Состав:
действующее вещество: ciclosporin;
1 капсула содержит 10 или 25 или 50 или 100 мг микроэмульсии циклоспорина;
другие составляющие : масло касторовое полиэтоксилированное, гидрогенизированное; моно- и ди-триглицериды кукурузного масла; этанол безводный; пропиленгликоль; α-токоферол;
оболочка капсул: желатин, пропиленгликоль, глицерин (85%), остаточные растворители, диоксид титана (Е 171), железа оксид черный (Е 172) – только для капсул 25 мг и 100 мг;
чернила красные пищевые: кислота карминовая (Е 120), алюминия хлорид гексагидрат, гидроксид натрия, пропиленгликоль, гипромеллоза, спирт изопропиловый, вода очищенная.
Лекарственная форма. Капсулы мягкие.
Основные физико-химические свойства:
капсулы 10 мг – мягкие овальные желатиновые капсулы желто-белого цвета с надписью красного цвета NVR 10;
капсулы 25 мг – мягкие овальные желатиновые капсулы серо-голубого цвета с надписью красного цвета NVR 25 mg;
капсулы 50 мг – продолговатые мягкие желатиновые капсулы желто-белого цвета с надписью красного цвета NVR 50 mg;
капсулы 100 мг – продолговатые мягкие желатиновые капсулы серо-голубого цвета с надписью красного цвета NVR 100 mg.
Содержимое капсул:
прозрачная, от желтого до бледно-желтого цвета или от коричневато-желтого до бледного коричневато-желтого цвета жидкость.
Жидкость содержит маслянистые компоненты натурального происхождения, которые могут затвердевать при низкой температуре. Желевидные образования могут наблюдаться при температуре ниже 20 °С, исчезающих при температурах выше 30 °С. Незначительные хлопья или лёгкий осадок могут еще наблюдаться. Это не влияет на качество капсул.
Фармакотерапевтическая группа. Антинеопластические и иммуномодулирующие средства. Иммуносупрессанты. Ингибиторы кальциневрина. Циклоспорин.
Код ATX L04A D01.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Циклоспорин (также известный как циклоспорин А) представляет собой циклический полипептид, включающий 11 аминокислот. Это сильнодействующий иммуносупрессивный препарат, у животных увеличивающий время жизни аллотрансплантатов кожи, сердца, почек, поджелудочной железы, костного мозга, тонкого кишечника и легких.
Исследования демонстрируют, что циклоспорин ингибирует развитие клеточно-опосредованных реакций, включая иммунитет в отношении аллотрансплантата, кожную чувствительность замедленного типа, экспериментальный аллергический энцефаломиелит, артрит, обусловленный адъювантом Фрейнда, реакцию «трансплантат против хозяина». антител. Циклоспорин блокирует лимфоциты в состоянии покоя в фазе G или на ранней фазе G1 клеточного цикла, ингибирует антигензависимое высвобождение лимфокинов активированными Т-лимфоцитами и подавляет на клеточном уровне продуцирование и высвобождение лимфокинов, в том числе интерлейкина 2F (фактор). Все имеющиеся данные свидетельствуют о специфическом и обратимом действии циклоспорина на лимфоциты. Он не приводит к нарушениям гемопоэза и не влияет на функцию фагоцитов, в отличие от цитостатиков. Таким образом, пациенты, принимающие циклоспорин после трансплантации, менее подвержены инфекционным заболеваниям, чем те, кто принимает другие иммуносупрессивные препараты.
Проведены успешные алогенные трансплантации солидных органов и костного мозга с применением циклоспорина для профилактики и лечения отторжения трансплантата и болезни трансплантат против хозяина у людей. Циклоспорин применялся как положительным вирусом гепатита С (HVC), так и HVC-отрицательным реципиентам трансплантатов печени. Положительные эффекты терапии циклоспорином также отмечены при лечении ряда патологий, имеющих установленную или возможную аутоиммунную природу.
Сандимун Неорал ® является преконцентратом микроэмульсии; действительная микроэмульсия, образующаяся сразу после контакта раствора с водой (в виде напитков или желудочного сока), уменьшает сменность фармакокинетических параметров; обеспечивается линейная зависимость между дозой и экспозицией циклоспорина.
Фармакокинетика.
Всасывание
После приема препарата Сандиммун Неорал ® пиковая концентрация циклоспорина в крови достигается через 1-2 часа. Абсолютная пероральная биодоступность циклоспорина при применении препарата Сандиммун Неорал ® составляет 20-50%. При приеме препарата Сандиммун Неорал ® с пищей с высоким содержанием жиров наблюдается снижение значений AUC и Cmax примерно на 13% и 33%. Зависимость между назначенной дозой и экспозицией (AUC) циклоспорина в диапазоне терапевтических доз линейна. Межсубъектная и интрасубъектная вариабельность значений AUC и Cmax составляет примерно 10–20%. При применении препарата Сандиммун Неорал ®значения Cmax возрастают примерно на 59%, а биодоступность увеличивается примерно на 29% по сравнению с соответствующими показателями при применении Сандимуна. Имеющиеся данные показывают, что после перехода с приема препарата Сандиммун, мягких желатиновых капсул, на прием препарата Сандиммун Неорал ® в соотношении доз 1: 1 минимальные концентрации в цельной крови сопоставимы и остаются в пределах целевого терапевтического диапазона. Применение препарата Сандиммун Неорал ® обеспечивает более выраженную линейную зависимость между дозой и экспозицией циклоспорина (AUCB). Это лекарственное средство по сравнению с Сандимуном обеспечивает более стабильный профиль всасывания, в меньшей степени зависимый от совместного еды и суточного ритма.
Распределение
Циклоспорин распределяется преимущественно в экстраваскулярном пространстве, средний кажущийся объем распределения составляет 3,5 л/кг. В крови 33–47% препарата находится в плазме крови, 4–9% – в лимфоцитах, 5–12% – в гранулоцитах и 41–58% – в эритроцитах. В плазме крови примерно 90% циклоспорина связывается с белками, преимущественно с липопротеидами.
Биотрансформация
Циклоспорин активно биотрансформируется с образованием примерно 15 метаболитов. Биотрансформация происходит в печени под действием цитохрома P450 3A4 (CYP3A4), а основными путями метаболизма являются моно-, дигидроксилирование и N-деметилирование различных участков молекулы. Все обнаруженные в настоящее время метаболиты содержат полную пептидную структуру исходного соединения; некоторые из них обладают слабой иммуносупрессивной активностью (до одной десятой активности лекарственного средства в неизмененном виде).
Вывод
Выводится препарат преимущественно с желчью, и только 6% принятой внутрь дозы экскретируется с мочой, из них 0,1% выводится с мочой в виде неизмененного препарата.
Отмечается высокая вариабельность данных по конечному периоду полувыведения циклоспорина в зависимости от применяемого метода анализа и целевой популяции. Конечный период полувыведения находится в диапазоне от 6,3 часов у здоровых добровольцев до 20,4 часов у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Период полувыведения у пациентов после трансплантации почек составлял примерно 11 часов, значение варьировали от 4 до 25 часов.
Особые группы пациентов
Пациенты с нарушением функции почек
В исследовании с участием пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности системный клиренс лекарственного средства составил примерно две трети среднего системного клиренса у пациентов с нормальной функцией почек. С помощью диализа выводится менее 1% принятой дозы.
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с нарушением функции печени возможно двух- или трехкратное повышение экспозиции циклоспорина. В исследовании с участием пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и подтвержденным биопсией циррозом конечный период полувыведения составлял 20,4 ч (значение варьировали от 10,8 до 48 ч) по сравнению с 7,4–11 ч у здоровых добровольцев.
Дети
Данные фармакокинетики лекарственного средства Сандиммун Неорал ® при применении детям очень ограничены. У 15 пациентов после трансплантации почек 3–16 лет клиренс циклоспорина из цельной крови после внутривенного введения Сандимуна составлял 10,6 ± 3,7 мл/мин/кг (метод определения – РИА Cyclo-trac). В исследовании с участием 7 пациентов после трансплантации почек 2–16 лет клиренс циклоспорина составлял 9,8–15,5 мл/мин/кг. У 9 пациентов после трансплантации печени в возрасте 0,65–6 лет клиренс составлял 9,3 ± 5,4 мл/мин/кг (метод определения – ВЭЖХ). Различия в биодоступности между препаратами Сандиммун Неорал ® и Сандиммун у детей подобные различий, которые наблюдались у взрослых.
Клинические свойства.
Показания.
Показания при трансплантациях
Трансплантация солидных органов:
- предотвращение отторжения трансплантатов солидных органов;
- лечение отторжения трансплантата у пациентов, ранее получавших лечение другими иммуносупрессивными препаратами.
Трансплантация костного мозга:
- предотвращение отторжения алогенного трансплантата костного мозга и трансплантата стволовых клеток;
- предотвращение и лечение реакции "трансплантат против хозяина".
Показания, не связанные с трансплантацией
Эндогенный увеит:
- активный средний или задний увеит, угрожающий потерей зрения, неинфекционной этиологии в случаях, когда альтернативное лечение оказалось неэффективным или неприемлемым из-за побочных реакций;
- увеит при заболевании Бехчета с повторными обострениями воспаления с вовлечением сетчатки без неврологической симптоматики.
Нефротический синдром:
- стероидозависимый или стероидрезистентный нефротический синдром вследствие минимальных изменений при первичном гломерулонефрите, фокальный сегментарный гломерулосклероз или мембранозный гломерулонефрит.
Индукция или поддержание ремиссии:
- поддержание ремиссии, вызванной кортикостероидами, что позволяет их отличие.
Ревматоидный артрит:
– лечение тяжелых форм активного ревматоидного артрита.
Псориаз:
- тяжелые формы псориаза, когда стандартное лечение оказалось неэффективным или неприемлемым.
Атопический дерматит:
– лечение тяжелых форм атопического дерматита при необходимости системной терапии.
Противопоказания.
Повышенная чувствительность к циклоспорину или любому из вспомогательных веществ препарата. Одновременное применение с лекарственными средствами, содержащими Hypericum perforatum (зверобой обыкновенный) из-за риска снижения концентрации циклоспорина в крови и, таким образом, снижения терапевтического эффекта.
Одновременное применение с лекарственными средствами, являющимися субстратами мультилекарственного эфлюксного переносчика Р-гликопротеина (Pgp) или органических анионов транспортных белков (ОАТБ), повышение концентрации в плазме крови которых связано с развитием серьезных побочных реакций и/или побочных реакций , например с бозентаном, дабигатраном этексилатом и алискиреном.
Также возможны следующие противопоказания:
- почечная недостаточность, за исключением больных с нефротическим синдромом и умеренно повышенными исходными концентрациями креатинина максимум до 200 мкмоль/л у взрослых и 140 мкмоль/л у детей. При нефротическом синдроме разрешается осторожное лечение с применением доз не выше 2,5 мг/кг/сут только в том случае, когда применение циклоспорина способствует нормализации показателей креатинина, повышенных вследствие заболевания.
- недостаточно контролируемая гипертензия.
- недостаточно контролируемая инфекция.
Наличие в анамнезе известных или диагностированных злокачественных новообразований любого вида, кроме предракового состояния или злокачественных поражений кожи после лечения.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.
Пищевые взаимодействия
При сопутствующем применении грейпфрута или грейпфрутового сока был обнаружен рост биодоступности циклоспорина.
Лекарственные взаимодействия
Ниже отмечены препараты, для которых взаимодействия хорошо задокументированы и считаются клинически значимыми.
Как известно, ряд препаратов увеличивает или уменьшает концентрацию циклоспорина в плазме крови или цельной крови путем ингибирования или индукции действия ферментов, особенно CYP3A4, участвующих в метаболизме циклоспорина. Также циклоспорин является ингибитором CYP3A4, мультилекарственного эфлюксного переносчика Р-гликопротеина или органических анионов транспортных белков . Это может повышать плазменные концентрации одновременно применяемых медицинских препаратов, являющихся субстратами CYP3A4 и/или этих переносчиков.
Лекарственные средства, понижающие или повышающие биодоступность циклоспорина Частые определения уровня циклоспорина в крови следует проводить у реципиентов трансплантатов, особенно в начале и в конце лечения другим препаратом, а дозировка препарата Сандиммун Неорал ® следует корректировать в случае необходимости.
У пациентов, проходящих лечение по показаниям, не связанным с трансплантацией, взаимосвязь между концентрацией в крови и клиническими эффектами менее изучена. При одновременном применении лекарственных средств, повышающих концентрацию циклоспорина более целесообразным, чем измерение уровня в крови, может быть частое проведение оценки функции почек и тщательный мониторинг связанных с применением циклоспорина побочных эффектов.
Препараты, снижающие концентрацию циклоспорина
Ожидается, что все индукторы CYP3A4 и/или Р-гликопротеина будут снижать концентрацию циклоспорина.
Примеры лекарственных средств, снижающих концентрацию циклоспорина: барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, нафциллин, сульфадимидин внутривенно, рифампицин, октреотид, орлистат, пробукол, триметоприм внутривенно, препараты, содержащие зверин, сульфонин,
Рифампицин является индуктором метаболизма циклоспорина в кишечнике и печени. Поэтому при совместном применении может возникнуть необходимость увеличения дозы циклоспорина в 3–5 раз.
Октреотид снижает пероральное всасывание циклоспорина, в результате чего может потребоваться увеличение дозы циклоспорина на 50% или переход на лекарственную форму для введения.
Препараты, увеличивающие концентрацию циклоспорина
Все ингибиторы CYP3A4 и/или Р-гликопротеина могут повышать концентрацию циклоспорина. Примеры таких лекарственных средств: хлорохин, никардипин, метоклопрамид, пероральные контрацептивы, метилпреднизолон (высокие дозы), аллопуринол, холиевая кислота и ее производные, ингибиторы протеазы, иматиниб, колхицин, нефазодон.
Антибиотики группы макролидов: эритромицин может повышать экспозицию циклоспорина в 4–7 раз, что иногда является причиной нефротоксичности. Сообщалось, что кларитромицин вдвое повышает экспозицию циклоспорина. Азитромицин повышает концентрацию циклоспорина примерно на 20%.
Антибиотики группы азолов: кетоконазол, флуконазол, итраконазол и вориконазол способны повышать экспозицию циклоспорина более чем вдвое.
Верапамил повышает концентрацию циклоспорина в крови в 2–3 раза.
Одновременное назначение с телапревиром приводило к повышению нормализованного значения экспозиции (AUC) циклоспорина примерно в 4,64 раза.
Амиодарон значительно повышает концентрацию циклоспорина в плазме одновременно с повышением концентрации сывороточного креатинина. Такое взаимодействие возможно через длительный промежуток времени после отмены амиодарона благодаря очень длительному полувыведению этого лекарственного средства (около 50 суток).
Сообщалось, что даназол повышает концентрацию циклоспорина в крови примерно на 50%.
Дилтиазем (в дозе 90 мг/сут) способен приводить к повышению плазменной концентрации циклоспорина на 50%.
Иматиниб может усиливать экспозицию циклоспорина и повышать Cmax этого лекарственного средства примерно на 20%.
Комбинации с повышенным риском нефротоксичности
Необходима осторожность при одновременном применении циклоспорина с другими препаратами, оказывающими нефротоксическое синергическое действие, такими как аминогликозиды (включая гентамицин и тобрамицин), амфотерицин В, ципрофлоксацин, ванкомицин, триметоприм (+сульфаметоксабр), поход противовоспалительные препараты (включая диклофенак, индометацин, напроксен и сулиндак), мелфалан, антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (например циметидин, ранитидин), метотрексат, такролимус.
Рекомендации
Если совместного приема лекарственных средств, о которых сообщается, что они взаимодействуют с препаратом Сандиммун Неорал ® , невозможно избежать, следует соблюдать следующие основные рекомендации:
При одновременном применении с лекарственными средствами, которые могут проявлять нефротоксическое синергическое действие, необходимо проводить тщательный мониторинг почек. При возникновении выраженного нарушения функции почек следует снизить дозу совместно применяемого лекарственного средства или рассмотреть возможности альтернативной терапии.
У реципиентов трансплантатов наблюдались единичные случаи значительной, но обратимой почечной дисфункции (с соответствующим увеличением креатинина в сыворотке крови) после одновременного применения фибратов (например, безафибрата, фенофибрата). Поэтому почечную функцию следует тщательно контролировать у таких пациентов. При значительной почечной дисфункции совместное применение препаратов следует отменить.
Следует избегать сопутствующего применения такролимуса из-за повышения риска развития нефротоксичности и фармакокинетического взаимодействия с привлечением CYP3A4 и/или P-gp.
Воздействие циклоспорина на другие лекарственные средства
Циклоспорин может снижать клиренс дигоксина, колхицина, преднизолона, ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов ), этопозида, алискирена, бозентана и дабигатрана.
Сильная интоксикация наперстянкой наблюдалась в течение нескольких дней после начала терапии циклоспорином у некоторых пациентов, получавших дигоксин. Сообщалось о потенциале циклоспорина усугублять токсические эффекты колхицина, такие как миопатия и нейропатия, особенно у пациентов с почечной дисфункцией.
В медицинских публикациях и постмаркетинговых исследованиях описаны случаи миотоксичности, включая мышечную боль и слабость, миозит и рабдомиолиз, у пациентов, принимавших циклоспорин одновременно с ловастатином, симвастатином, аторвастатином, правастатином, а также флувастатином (в редких случаях). При одновременном применении с циклоспорином дозу указанных статинов следует уменьшить в соответствии с указаниями, приведенными в информации о назначении. Терапию статинами можно временно отменить пациентам с симптомами миопатии или пациентам с факторами риска развития тяжелых нарушений функции почек, включая вторичную почечную недостаточность, развившуюся в результате рабдомиолиза.
Одновременное применение нифедипина с циклоспорином может привести к увеличению частоты гиперплазии десен по сравнению с таковой при приеме только циклоспорина.
После совместного назначения циклоспорина и лерканидипина значение AUC последнего увеличивалось в 3 раза, а значение AUC циклоспорина повышалось на 21%. Поэтому следует избегать одновременного применения циклоспорина с лерканидипином. Прием циклоспорина через 3 часа после лерканидипина не приводил к изменениям последнего AUC, но значение AUC циклоспорина повышалось на 27%. Поэтому данную комбинацию следует применять с осторожностью с интервалом между приемом лекарственных средств не менее 3 часов.
Предпочтение следует отдать антигипертензивному средству, не имеющему фармакокинетических взаимодействий с циклоспорином.
После одновременного введения циклоспорина и алискирена наблюдался рост Cmax алискирена, субстрата P-gp примерно в 2,5 раза и рост AUC примерно в 5 раз. Однако фармакокинетический профиль циклоспорина не претерпевал существенных изменений.
Одновременное применение экстексилата дабигатрана также не рекомендовано из-за ингибирующей активности циклоспорина в отношении P-gp. Дабигатран имеет узкий терапевтический индекс, а повышение концентрации в плазме крови сопровождается повышенным риском кровотечения.
Установлено, что одновременное применение диклофенака и циклоспорина приводит к значительному росту биодоступности диклофенака с возможным развитием почечной недостаточности, что имеет обратимый характер. Наиболее вероятно, что этот рост вызван снижением высокого эффекта первого прохождения диклофенака. Одновременное применение циклоспорина и НПВП, имеющих низкий эффект первого прохождения (таких как ацетилсалициловая кислота), как правило, не связано с ростом их биодоступности.
Повышение сывороточного креатинина наблюдалось во время исследований при одновременном применении эверолимуса или сиролимуса и полных доз циклоспорина в виде микроэмульсии. Этот эффект часто носит обратимый характер при уменьшении доз циклоспорина. Эверолимус и сиролимус лишь незначительно влияют на фармакокинетику циклоспорина. Одновременное применение циклоспорина значительно увеличивает концентрацию эверолимуса и сиролимуса в крови.
С осторожностью следует назначать циклоспорин и калийсберегающие препараты (например, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II) или препараты, содержащие калий, так как это может привести к значительному увеличению уровня калия в сыворотке крови.
Циклоспорин также может увеличивать плазменные уровни репаглинида, тем самым увеличивая риск гипогликемии.
Совместное назначение бозентана с циклоспорином здоровым добровольцам на 35% снижает экспозицию циклоспорина, при этом экспозиция бозентана увеличивается примерно в 2 раза. Поэтому не рекомендуется совместно назначать циклоспорин с бозентаном.
Применение повторных доз амбризентана и циклоспорина здоровым добровольцам приводило к повышению экспозиции амбризентана примерно в 2 раза, тогда как экспозиция циклоспорина усиливалась незначительно (приблизительно на 10%).
У онкологических больных при совместном применении внутривенных форм антрациклиновых антибиотиков (например, доксорубицина, митоксантрона, даунорубицина) и очень высоких доз циклоспорина наблюдалось значительное повышение экспозиции антрациклиновых антибиотиков.
Дигоксин, колхицин, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы . Если любой из этих лекарственных средств назначается одновременно с препаратом Сандиммун Неорал ® , необходим тщательный клинический мониторинг, чтобы осуществить раннее выявление токсических эффектов и дальнейшее уменьшение дозы или отмены препарата.
Взаимодействие лекарственных препаратов чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста.
При терапии циклоспорином эффективность вакцинации может быть снижена. Следует избегать применения живых ослабленных вакцин.
Исследование лекарственного взаимодействия проводилось с участием исключительно взрослых пациентов.
Особенности применения.
Сандимун Неорал ® назначают только врачи, имеющие опыт проведения иммуносупрессивной терапии и могут обеспечить проведение необходимых дополнительных обследований (регулярное полное объективное исследование, контроль артериального давления, лабораторные исследования). Пациенты, перенесшие трансплантацию и принимают Сандиммун Неорал ® , должны находиться только в тех медицинских учреждениях, обеспечены необходимым лабораторным и медицинским оборудованием. Врачу, ответственному за проведение поддерживающей терапии, следует предоставить всю информацию, необходимую для правильного ухода за пациентом.
Всасывание ингибиторов кальциневрина может нарушаться у пациентов с цистическим фиброзом.
Подобно другим иммуносупрессантам циклоспорин повышает риск развития лимфом и других злокачественных опухолей, в частности опухолей кожи. Необходимо проводить регулярные обследования пациентов, длительно получающих Сандиммун Неорал ® для обеспечения ранней диагностики. Лечение необходимо отменить, если диагностировано предраковое состояние или опухоль. Есть основания полагать, что повышенный риск связан со степенью и продолжительностью иммуносупрессии, а не с применением конкретных средств.
Поэтому лечение согласно режиму, включающему несколько иммуносупрессантов (в том числе циклоспорин), следует применять с осторожностью, поскольку это может привести к развитию лимфопролиферативных расстройств и солидных опухолей, иногда с летальным исходом.
Учитывая потенциальный риск злокачественных новообразований кожи пациентам, принимающим Сандимун Неорал ® , в частности тем, кто лечится по поводу псориаза или атопического дерматита, необходимо рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечных лучей без надлежащей защиты и не принимать одновременно облучения ультрафиолетовыми лучами В или PU .
Инфекции
Как и в случае применения других иммуносупрессантов, применение циклоспорина приводит к развитию различных бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекций, часто с участием оппортунистических патогенов. У пациентов, получающих циклоспорин, была обнаружена активация латентной инфекции полиомавируса, что может привести к возникновению нефропатии, связанной с полиомавирусом (PVAN), в частности ЖК-вирусной нефропатии (BKVN) или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной (PML). Эти проблемы часто вторичны относительно высокой иммуносупрессии и их следует рассматривать в дифференциальной диагностике иммуносупрессивных пациентов с ухудшением функции почек или неврологическими симптомами. Сообщалось о серьезных и/или летальных исходах. Следует использовать эффективные профилактические и терапевтические стратегии, особенно пациентам, требующим многократной длительной иммуносупрессивной терапии. Следует снизить общую иммуносупрессию у пациентов с PVAN или PML, но сниженная иммуносупрессия также может поставить под угрозу трансплантат.
Токсическое воздействие на почки
В течение первых нескольких недель лечения Сандиммун Неорал ® частым и потенциально серьезным осложнением является повышение уровня сывороточного креатинина и мочевины. Эти функциональные изменения зависят от дозы и носят обратимый характер, обычно показатели возвращаются к нормальным значениям со снижением дозы. У некоторых пациентов длительное применение препарата может привести к появлению структурных изменений в почках (например, к интерстициальному фиброзу), которые следует отличать от признаков хронического отторжения у пациентов с трансплантированной почкой. Таким образом, необходим частый мониторинг функции почек в соответствии с местными рекомендациями и с учетом конкретных показаний к назначению лекарственного средства.
Гепатотоксичность
Сандимун Неорал ® также может вызвать дозозависимое обратимое повышение уровня билирубина в сыворотке крови, иногда - повышение уровня ферментов печени. Существуют запрошенные и спонтанные сообщения о гепатотоксичности и поражении печени, включая холестаз, желтуху, гепатит и печеночную недостаточность, у пациентов, получавших лечение циклоспорином. Большинство сообщений касалось пациентов с существенными сопутствующими заболеваниями, основными патологическими состояниями и другими одновременно действующими факторами, включая инфекционные осложнения и сопутствующее медикаментозное лечение с потенциалом гепатотоксичности. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах.
Следует проводить регулярный контроль соответствующих показателей функции печени, если необходимо, уменьшить дозу в случае отклонений этих показателей от нормы.
Пациенты пожилого возраста (65 лет)
Необходимо особенно тщательно контролировать функцию почек у пациентов пожилого возраста.
Мониторинг уровней циклоспорина
При применении препарата Сандиммун Неорал ® пациентам после трансплантации важным мероприятием безопасности является систематический мониторинг концентрации циклоспорина в крови. Уровни циклоспорина в крови лучше определять с использованием специфических моноклональных антител (определение количества неизмененного препарата). Однако можно использовать и высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ) (также для определения количества неизмененного препарата). При количественном определении в плазме крови или сыворотке следует применять стандартный метод разделения (время и температура).
У реципиентов с трансплантированной печенью контроль уровней в крови в начале лечения следует проводить либо с помощью только специфических моноклональных антител, либо с помощью параллельных определений с использованием специфических и неспецифических моноклональных антител для того, чтобы обеспечить соответствующую степень иммуносупрессии.
Также следует помнить, что уровень циклоспорина в крови, плазме или сыворотке является только одним из многих факторов, влияющих на клиническое состояние пациента. Поэтому результаты следует рассматривать только в контексте ряда других клинических и биохимических показателей.
Мониторинг АД
Во время лечения препаратом Сандиммун Неорал ® необходимо регулярно контролировать показатели артериального давления. Если обнаружится наличие артериальной гипертензии, следует провести соответствующее лечение для снижения АД. Предпочтение следует отдавать антигипертензивным лекарственным средствам, не влияющим на фармакокинетику циклоспорина, например исрадипина.
Повышение уровней липидов в крови
Были отдельные сообщения о лечения Сандиммун Неорал ® , связанные с незначительным повышением липидов в крови, которое должно обратимый характер; уровни липидов необходимо измерять до и через 1 месяц после начала лечения. В случае выявления повышенного уровня липидов следует снизить долю жиров в рационе и, если необходимо, снизить дозу.
Гиперкалиемия
При приеме циклоспорина возрастает риск возникновения гиперкалиемии, особенно у пациентов с почечной дисфункцией. С осторожностью назначать циклоспорин в комбинации с калийсберегающими препаратами (например с калийсберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов ангиотензина II) или препаратами, содержащими калий, или пациентам, находящимся на диете, богатой. В таких случаях рекомендуется контролировать уровни калия.
Гипомагниемия
Прием циклоспорина повышает экскрецию магния, что может привести к развитию симптоматической гипомагниемии, в первую очередь в перитрансплантационный период. В течение перитрансплантационного периода рекомендуется проводить контроль уровня магния в сыворотке крови, особенно если наблюдаются неврологические симптомы. Если это будет признано необходимым, дополнительно следует назначить препараты магния.
Гиперурикемия
При лечении больных с гиперурикемией необходима осторожность.
Живые аттенированные вакцины
Во время лечения циклоспорином вакцинация может оказаться менее эффективной, а также следует избегать применения живых аттенуированных вакцин.
Взаимодействия
Следует с осторожностью назначать циклоспорин одновременно с лекарственными средствами, значительно повышающими или снижающими концентрацию циклоспорина в плазме крови через ингибирование или индукцию CYP3A4 и/или Р-гликопротеина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Необходимо проводить мониторинг нефротоксичности при назначении циклоспорина вместе с активными веществами, которые повышают концентрацию циклоспорина или проявляют синергизм в развитии нефротоксического эффекта (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
Следует избегать одновременного применения циклоспорина и такролимуса (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Циклоспорин является ингибитором CYP3A4, мультилекарского эфлюксного переносчика Р-гликопротеина и органических анионов транспортных белков (ОАТБ)и может повышать плазменные концентрации одновременно назначенных лекарственных средств, являющихся субстратами данного фермента и/или переносчика, таких как дабигатран, алискирен и бозентан. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении циклоспорина с такими лекарственными средствами или избегать их совместного назначения (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Циклоспорин усиливает экспозицию ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов). При одновременном применении с циклоспорином дозу статинов следует снижать; совместного применения с некоторыми статинами следует избегать согласно рекомендациям, указанным в инструкциях для медицинского применения этих лекарственных средств.
Пациенты с псориазом должны избегать одновременного применения бета-адреноблокаторов или диуретиков.
Особые вспомогательные вещества
Сандимун Неорал ® содержит гидрогенизированное касторовое масло «Полиоксил 40», что может вызвать желудочные расстройства и диарею.
Пероральные лекарственные формы препарата Сандиммун Неорал ® содержат примерно 12% (об.) Этанола. Доза 500 мг Сандиммун Неорал ® содержит 500 мг этанола, является эквивалентом примерно 15 мл пива или 5 мл вина. Это может повредить зависимым от алкоголя пациентам и требует учета при лечении беременных и кормящих грудью, пациентов с печеночными заболеваниями или эпилепсией, а также при применении препарата детям.
Дополнительные меры предосторожности при не связанных с трансплантатами показаниях
Пациентам с нарушением функции почек (за исключением пациентов с нефротическим синдромом с приемлемой степенью почечной недостаточности), неконтролируемой артериальной гипертензией, неконтролируемыми инфекциями или злокачественными опухолями любого типа не следует принимать циклоспорин.
До начала лечения следует провести надежную оценку начальной функции почек путем, по меньшей мере, двух измерений расчетной скорости клубочковой фильтрации (рШКФ). Частое проведение оценки функции почек во время терапии необходимо для правильной коррекции доз.
Дополнительные меры предосторожности при эндогенном увеите
Сообщалось о возможной связи между циклоспорином и неврологическими проявлениями синдрома Бехчета. Сандимун Неорал ® следует с осторожностью назначать пациентам с синдромом Бехчета при наличии неврологических проявлений. Следует проводить тщательный мониторинг неврологического статуса таких лиц.
Дополнительные меры предосторожности при нефротическом синдроме
Пациентам с нарушением функции почек на начальном уровне сначала следует назначить дозу 2,5 мг/кг/сут и осуществлять очень тщательный мониторинг.
У некоторых пациентов могут возникнуть трудности с определением индуцированной препаратом Сандиммун Неорал ® почечной дисфункции из-за изменений функции почек, вызванные собственно нефротическим синдромом. Этим объясняется, почему в редких случаях ассоциированные с препаратом Сандиммун Неорал ® структуральными изменения в почках наблюдаются без повышения уровня креатинина в сыворотке крови. Следует рассмотреть возможность проведения биопсии почек у пациентов с стероидзалежною нефропатией с минимальными изменениями, в которых терапия препаратом Сандиммун Неорал ® длилась более 1 года.
Время от времени поступали сообщения о злокачественных опухолях (включая ходжкинскую лимфому) у пациентов с нефротическим синдромом, получавших лечение иммуносупрессантами (включая циклоспорин).
Дополнительные меры предосторожности при ревматоидном артрите
После 6 месяцев терапии функцию почек следует определять каждые 4–8 недель в зависимости от стабильности заболевания, одновременного медикаментозного лечения и сопутствующих заболеваний. Чаще исследования необходимы при повышении дозы препарата Сандиммун Неорал ® или после начала одновременного лечения НПВП или при повышении их доз.
Отмена препарата также может потребоваться, если артериальная гипертензия, возникшая на фоне терапии препаратом Сандиммун Неорал ® , не поддается контролю с помощью соответствующей АД.
Как и при длительном применении других иммуносупрессивных лекарственных средств следует учитывать повышенный риск лимфопролиферативных расстройств. Особую осторожность требует применения препарата Сандиммун Неорал ® в комбинации с метотрексатом через синергическое нефротоксическое действие.
Дополнительные меры предосторожности при псориазе
Прекращение терапии препаратом Сандиммун Неорал ® рекомендуется, если АГ, возникшей на фоне лечения препаратом Сандиммун Неорал ® , не удается контролировать с помощью соответствующей терапии.
Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить исключительно при наличии инвалидизирующих форм псориаза и при особо тщательном мониторинге функции почек.
Сообщалось о развитии злокачественных новообразований (в том числе кожи) у пациентов с псориазом, принимавших циклоспорин как стандартное иммуносупрессивное терапевтическое средство. Нетипичные для псориаза кожные очаги, подозрительные на злокачественные или предраковые изменения, подлежат биопсии до начала лечения препаратом Сандиммун Неорал ® . Пациенты со злокачественными или предраковыми изменениями кожи должны принимать препарат Сандиммун Неорал ® только после соответствующего лечения кожных очагов и если другие варианты успешной терапии отсутствуют.
У некоторых пациентов с псориазом, которые принимали препарат Сандиммун Неорал ® , возникли лимфопролиферативными расстройства. Они проходили после быстрой отмены препарата.
Пациенты, принимающие препарат Сандиммун Неорал ® , не должны одновременно принимать облучения ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-Фотохимиотерапия.
Дополнительные меры предосторожности при атопическом дерматите
Лечение пациентов пожилого возраста следует проводить исключительно при наличии инвалидирующих форм атопического дерматита и при особо тщательном мониторинге функции почек.
Доброкачественная лимфаденопатия часто ассоциируется с обострениями при атопическом дерматите и всегда проходит спонтанно или при общем облегчении заболевания.
Лимфаденопатия, наблюдаемая на фоне лечения циклоспорином, требует регулярного мониторинга.
Если лимфаденопатия сохраняется, несмотря на уменьшение активности заболевания, необходимо провести биопсию как меру пресечения для подтверждения отсутствия лимфомы.
Перед тем как начинать лечение препаратом Сандиммун Неорал ® , следует дать больному выздороветь от вызванной вирусом простого герпеса активной инфекции, но такая инфекция не обязательно требует отмены препарата, если возникает на фоне лечения (кроме тяжелых инфекций).
Инфекции кожи, вызванные Staphylococcus aureus , не представляют абсолютного противопоказания к терапии препаратом Сандиммун Неорал ® , но требуют лечения соответствующими антибактериальными средствами. Следует избегать перорального применения эритромицина, что, как известно, способно повышать концентрацию циклоспорина в крови, а в случае отсутствия альтернативы рекомендуется тщательный мониторинг уровней циклоспорина в крови, функции почек и побочных эффектов циклоспорина.
Пациентам, принимающим препарат Сандиммун Неорал ® , необходимо рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечных лучей без надлежащей защиты, не следует одновременно принимать облучения ультрафиолетовыми лучами В или PUVA-Фотохимиотерапия.
Применение препарата в педиатрии при не связанных с трансплантацией показаниях
За исключением лечения нефротического синдрома, адекватный опыт применения препарата Сандиммун Неорал ® отсутствует; его применение детям младше 16 лет по не связанным с трансплантацией показаниям, кроме нефротического синдрома, не может быть рекомендованным.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность у крыс и кроликов.
Опыт применения препарата Сандиммун Неорал ® беременным женщинам ограничен. У беременных женщин, применяющих иммуносупрессанты после перенесенной трансплантации, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в состав которых входит циклоспорин, существует повышенный риск преждевременных родов (
Было проведено ограниченное количество наблюдений за детьми младше 7 лет, подвергавшихся влиянию циклоспорина in utero. У этих детей была нормальная функция почек и артериальное давление.
Однако с участием беременных женщин не проводились исследования, контролируемые должным образом. Сандимун Неорал ® не применять в период беременности, кроме случаев, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При применении в период беременности также следует учитывать наличие этанола в лекарственных формах препарата Сандиммун Неорал ® .
Циклоспорин проникает в грудное молоко. Следует учитывать наличие этанола в лекарственных формах препарата Сандиммун Неорал ® женщинам в период кормления грудью. Женщины, которые применяют Сандиммун Неорал ® , не должны кормить грудью из-за вероятности развития серьезных нежелательных реакций, вызванных препаратом, у новорожденных / младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Следует принять решение об отказе от кормления грудью или при приеме лекарственного средства в зависимости от важности применения последнего для матери.
Данные о влиянии препарата Сандиммун Неорал ® на фертильность человека ограничены.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Данные о влиянии препарата Сандиммун Неорал ® на способность управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами отсутствуют.
Способ применения и дозы.
Приведенные диапазоны доз перорального применения следует рассматривать только как рекомендованные. Суточную дозу препарата Сандиммун Неорал ® всегда следует делить на 2 приема с равными промежутками времени между приемами. Рекомендуется применять Сандиммун Неорал ® по четкому графику с учетом времени суток и режима питания. Если прописанный дозировочный режим невозможно обеспечить с помощью капсул, в частности для пациентов с низкой массой тела, рекомендуется применять оральный раствор.
Сандимун Неорал ® может назначать только врач, имеющий опыт проведения иммуносупрессивной терапии и / или трансплантации органов.
Показания при трансплантации
Необходим регулярный мониторинг уровней циклоспорина в крови с помощью радиоиммунного анализа с применением моноклональных антител. Полученные результаты являются основой для определения дозы, необходимой для достижения целевых концентраций.
Трансплантация солидных органов
Начальная доза составляет 10–15 мг/кг массы тела, которую распределяют на 2 приема и применяют максимум за 12 ч до трансплантации. В течение 1–2 нед после операции препарат применяют ежедневно в той же дозе, после чего дозу постепенно снижают под контролем концентрации циклоспорина в крови согласно местному протоколу проведения иммуносупрессивной терапии до достижения поддерживающей дозы 2–6 мг/кг/сут (за 2 приема). .
Сандимун Неорал ® можно применять в комбинации с другими иммуносупрессантами / ГКС, а также в составе комбинированной трехкомпонентной или четырехкомпонентной терапии. В начале лечения можно применять более низкие дозы (например, пероральную дозу 3–6 мг/кг в сутки, распределенную на 2 приема).
Трансплантация костного мозга/ профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина»
В начале терапии рекомендуемую дозу применять за сутки перед трансплантацией.
Препарата Сандимуна, концентрата для приготовления раствора для инфузий, обычно предпочитается в начале терапии. Рекомендуемая доза для введения составляет 3–5 мг/кг в сутки. Инфузионная введение в данной дозе продолжать в течение раннего посттрансплантационного периода продолжительностью до 2 недель, после чего переходить на пероральную поддерживающую терапию препаратом Сандиммун Неорал ® в дозе примерно 12,5 мг / кг, разделенной на 2 приема.
Поддерживающую дозу следует применять в течение 3–6 (преимущественно 6) месяцев. Дозу постепенно снижают до нулевой в течение года после трансплантации. Если препарат Сандиммун Неорал ® применяют в начале терапии, рекомендуемая доза составляет 12,5-15 мг / кг в сутки в 2 приема, начиная со дня перед трансплантацией.
При наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящих к снижению всасывания, могут потребоваться более высокие дозы капсул или концентрата для внутривенной инфузии (Сандимун).
У некоторых пациентов после отмены препарата Сандиммун Неорал ® может возникнуть реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), что обычно проходит после возобновления терапии. В таких случаях следует назначать начальную пероральную нагрузочную дозу 10–12,5 мг/кг с последующим проведением пероральной поддерживающей терапии в дозе, эффективной при предварительном лечении. Для лечения этого состояния при его хроническом течении в слабо выраженной форме следует применять Сандиммун Неорал ® в низких дозах.
При применении препарата Сандиммун Неорал ® по любым утвержденным показаниям, не связанным с трансплантацией, следует соблюдать нижеприведенных общих правил.
До начала лечения следует установить объективный начальный уровень функции почек по результатам хотя бы двух измерений. Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рШКФ), определенная по формуле MDRD, может быть использована для оценки функции почек у взрослых. Для оценки рККФ у детей следует применять соответствующую формулу. Учитывая то, что Сандиммун Неорал ® может нарушать функцию почек, необходимо часто проводить ее оценку. Если рШКФ снижается более чем на 25% по сравнению с исходным уровнем при более чем одном измерении, дозу препарата Сандиммун Неорал ® следует уменьшить на 25-50%. Если снижение рЖКФ по сравнению с начальным уровнем превышает 35%, следует рассмотреть дальнейшее уменьшение дозы препарата Сандимун Неорал.® . Эти рекомендации актуальны, даже если полученные значения попадают в диапазон нормальных лабораторных значений. Если уменьшение дозы не влечет к восстановлению рШКФ течение 1 месяца, следует прекратить терапию препаратом Сандиммун Неорал ® .
Необходим постоянный мониторинг артериального давления.
До начала лечения следует определять концентрацию билирубина и другие параметры оценки функции печени. В течение лечения рекомендуется проводить тщательный мониторинг этих показателей.
Концентрацию липидов сыворотки крови, калия, магния и мочевой кислоты рекомендуется определять до начала терапии и периодически во время лечения.
Периодический мониторинг концентрации циклоспорина в крови может быть целесообразным при применении по показаниям, не связанным с трансплантацией, например в случае, когда препарат Сандиммун Неорал ® назначают совместно с лекарственными средствами, которые могут влиять на фармакокинетику циклоспорина, или в случаях необычного клинического ответа ( например, недостаточная эффективность или повышенная чувствительность к лекарственному средству, выраженная в нарушении функции почек.
Нормальным путем введения препарата пероральный. При применении концентрата для раствора для инфузий следует провести тщательные расчеты для подбора адекватной дозы для внутривенного введения, соответствующей пероральной. Рекомендуется консультация с врачом, имеющим опыт применения циклоспорина.
Общая суточная доза не должна превышать 5 мг/кг, за исключением применения пациентам с эндогенным увеитом, представляющим угрозу зрения, и детям с нефротическим синдромом.
Для проведения поддерживающей терапии следует применять индивидуально определенную низкую эффективную и переносимую дозу.
Терапию Сандиммун Неорал ® следует прекратить пациентам, у которых в течение установленного промежутка времени (для получения детальной информации см. Ниже) не достигается адекватный ответ на лечение или эффективная доза не отвечает установленным рекомендациям безопасности.
Эндогенный увеит
Для содействия ремиссии рекомендуемой начальной дозой является 5 мг/кг/сут перорально за 2 приема до ремиссии активного увеального воспаления и улучшения остроты зрения. В рефрактерных случаях дозу можно на непродолжительный период увеличить до 7 мг/кг/сут.
Для достижения начальной ремиссии или противодействия обострению воспаления глаза, когда невозможен достаточный контроль ситуации монотерапии препаратом Сандиммун Неорал ® , возможно совместное применение с системным ГКС, например с преднизоном в дозе 0,2-0,6 мг / кг или эквивалентным лекарственным средством. После 3 месяцев лечения дозу кортикостероида можно снизить до наименьшей эффективной дозы.
Необходимо отменить прием препарата Сандиммун Неорал ® , если после трех месяцев лечения не наблюдается улучшения.
В ходе поддерживающей терапии дозу следует медленно снижать до достижения наименьшей эффективной дозы, которая в период ремиссии не должна превышать 5 мг/кг/сут.
Перед применением иммуносупрессивных лекарственных средств следует исключить инфекционную причину увеита.
Суточную дозу необходимо снизить на 25–50%, если концентрация креатинина в плазме крови превышает исходный уровень более чем на 30% в более чем одном измерении, даже если эта концентрация находится в пределах нормы.
Нефротический синдром
Для содействия ремиссии рекомендуемая суточная доза составляет 5 мг/кг для взрослых и 6 мг/кг для детей, распределенная на 2 приема, если, за исключением протеинурии, почечная функция является нормальной. Для пациентов с нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут внутрь.
При неудовлетворительной монотерапии препаратом Сандиммун Неорал ® , особенно в стероидрезистентних пациентов, может быть полезной комбинация препарата Сандиммун Неорал ® и низких доз пероральных кортикостероидов.
Время до улучшения составляет от 3 до 6 месяцев в зависимости от типа гломерулопатии. Если в течение этого периода улучшения не наблюдается, терапию препаратом Сандиммун Неорал ® следует прекратить.
Дозы следует подбирать индивидуально, ввиду эффективности (протеинурии) и безопасности, они не должны превышать 5 мг/кг в сутки для взрослых и 6 мг/кг в сутки для детей.
Для поддерживающей терапии дозы следует постепенно индивидуально снизить до самого низкого эффективного уровня.
Ревматоидный артрит
В течение первых 6 недель лечения рекомендуемая доза составляет 3 мг/кг/сут внутрь, которую распределяют на 2 приема. В случае недостаточного эффекта суточную дозу можно постепенно увеличить, если позволяет переносимость, но не превышая 5 мг/кг/сут. Для достижения максимальной эффективности лечения Сандиммун Неорал ® можно продолжать до 12 недель.
Для поддерживающей терапии дозу следует индивидуально титровать до достижения самой низкой эффективной дозы в зависимости от переносимости.
Сандимун Неорал ® можно назначать в сочетании с низкими дозами кортикостероидов и / или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
Сандимун Неорал ® можно применять в комбинации с низкими дозами метотрексата еженедельно в случае неэффективности монотерапии последним. В таком случае Сандиммун Неорал ® назначают в начальной дозе 2,5 мг / кг / сут, которую делят на 2 приема, с возможностью увеличения дозы в пределах переносимости.
Псориаз
Лечение препаратом Сандиммун Неорал ® должен начинать врач с опытом диагностики и лечения псориаза. Учитывая вариабельность этого заболевания, лечение должно быть индивидуализированным. Для индукции ремиссии рекомендуемая начальная доза составляет 2,5 мг/кг/сутки, распределенная на 2 приема; если через 1 месяц лечения не наблюдается улучшения, дозу постепенно увеличивают до 5 мг/кг/сут. Лечение необходимо отменить, если в течение одного месяца ежедневного приема 5 мг/кг/сут не достигнут достаточного ответа или если эффективная доза несовместима с установленными рекомендациями по безопасности.
Для пациентов, состояние которых требует особенно быстрого улучшения, начальная доза 5 мг/кг/сут оправдана. Существует возможность отмены лечения Сандиммун Неорал ® после достижения удовлетворительного ответа и его обновления с применением предварительной эффективной дозы Сандиммун Неорал ® в случае наступления рецидива. Некоторым пациентам может потребоваться постоянная поддерживающая терапия.
Для поддерживающей терапии дозу следует подбирать индивидуально, на минимальном эффективном уровне, и она не должна превышать 5 мг/кг/сут.
Применение препарата Сандиммун Неорал ® необходимо постепенно прекратить, если период ремиссии сохраняется более 6 месяцев. Однако риск рецидива после отмены препарата очень высок.
Атопический дерматит
Лечение препаратом Сандиммун Неорал ® должен начинать врач с опытом диагностики и лечения атопического дерматита. Учитывая вариабельность этого заболевания, лечение должно быть индивидуально подобранным. Для взрослых и подростков в возрасте от 16 лет рекомендуемая доза составляет 2,5–5 мг/кг/сутки, которую распределяют на 2 приема.
Если через 2 недели реакция на лечение при начальной дозе 2,5 мг/кг/сут не удовлетворительна, суточную дозу можно быстро увеличить до максимальной дозы 5 мг/кг. В тяжелых случаях быстрого и адекватного контроля заболевания можно достичь, применяя начальную дозу 5 мг/кг/сут.
Лечение необходимо прекратить, если у пациентов с атопическим дерматитом не наблюдается достаточное улучшение после одного месяца применения препарата Сандиммун Неорал ® в дозе 5 мг / кг / сут.
Имеющиеся на сегодня данные по применению препарата Сандиммун Неорал ® для длительного лечения атопического дерматита ограничены, поэтому рекомендуемая продолжительность индивидуальных циклов лечения - не более 8 недель.
Перевод пациентов с приема препарата Сандимун на прием препарата Сандимун Неорал ®
Доступные данные подтверждают, что после перевода из Сандиммуна на Сандиммун Неорал ® в соотношении 1: 1 достигаются сравнению минимальные концентрации циклоспорина в цельной крови. У многих пациентов могут наблюдаться более высокие максимальные (пиковые) концентрации (Cmax) и повышение экспозиции препарата (AUC). У небольшого процента пациентов эти изменения могут быть более выраженными и приобретать клиническое значение. Кроме этого, всасывание циклоспорина из препарата Сандиммун Неорал ® имеет меньшую вариабельность, а корреляция между низким концентрациями циклоспорина и его экспозицией (выраженной как AUC) сильнее, чем при применении Сандиммуна.
Учитывая, что переход из Сандимуна на Сандимун Неорал ® может привести к повышению экспозиции циклоспорина, следует соблюдать следующие правила.
У пациентов после трансплантации лечения Сандиммун Неорал ® следует начинать в такой же дозе, как и при предыдущем применении Сандиммуна. Начальный мониторинг низких концентраций циклоспорина в крови следует осуществлять через 4-7 суток после перехода на Сандиммун Неорал ® . Кроме того, в течение первых 2 месяцев после перехода следует проводить мониторинг клинических параметров безопасности, таких как функция почек и АД. Если самые низкие концентрации циклоспорина в крови выходят за диапазон терапевтических значений и/или отмечается ухудшение клинических параметров безопасности, следует прибегать к соответствующей корректировке дозы.
В случае лечения по показаниям, не связанным с трансплантацией, Сандиммун Неорал ® следует назначать в такой же дозе, как и Сандиммун. Через 2, 4 и 8 недель после перехода следует проводить мониторинг функции почек и измерения АД. Если результат более одного измерения АД значительно превышает уровень до перехода или рЖКФ снижается более чем на 25% по сравнению со значением, измеренным до начала терапии Сандимуном, дозу следует уменьшить. При возникновении непредсказуемых токсических эффектов или неэффективности циклоспорина следует проводить мониторинг самых низких концентраций циклоспорина в крови.
Переход из одной лекарственной формы циклоспорина для приема внутрь на другую
Переход из одной лекарственной формы циклоспорина для приема внутрь в другую следует осуществлять с осторожностью и под наблюдением специалиста. Введение новой лекарственной формы должно сопровождаться мониторингом уровней циклоспорина в крови для пациентов после трансплантации.
Применение
Мягкие желатиновые капсулы следует проглатывать целиком, не разжевывая. При необходимости назначения циклоспорина в дозе менее 10 мг следует применять препарат в соответствующей дозировке или лекарственной форме.
Особые популяции
Все показания
Циклоспорин почти не выводится почками, фармакокинетика данного лекарственного средства не зависит значительно от нарушения функции почек. Однако из-за нефротоксического потенциала рекомендуется проводить тщательный мониторинг функции почек.
Пациентам с нарушением функции почек не следует назначать циклоспорин. Исключение составляют лица, проходящие лечение нефротического синдрома. Пациентам с нефротическим синдромом и нарушением функции почек начальная доза не должна превышать 2,5 мг/кг/сут.
Циклоспорин интенсивно метаболизируется в печени. У пациентов с нарушением функции печени возможен примерно двух- или трехкратный рост экспозиции циклоспорина. В случае тяжелого нарушения функции печени для поддержания концентрации лекарственного средства в крови в рекомендуемом целевом диапазоне может потребоваться уменьшение дозы. В таком случае рекомендуется проводить мониторинг концентрации циклоспорина в крови до достижения стабильных значений.
Пациентам с тяжелым нарушением функций печени необходим регулярный мониторинг показателей креатинина в плазме крови и, по возможности, уровней циклоспорина с коррекцией доз в случае необходимости.
Пациенты пожилого возраста
Опыт применения препарата Сандиммун Неорал ® пациентам пожилого возраста ограничен.
При проведении клинических исследований применения циклоспорина при ревматоидном артрите пациенты, возраст которых составлял от 65 лет, после 3–4 месяцев терапии были более склонны к развитию систолической гипертензии и показали повышение уровня креатинина в сыворотке крови, что превышает значение базовой величины на 50% или больше.
В целом, выбор дозы для пациентов пожилого возраста следует проводить с осторожностью, учитывая более высокую частоту снижения функции печени, почек или сердца, наличие сопутствующего заболевания или сопутствующей терапии, повышающих чувствительность к развитию инфекций. Лечение обычно следует начинать с применения дозы, расположенной на нижней границе диапазона доз.
Дети.
Проведены клинические исследования с участием детей от 1 года. В нескольких исследованиях пациенты педиатрической популяции нуждались в назначении и хорошо переносили более высокие дозы циклоспорина на единицу массы тела, чем применявшиеся взрослым.
Передозировка.
LD50 циклоспорина при применении внутрь составляет 2,329 мг/кг у мышей, 1,48 мг/кг у крыс и > 1000 мг/кг у кроликов. LD50 циклоспорина при внутривенном применении составляет 148 мг/кг у мышей, 104 мг/кг у крыс и 46 мг/кг у кроликов.
Симптомы
Данные по острой передозировке циклоспорина ограничены. Пероральный прием доз до 10 г (приблизительно 150 мг/кг) приводил к относительно незначительным клиническим последствиям, таким как рвота, сонливость, головная боль, тахикардия, и у некоторых пациентов – к относительно значительным обратимым нарушениям функции почек. Однако случайная парентеральная передозировка препарата у недоношенных младенцев приводила к тяжелой интоксикации.
Лечение
Во всех случаях передозировку следует провести симптоматическое лечение и общие поддерживающие мероприятия. В первые часы после передозировки может быть полезным вызвать рвоту и провести промывание желудка. Препарат практически не выводится при гемодиализе и недостаточно выводится при гемоперфузии с использованием активированного угля.
Побочные реакции.
Резюме профиля безопасности
К основным нежелательным реакциям, отмеченным в ходе клинических исследований и связанных с применением циклоспорина, относятся нарушения функции почек, тремор, гирсутизм, артериальная гипертензия, диарея, анорексия, тошнота и рвота.
Многие побочные реакции, связанные с применением циклоспорина, зависят от режима дозировки и имеют обратимый характер при снижении дозы. Диапазон побочных реакций в целом одинаков при различных показаниях, хотя существуют отличия относительно частоты и тяжести. У больных, перенесших трансплантацию, вследствие необходимости применения более высокой начальной дозы и большей продолжительности поддерживающей терапии побочные эффекты наблюдаются чаще и обычно более выражены, чем у больных с другими показаниями к применению.
Инфекции и инвазии.
У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, возрастает риск развития вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных инфекций. Возможно развитие генерализованных и локальных инфекций, а также обострение инфекционных заболеваний, наблюдавшихся до начала лечения. Реактивация полиомавирусных инфекций может привести к развитию нефропатии (PVAN), связанной с полиомавирусом, или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, связанной с JC-вирусом (PML). Сообщалось о серьезных и/или летальных исходах.
Образование доброкачественные, злокачественные и неопределенной этиологии (включая кисты и полипы).
У пациентов, применяющих иммуносупрессивные препараты, в том числе циклоспорин, или которым назначены схемы лечения, в которые включен циклоспорин, возрастает риск развития лимфом или лимфопролиферативных расстройств и других злокачественных новообразований, особенно кожи. Частота развития злокачественных новообразований растет с ростом интенсивности и продолжительности терапии. Некоторые злокачественные опухоли могут быть летальными.
Резюме побочных реакций, наблюдавшихся в клинических исследованиях
Выявленные в ходе клинических исследований нежелательные реакции сгруппированы по классам систем органов согласно MedDRA. В каждой группе по частоте нежелательные реакции представлены в порядке уменьшения серьезности. Нежелательные эффекты приведены согласно частоте их возникновения (начиная с наиболее часто встречающихся): очень часто (³ 1/10); часто (от ³ 1/100 до ³ 1/1000 до ³ 1/10000 до (
Со стороны крови и лимфатической системы:
часто: лейкопения;
нечасто: анемия, тромбоцитопения;
редко*: тромботическая микроангиопатия (включая тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, микроангиопатическую гемолитическую анемию, гемолитический уремический синдром).
Со стороны обмена веществ и питания:
очень часто: гиперлипидемия;
часто: анорексия, гиперурикемия, гиперкалиемия, гипомагниемия;
редко: гипергликемия.
Со стороны нервной системы:
очень часто: тремор (10–20%), головные боли, включая мигрень (до 15%);
часто: парестезия;
нечасто: признаки энцефалопатии, включая синдром обратимой задней энцефалопатии, такие как судороги, спутанность сознания, дезориентация, замедленность реакций, возбуждение, бессонница, зрительные расстройства, корковая слепота, кома, парезы, атаксия мозжечка;
редко: моторная полинейропатия;
очень редко: отек диска зрительного нерва, включая отек сосочка, с возможным понижением зрения вследствие доброкачественной внутричерепной гипертензии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
очень часто: артериальная гипертензия (15–40%);
часто: приливы.
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
очень часто: тошнота, рвота, дискомфорт в животе, боль в животе, диарея, гиперплазия десен;
часто: пептическая язва;
редко: панкреатит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей:
часто: нарушение функции печени;
неизвестно*: гепатотоксичность и поражение печени, включая холестаз; желтуха, гепатит, печеночная недостаточность, иногда – с летальным исходом.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки:
очень часто: гирсутизм;
часто: сыпь, акне;
нечасто: аллергические высыпания.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани:
часто: мышечные спазмы, миалгии;
редко: мышечная слабость, миопатия, боли в конечностях.
Со стороны почек и мочевыводящих путей:
очень часто: нарушение функции почек.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез:
редко: нарушение менструального цикла, гинекомастия.
Общие нарушения:
часто: повышенная утомляемость, отеки, пирексия;
нечасто: увеличение массы тела.
*Побочные реакции, обнаруженные во время постмаркетингового наблюдения, частота которых не известна из-за отсутствия точного значения численности популяции.
Другие нежелательные побочные реакции по данным послерегистрационного наблюдения
Поступали запрошенные и спонтанные сообщения о случаях гепатотоксичности и поражении печени, в том числе холестаза, желтухи, гепатита и печеночной недостаточности у пациентов, принимавших циклоспорин. В большинстве сообщений говорилось о пациентах, которые имели существенные сопутствующие заболевания, основные патологические состояния и другие факторы риска, включая инфекционные осложнения и одновременное лечение препаратами с гепатотоксическим потенциалом. В некоторых случаях, преимущественно у пациентов с трансплантатами, сообщалось о летальных исходах.
Острая и хроническая нефротоксичность
У пациентов, применяющих ингибиторы кальциневрина, включая циклоспорин, и схемы лечения, содержащие циклоспорин, повышен риск возникновения острой или хронической нефротоксичности. Такие сообщения поступали при проведении клинических испытаний и писляреестацийного применения препарата Сандиммун Неорал ® . Сообщалось о нарушениях ионного гемостаза, таких как гиперкалиемия, гипомагнезиемия, гипоурикемия. В некоторых случаях сообщалось о возникновении хронических морфологических изменений, таких как артериолярный гиалиноз, тубулярная атрофия, интерстициальный фиброз.
Клинические исследования включали детей в возрасте от 1 года, у которых при применении стандартных доз циклоспорина обнаруженный профиль безопасности был похож на взрослых.
Срок годности.
2 года.
Условия хранения.
Хранить при температуре не выше 25 о С. Хранить в недоступном для детей месте.
Упаковка. Капсулы 10 мг – по 10 капсул в блистере; по 6 блистеров в картонной коробке.
Капсулы 25 мг, 50 мг, 100 мг – по 5 капсул в блистере; по 10 блистеров в картонной коробке.
Категория отпуска. По рецепту.
Производитель.
1. Новартис Фарма Штейн АГ / Novartis Pharma Stein AG (первичная и вторичная упаковка, контроль качества, выпуск серии).
2. Новартис Фарма ГмбХ / Novartis Pharma GmbH (ответственный за выпуск серии) .
3. Лек Фармасьютикалc д.д., производственный участок Лендава / Lek Pharmaceuticals dd, PE Proizvodnja Lendava (первичная и вторичная упаковка, выпуск серии) .
Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.
1. Шаффхаусерштрассе, 4332 Штейн, Швейцария/Schaffhauserstrasse, 4332 Stein, Switzerland.
2. Рунштрассе 25 и Обер Турнштрассе 8, Нюрнберг, 90429, Германия / Roonstrasse 25 und Obere Turnstrasse 8, 90429, Nuernberg, Germany.
3. Тримлин 2Д, Лендава, 9220, Словения / Trimlini 2D, Lendava, 9220, Словения.
Людям с нарушением зрения 