексата противопоказано в период беременности. У женщин репродуктивного возраста беременность следует исключить надлежащими методами, такими как тест на беременность до начала лечения.
Пациентам репродуктивного возраста (и женщины, и мужчины) и их партнерам следует пользоваться эффективными контрацептивными средствами в период лечения и в течение не менее 6 месяцев после окончания терапии метотрексатом. Если пациентка или партнерша мужчины, который лечится метотрексатом, все же забеременеет, необходимо проконсультироваться со специалистами относительно риска неблагоприятного влияния метотрексата на плод.
Метотрексат выводится в грудное молоко, поэтому кормление грудью во время лечения необходимо прекратить.
Поскольку метотрексат является генотоксических веществом, всем женщинам, планирующим беременность, рекомендуется обращаться в центры генетического консультирования, желательно, еще до начала терапии, а мужчинам следует рассмотреть возможность криоконсервации спермы до начала терапии.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Учитывая то, что метотрексат может вызвать головокружение, расстройства зрения, парез и гемипарез, следует воздерживаться от управления автотранспортом или другими механизмами.
Дозы и продолжительность лечения устанавливаются индивидуально, в зависимости от схемы химиотерапии, показаний, переносимости препарата. Лечение должен проводить врач, имеющий опыт применения метотрексата.
Раствор для инъекций метотрексат-Тева не содержит каких-либо антимикробных консервантов и поэтому не может быть использован с того самого флакона для применения следующих доз.
Трофобластических опухоли. Для пациентов, у которых нет метастазов или трофобластических опухоли с метастазами не представляет риска, ежедневная доза составляет 15-30 мг внутримышечно в течение 5 дней. Такие курсы при необходимости повторяют 3-5 раз с перерывом в 1 и более недель.
Для пациентов с высоким риском развития трофобластических опухолей часто назначают комбинированную терапию, включающую 300 мг / м 2 метотрексата, а затем - фолиевую кислоту.
Эффективность терапии оценивается по показателям концентрации хорионического гонадотропина в сыворотке крови.
Острый лимфобластный лейкоз. Метотрексат применять в составе комплексной терапии при острый лимфобластный лейкоз в дозировке 15-30 мг / м 2 внутримышечно или внутривенно раз в неделю. Острый лимфобластный лейкоз у детей лечат путем проведения протокольной химиотерапии. Лечебный протокол состоит из протоколов индукции, консолидации и реиндукции и регулируется соответствующим приказом регуляторного органа страны.
Нейролейкоз. Препарат вводить интратекально, с интервалом не менее 1 недели. Максимальная концентрация при интратекальном введении составляет 1 мг / мл. Можно разводить раствором 0,9% натрия хлорида. Дозировка препарата при интратекальном введении: детям в возрасте от 3 лет - 12 мг.
Для взрослых доза не должна превышать 15 мг. Лечение продолжают до нормализации цитологии спинномозговой жидкости, после чего рекомендуется дополнительное введение еще 1 дозы, а затем переходят на профилактические дозы, которые по величине совпадают с лечебными, а по интервалам - строго индивидуальны.
Остеосаркома. При лечении остеосаркомы препарат применять в высоких дозах (8-12 г / м 2 ) в комбинации с другими цитостатическими препаратами с последующей терапией с применением фолиевой кислоты (см. Пункт «Высокие дозы метотрексата»).
Лимфомы (в т.ч. лимфома Беркитта). На I-II стадии заболевания метотрексат в некоторых случаях обеспечивает длительную ремиссию даже при приеме внутрь. На III стадии метотрексат применяют в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами. Лечение всех стадий требует нескольких курсов терапии с перерывом в 7-10 дней. Доза метотрексата в составе комплексной терапии составляет 0,625-2,5 мг / кг в сутки. Детям с неходжкинской лимфомой препарат применяют по схеме лечения острый лимфобластный лейкоз.
Рак головы и шеи. При монотерапии вводят 40 мг / м 2 1 раз в неделю до наступления терапевтического эффекта. Кальциумфолинат при этом не применяют.
Рак молочной железы. Метотрексат вводить в дозе 10-60 мг / м 2 , при распространенных формах рака, как правило, в сочетании с другими противоопухолевыми препаратами. Такие же режимы применяют для адъювантной терапии после мастэктомии и / или лучевой терапии.
Грибовидный микоз. Метотрексат назначать внутримышечно в дозе 50 мг 1 раз в неделю или 25 мг 2 раза в неделю.
В половине случаев терапия с применением метотрексата приводила к клинической ремиссии. Снижение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией больного и гематологическими показателями.
Псориаз . Лечение псориаза у женщин следует начинать сразу же после окончания менструального цикла. За неделю до начала терапии с применением метотрексата следует ввести пробную дозу 5-10 мг парентерально для определения идиосинкратический реакций у пациентки.
Для взрослых схема дозирования такова: 10-25 мг внутримышечно или внутривенно в неделю. Дозу повышают постепенно, при достижении оптимального клинического эффекта начинают снижение дозы до минимальной эффективной. Оптимальный результат у большинства пациентов достигается через 2-3 месяца, а улучшение наступает через 4 недели лечения. Отмены препарата приводит к рецидиву симптомов в течение периода от 2 недель до 6 месяцев.
Ревматоидный артрит. При применении метотрексата внутривенно или внутримышечно начальная доза пациентов составляет 10 мг в неделю. В случае необходимости эта дозировка метотрексата можно постепенно увеличивать на 2,5 мг каждую неделю до достижения максимальной дозы 25 мг. При последующем увеличении дозы следует придерживаться одного режима интервалов - примерно 6 недель. За неделю до начала терапии метотрексатом необходимо назначить пробную дозу 5-10 мг парентерально для определения идиосинкразии у пациента.
У большинства пациентов улучшение наблюдается через 4-6 недель. Через 6 месяцев достигается клинический результат терапии, после которого иногда необходимо корректировать дозы для поддержания оптимального клинического результата.
После прекращения терапии может наступить рецидив ревматоидного артрита.
Высокие дозы метотрексата. По крайней мере за 24 часа до введения метотрексата необходимо назначить натрия гидрокарбонат внутрь 1 г каждые 4-6 часов. Введение следует продолжать также в течение 24 часов после введения последней дозы фолиевой кислоты. До начала терапии метотрексатом уровень рН в моче должен быть выше 7,5, КК - превышать 60 мл / мин и содержание креатинина в сыворотке крови - меньше 120 ммоль / л. Диурез должен превышать 2000 мл / м 2 / сут.
Дозировка метотрексата варьирует от 200 мг / м 2 до 12000 мг / м 2 . Такая дозировка можно назначать внутривенно в концентрации от 2,5 до 25 мг / мл, в 0,9% растворе натрия хлорида от 100 мл до 1 л соответственно. Продолжительность инфузии - от 30 минут до 6:00 соответственно. В течение 24 часов после проведения такой терапии следует начать терапию с применением кальция фолината для защиты нормальных клеток от токсического воздействия метотрексата.
Дозировка кальция фолината зависит от дозы метотрексата. Стандартная терапия включает 15 мг кальция фолината каждые 3:00 в течение первых 24 часов, а затем - 15 мг кальция фолината перорально каждые 6:00 в течение следующих 24 часов. Если концентрация метотрексата в плазме менее 10 -7 моль / л, терапию Кальциумфолинат можно прекращать. В случае высокого содержания креатинина в сыворотке крови или в случае низкого клиренса креатинина следует увеличить дозировку кальция фолината. Альтернативная схема восстановительной терапии включает назначение кальция фолината в дозировке 5% от общей дозы метотрексата, предназначенной пациенту (максимальная доза кальция фолината составляет 500 мг), в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 2:00, терапию Кальциумфолинат нужно начать через 24 часа после начала введения метотрексата. После этого назначать 15 мг кальция фолината каждые 6 часов в течение 3 дней.
Изменение дозировки.
Если количество лейкоцитов или тромбоцитов снижается в первый день терапии, дозировки метотрексата при стандартной терапии с дозировкой 40 мг / м 2 нужно изменить в соответствии с нижеследующей схемы в расчете на самый низкий показатель.
Если количество лейкоцитов составляет 2500-3500 на мм 3 и / или количество тромбоцитов составляет 75000-125000 на 1 мм 3 , следует прекратить лечение в неделю. В случае если показатели крови нормализуются, лечение можно продолжить. Если показатели крови не нормализуются, следует уменьшить дозировку препарата.
Метотрексат не следует назначать пациентам, у которых клиренс креатинина менее 60 мл / мин. В случае токсического воздействия на печень лечение следует прекратить.
Больные с почечной недостаточностью
Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в снижении дозы.
Больные пожилого возраста
Больным пожилого возраста метотрексат следует применять с осторожностью в связи со снижением функции почек и печени. Необходимо рассматривать возможность снижения дозы и внимательно наблюдать за состоянием больного.
Дети.
Препарат можно применять детям, больным острым лимфоцитарный лейкоз, нейролейкоз и неходжкинская лимфома, только в составе комбинированной терапии. Применение препарата у детей в возрасте до 3 лет не рекомендуется, поскольку отсутствуют данные об эффективности и безопасности применения терапии этой группе пациентов.
Наблюдаются преимущественно симптомы, связанные с угнетением системы кроветворения и пищеварительной системы.
Симптомами являются лейкопения, тромбоцитопения, анемия, панцитопения, нейтропения, мукозит, стоматит, язвенные поражения слизистых оболочек полости рта, тошнота, рвота, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и желудочно-кишечные кровотечения. У некоторых пациентов признаки передозировки могут отсутствовать. Имеются сообщения о летальном исходе пациентов вследствие сепсиса, септического шока, почечной недостаточности и апластической анемии.
Специфическим антидотом метотрексата является кальция фолинат.
В случае случайной передозировки кальция фолинат вводят внутривенно или внутримышечно в дозе, равна или выше дозу метотрексата, не позднее чем через час после применения метотрексата. Затем вводят еще несколько доз кальция фолината, пока концентрация метотрексата в сыворотке крови не станет ниже 10 -7 моль / л.
Интратекальное передозировки лечится немедленной люмбальной пункции с последующей вертикулолюмбальною перфузией и систематической терапией с применением фолиевой кислоты. В случае необходимости можно принять общих поддерживающих мер и провести переливание крови.
При значительной передозировке необходима гидратация и ощелачивания мочи, для предупреждения осаждения метотрексата и / или его метаболитов в почечных канальцах. Обычный гемодиализ и перитонеальный диализ не улучшает выведение метотрексата. Обеспечить эффективный клиренс метотрексата можно путем интенсивного интермиттирующего гемодиализа с использованием диализаторов с высокой проницаемостью ( «high-flux»).
Наиболее серьезными побочными эффектами при лечении метотрексатом является подавление системы кроветворения и нежелательные реакции со стороны пищеварительного тракта.
Инфекции и инвазии: пневмония, опоясывающий лишай, оппортунистические инфекции (иногда с летальным исходом), сепсис, цитомегаловирусная инфекция, циститы, вагиниты, повышение восприимчивости к инфекциям, сепсис, фарингиты, пневмоцистная пневмония, нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз, герпесный гепатит, диссеминированный простой герпес, фурункулез.
Доброкачественные неоплазмы, злокачественные и неопределенные новообразования (включая кисты и полипы): лимфома, синдром лизиса опухоли, лимфопролиферативные нарушения.
Со стороны крови и лимфатической системы: анемия, лейкопения и / или тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз, угнетение функции костного мозга, мегалобластная анемия, апластическая анемия, нейтропения, лимфаденопатия, эозинофилия, нарушения функции кроветворения. Первыми признаками таких угрожающих жизни реакций могут быть: лихорадка, боль в горле, язвы слизистых оболочек ротовой полости, гриппоподобный синдром, усталость, носовые кровотечения и кровоизлияния в кожу. При значительном снижении содержания форменных элементов крови дальнейшую терапию с применением метотрексата следует отменить немедленно.
Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, гипогаммаглобулинемия, анафилактические реакции, в том числе анафилактический шок, иммуносупрессия, аллергический васкулит.
Со стороны метаболизма: сахарный диабет.
Со стороны психики: нарушение настроения, депрессия, спутанность сознания, бессонница.
Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение по типу вертиго, сонливость, утомляемость, необычные ощущения в области черепа, нарушения зрения, апатия, спутанность сознания, депрессия, временные когнитивные нарушения, расстройства речи (в частности дизартрия, афазия), нарушения чувствительности, гемипарез , парезы и судороги при внутривенном введении отмечается лейкоэнцефалопатия у пациентов с остеосаркома и у больных, получавших краниоспинальными лучевую терапию; острые неврологические синдромы (аномальное поведение, фокальные сенсомоторные нарушения и аномальные рефлексы) наблюдаются у пациентов, применяющих высокие дозы метотрексата; при интратекальном введении наблюдаются химический арахноменингит с такими симптомами, как головная боль, боль в спине, ригидность затылочных мышц, повышение температуры тела парезы, обычно временные, с параличом верхних и нижних конечностей, поражает один или более нервов спинного мозга лейкоэнцефалопатия с беспокойством, маниями, бессонницей, атаксией, деменцией и иногда с сильными судорогами.
Со стороны органа зрения: раздражение глаз, нарушение зрения, нечеткость зрения, конъюнктивит, преходящая слепота, потеря зрения, ретинопатия.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, тромбоэмболические явления (включая артериальный тромбоз, тромбофлебит, тромбоз сосудов головного мозга, тромбоз глубоких вен, легочный тромбоз, тромбоз вен сетчатки глаза, эмболия легочной артерии), васкулит, перикардит, экссудативный перикардит, тампонада перикарда .
Со стороны дыхательной системы, грудной клетки и средостения: хронический интерстициальный пневмонит (иногда с летальным исходом), легочный фиброз, одышка, плеврит, альвеолит, острый отек легких, носовые кровотечения, плевральный выпот, фарингит, апноэ, реакции подобные бронхиальной астмы с кашлем , одышкой, нарушением результатов тестов для определения легочной функции, интерстициальная плазмоклитина пневмония, вызванная Pneumocystis carinii , и другие инфекционные заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких, синдром, который проявляется плеврального болью и утолщением плевры.
Со стороны пищеварительного тракта: потеря аппетита, анорексия, диспепсия, гингивит, стоматит, анорексия, тошнота, рвота, диарея, рвота с примесью крови, интестинальная кровотечение, желудочно-кишечные язвы, энтерит, боль в животе, молотый, энтерит, синдром мальабсорбции, токсический мегаколон.
Со стороны пищеварительной системы: значительное повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина, гепатотоксичность, фиброз и цирроз печени, стеатоз печени, жировая дистрофия печени, острый гепатит, рецидивы хронического гепатита, острая дегенерация печени, печеночная недостаточность, атрофия печени, некроз печени.
Со стороны кожи и подкожных тканей: экзантема, эритематозные высыпания, зуд, крапивница, язвы, повышенная светочувствительность, аномальная пигментация, алопеция, экхимозы, телеангиэктазия, акне, токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, внезапный псориаз, увеличение ревматических узлов, васкулит, герпетиформный высыпания на коже, нарушение заживления ран, увеличение ревматических узлов, появление псориатических бляшек, петехии, образование язв у больных псориазом, усиление пигментации ногтей, острая паронихиях, фурункулез, гидраденит.
Со стороны костно-мышечной системы: артралгия, миалгия, остеопороз, стрессовые переломы.
Со стороны мочевыделительной системы: воспаление и язвы мочевого пузыря, нарушение функции почек, нарушения мочеиспускания, тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, дизурия, гематурия, олигурия, анурия, нарушение электролитного баланса, протеинурия.
Со стороны репродуктивной системы: нарушения овогенеза и сперматогенеза, временная олигоспермия, нарушения менструального цикла и вагинальные выделения, бесплодие, выкидыши, отклонения в развитии плода, угнетение сперматогенеза, импотенция, вагинальные язвы, воспаления влагалища, потеря либидо, выделения из влагалища, гинекомастия.
Другие: мукозит, повышенная утомляемость, озноб, плохое самочувствие, повышенная лихорадка, ухудшение заживления ран, чувство жжения или повреждения тканей в месте инъекции, некроз, летальный исход.
Лабораторные исследования: повышенные уровни печеночных ферментов, снижение уровня сывороточного альбумина.
Повреждения, отравления, процедурные осложнения: маршевая стопа, повторное появление симптомов болезней при радиационных или солнечных ожогах кожи в анамнезе.
2 года.
Хранить при температуре не выше 25 ° С в недоступном для детей месте.
Метотрексат не следует смешивать с другими лекарственными средствами.
По 2 мл раствора во флаконе; по 1 флакону в коробке.
По рецепту.
Фармахеми Б.В.
Ул. Свенсвег 5, 2031 GA Харлем, Нидерланды.
Людям с нарушением зрения 