действующее вещество: topotecan;
1 флакон содержит топотекана гидрохлорида 1,09 мг 4,35 мг, что эквивалентно 1 мг или 4 мг топотекана;
вспомогательные вещества: маннит (Е 421), кислота винная, натрия гидроксид.
Лиофилизат для приготовления раствора для инфузий.
Антинеопластичес средства. Топотекан.
Код АТС L01Х Х17.
Монотерапия топотеканом показана:
Топотекан в комбинации с цисплатином показан пациентам с рецидивирующим раком шейки матки после лучевой терапии, а также больным со стадией IV-В. Для подтверждения лечения этой комбинацией пациентов, ранее получавших цисплатин, следует провести оценку свободного от применения цисплатина интервала лечения.
Повышенная чувствительность к топотекана или к компонентам препарата в анамнезе.
Период беременности и кормления грудью.
Тяжелая угнетение костного мозга перед началом первого курса лечения (начальный уровень нейтрофилов <1,5 · 10 9 / л, уровень тромбоцитов < 100 x 10 9 / л).
Применять препарат следует в специализированных онкологических отделениях и под наблюдением врача, имеющего опыт лечения химиотерапевтическими препаратами. Раствор топотекана необходимо готовить непосредственно перед применением.
Перед началом первого курса лечения топотеканом у пациентов начальный уровень нейтрофилов должен быть ³ 1,5 · 10 9 / л, тромбоцитов - ³ 100 x 10 9 / л и уровень гемоглобина - ³ 9 г / дл (после гемотрансфузии, если это необходимо).
Рак яичников и мелкоклеточный рак легких
Начальный курс лечения
Рекомендуемая доза топотекана есть 1,5 мг / м 2 поверхности тела в виде инфузии в течение 30 мин один раз в день в течение 5 дней подряд с перерывом 3 недели между началом каждого курса. В случае хорошей переносимости лечения следует продолжить, пока будет прогрессировать болезнь (см. Раздел «Побочные реакции» и «Фармакологические свойства»).
Повторные курсы лечения
Для проведения повторных курсов нельзя применять препарат, пока уровень нейтрофилов не ³ 1 x 10 9 / л, количество тромбоцитов - ³ 100 x 10 9 / л и уровень гемоглобина - ³ 9 г / дл (после гемотрансфузии, если это необходимо).
Для лечения нейтропении у онкологических больных с целью поддержания количества нейтрофилов обычно назначают вместе с топотеканом другие медицинские препараты (например колониестимулирующий фактор) или уменьшают дозы топотекана.
Если для лечения пациентов с тяжелой нейтропенией (количество нейтрофилов £ 0,5 · 10 9 / л) в течение 7 и более дней или тяжелой нейтропенией, сопровождающееся лихорадкой или проявлениями инфекции, или для пациентов, лечение которых было отложено из-за нейтропения, избран уменьшения дозы топотекана, дозу следует уменьшать на 0,25 мг / м 2 / сутки до 1,25 мг / м 2 / сут (или при необходимости последовательно уменьшать дозу до 1,0 мг / м 2 / сут).
Если уровень тромбоцитов в процессе лечения будет ниже 25 x 10 9 / л, дозу топотекана следует уменьшать аналогично.
Если при применении в дозе 1,0 мг / м 2 необходимо было дальше уменьшать дозу с целью предотвращения побочных реакций, применение топотекана отменяли (по данным клинических исследований).
Рак шейки матки
Рекомендуемая доза топотекана есть 0,75 мг / м 2 поверхности тела, применяется ежедневно в виде 30-минутной инфузии в 1-й, 2-й и 3-й день. В 1-й день после введения дозы топотекана назначают цисплатин в виде внутривенной инфузии в дозе 50 мг / м 2 поверхности тела. Такой режим лечения повторяется через 21 день в течение 6 курсов или пока будет прогрессировать болезнь.
Для проведения повторных курсов нельзя применять препарат, пока уровень нейтрофилов не ³ 1,5 · 10 9 / л, количество тромбоцитов - ³ 100 x 10 9 / л и уровень гемоглобина - ³ 9 г / дл (после гемотрансфузии, если это необходимо ).
Если для лечения пациентов, у которых развилась тяжелая нейтропения (количество нейтрофилов менее 0,5 · 10 9 / л) в течение 7 и более дней, или для пациентов с тяжелой нейтропенией, сопровождающееся лихорадкой или проявавмы инфекции, или для пациентов, лечение которых было отложено из-за нейтропения, необходимо уменьшение дозы топотекана, то дозу следует уменьшить на 20% до 0,60 мг / м 2 поверхности тела для следующих курсов (или до 0,45 мг / м 2 поверхности тела / сутки в дальнейшем).
Для лечения пациентов, уровень тромбоцитов которых в процессе лечения стал меньше 25 x 10 9 / л, рекомендуется уменьшать дозу топотекана аналогично.
Дозирование при нарушении функции почек
монотерапия
Изменять дозу пациентам с легкой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 40-60 мл / мин) не требуется. Рекомендуемая доза для пациентов с клиренсом креатинина 20-39 мл / мин является 75 мг / м 2 / сут в течение 5 дней подряд. Относительно рекомендаций относительно дозирования для пациентов с клиренсом креатинина
комбинированная терапия
Рекомендуется, чтобы лечение топотеканом в комбинации с цисплатином больных раком шейки матки начиналось только тогда, когда уровень сывороточного креатинина у них был ≤ 1,5 мг / дл. Если при применении комбинированной (топотекан / цисплатин) терапии уровень креатинина в сыворотке крови будет превышать 1,5 мг / дл, рекомендуется тщательно взвесить возможность снижения дозы / продолжения лечения цисплатином. Недостаточно данных относительно продолжения монотерапии топотеканом больных раком шейки матки в случае прекращения лечения цисплатином.
Дозирование при нарушении функции печени
Информации недостаточно. Подробно см. «Особенности применения».
Пациенты пожилого возраста
Корректировать дозу у пациентов пожилого возраста не требуется, если не нужна такая коррекция вследствие нарушения функции почек.
Режим дозирования при комбинации с другими препаратами
Доза топотекана при применении с другими цитотоксическими препаратами может быть изменена (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Способ приготовления раствора
Содержимое флакона с 1 мг Гикамтином растворить с помощью 1,1 мл воды для инъекций. Поскольку Топотекан содержит 10% избыток, образованный раствор имеет бледно-желтую окраску и содержит 1 мг / мл топотекана. Для достижения конечной концентрации 25-50 мкг / мл соответствующий объем образованного раствора необходимо развести или 0,9% раствором натрия хлорида для инфузий, или 5% раствором глюкозы для инфузий.
Для растворения 4 мг топотекана во флакон следует добавить 4 мл стерильной воды для инъекций. Образуется раствор, содержащий топотекан в концентрации 1 мг на 1 мл. Дальнейшее разведение для получения раствора с необходимой концентрацией от 25 до 50 мкг / мл осуществляется соответствующими объемами 0,9% раствора натрия хлорида для инфузий или 5% декстрозы для инфузий.
Для Гикамтином характерна дозозависимая гематологическая токсичность. Признаков кумулятивной токсичности препарата не выявлено, все проявления гематологической токсичности являются предсказуемыми, оборотными и поддаются контролю.
Признаков кумуляции негематологической токсичности обнаружено не было. Побочные действия, которые наблюдались при применении препарата, классифицированы по органам и системам организма и частоте их возникновения. По частоте возникновения определены следующие категории: очень часто ≥1 / 10 распространенные ≥1 / 100 и <1/10, нечасто ≥1 / 1000 и <1/100, редко ≥1 / 10000 и <1/1000, очень редко <1/10 000, включая единичные случаи.
Кровь и лимфатическая система
Очень распространены: фебрильная нейтропения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия, лейкопения.
Часто: панцитопения.
Частота неизвестна: тяжелое кровотечение (ассоциированная с тромбоцитопения).
дыхательная система
Часто: одышка, кашель, носовые кровотечения.
Редко: интерстициальные заболевания легких (в некоторых случаях закончились летально).
Желудочно-кишечный тракт
Очень часто диарея, тошнота и рвота (это могут быть тяжелыми), боль в животе, запор, мукозит.
Сообщалось о случаях нейтропенического колита, включая летальные случаи, которые возникали как осложнение индуцированной топотеканом нейтропении.
Кожа и подкожная клетчатка
Очень распространены: алопеция.
Часто: зуд.
Метаболизм и расстройства пищеварения
Очень часто анорексия (которая может быть тяжелой).
Инфекции и инвазии
Очень распространены: инфекции.
Часто сепсис (см. Раздел «Особенности применения»).
Сообщалось о летальных случаях в результате сепсиса у пациентов, лечившихся топотеканом.
Общие расстройства и расстройства в месте введения
Очень распространены: астения, утомляемость, гипертермия.
Часто: недомогание.
Очень редко: выпотевание жидкости из сосудов.
Явления выпотевание жидкости из сосудов имеют умеренный характер и не требуют в большинстве случаев специфической терапии.
иммунная система
Часто: гиперчувствительность, включая сыпь.
Редко анафилактические реакции, ангионевротический отек, крапивница.
гепатобилиарной системы
Часто: гипербилирубинемия, повышение уровня АСТ и АЛТ.
Частота побочных реакций, приведенных выше, более характерна для пациентов с тяжелым соматическим статусом.
Частота следующих гематологических и негематологических побочных реакций, представляет побочные реакции, связанные / возможно связанные с применением топотекана.
гематологические
Нейтропения: тяжелая (количество нейтрофилов <0,5 · 10 9 / л) при I курса наблюдалась у 55% пациентов; с продолжительностью ≥ 7 дней - у 20%; в целом - 77% пациентов (39% курсов).
В ассоциации с тяжелой нейтропенией у 16% пациентов возникала лихорадка или инфекция во время I курса лечения и в целом - в 23% пациентов (6% курсов лечения). В среднем время появления тяжелой нейтропении составил 9 дней со средней продолжительностью 7 дней. Тяжелая нейтропения продолжалась более 7 дней всего в 11% курсов. Среди всех пациентов, включая тех, у кого развилась тяжелая нейтропения, и тех, в которых она не развилась, в 11% (4% курсов) развилась лихорадка и у 26% (9% курсов) развились инфекционные осложнения. Кроме того, у 5% всех пациентов, получавших лечение (1% курсов), развился сепсис.
Тромбоцитопения: тяжелая (количество тромбоцитов 9 / л) наблюдалась у 25% пациентов (8% курсов), умеренная (количество тромбоцитов между 25 и 50 x 10 9 / л) - у 25% пациентов (15% курсов). В среднем тяжелая тромбоцитопения возникала на 15 день и продолжалась в среднем 5 дней. Трансфузию тромбоцитов проводили в 4% курсов. Были отдельные сообщения о тяжелых осложнений, связанных с тромбоцитопенией, включая летальные случаи из кровотечения из опухолей.
Анемия от умеренной до тяжелой (Hb ≤ 8.0 г / л) наблюдалась у 37% пациентов (14% курсов). Трансфузию эритроцитов проводили 52% пациентов (21% курсов).
негематологические
Частыми негематологическими побочными реакциями были такие реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, как тошнота (52%), рвота (32%), диарея (18%), запор (9%) и мукозит (14%). Тяжелые (3 и 4 степени) тошнота, рвота, диарея и мукозит возникали с частотой 4%, 3%, 2% и 1% соответственно.
О умеренная боль в животе сообщали у 4% пациентов.
Утомляемость наблюдалась примерно у 25%, а астения - у 16% пациентов, которые лечились топотеканом. Тяжелая (3-4 степени) утомляемость и астения возникала в 3% случаев.
Тотальная или выраженная алопеция наблюдалась у 30% пациентов, частичная алопеция - у 15% пациентов.
Другими побочными реакциями, презентовались как связанные или возможно связанные с применением топотекана, были анорексия (12%), недомогание (3%) и гипербилирубинемия (1%).
Были отдельные сообщения о реакции гиперчувствительности, включая сыпь, зуд, крапивница, ангионевротический отек и анафилактические реакции.
Сообщалось о передозировке (доза в 10 раз выше рекомендуемой) при лечении пациентов внутривенным топотеканом. Предполагается, что первичной признаками передозировки будут угнетение костного мозга и стоматит. Симптомы передозировки находятся в пределах побочных реакций, ассоциированных с топотеканом (см. Раздел «Побочные реакции»). Дополнительно сообщалось о повышенных ферменты печени при передозировке препарата. Тактика врача направлена на устранение симптомов передозировки. Антидот при передозировке неизвестен.
Как и другие цитотоксические средства, Топотекан может оказывать вредное воздействие на плод, поэтому его назначение беременным противопоказано. Женщину нужно предупредить о необходимости предохранения во время лечения топотеканом и немедленного сообщения врачу, если во время лечения топотеканом она забеременела.
Топотекан противопоказан женщинам в период кормления грудью.
Не рекомендуется применять Топотекан для лечения детей, поскольку опыта применения препарата пациентам этой возрастной категории недостаточно.
Топотекан применять можно только в отделениях, специализирующихся на проведении цитотоксической химиотерапии, под наблюдением врача, имеющего опыт проведения химиотерапии.
Приготовление препарата должен осуществлять персонал, который прошел соответствующую подготовку. Не допускать к работе с цитотоксическими препаратами беременных сотрудниц.
Работа с препаратом должна проводиться в специальной зоне.
Рабочая поверхность должна быть покрыта промокательной бумагой на пластиковой основе одноразового применения. Работать следует в защитных перчатках, масках и одежде. Следует избегать случайного попадания препарата в глаза. Если этого избежать не удалось, глаза следует немедленно тщательно промыть водой.
С инструментами, которые используются для ввода Гикамтином, следует работать с осторожностью. Неиспользованный сухой продукт или загрязненные материалы помещать в мешок для опасных отходов. Острые предметы (иглы, шприцы, флаконы) содержать в соответствующий надежно зафиксирован контейнер. Персонал, осуществляющий сбор и удаление этих отходов, должен быть информирован о связанных с этим риски. Любые количества неиспользованных растворов смывать в канализацию большим количеством воды.
Утилизация опасных отходов осуществляется в соответствии с действующими действующими нормативно-правовыми и санитарно-гигиеническими требованиями.
Гематологическая токсичность от дозы, поэтому регулярно следует контролировать лабораторные показатели крови, включая количество тромбоцитов (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
Подобно другим цитотоксических препаратов у пациентов, которые получали топотекан, сообщалось о тяжелой миелосупрессии, которая приводила к сепсису. Тяжелый сепсис может приводить к летальному исходу.
Индуцированная топотеканом нейтропения может вызвать нейтропенический колит. Во время клинических исследований с топотеканом сообщалось о летальных случаях в связи с нейтропенической колитом. У больных с симптомами лихорадки, нейтропении и одновременно с абдоминальной болью следует рассмотреть возможность возникновения нейтропенического колита.
При применении топотекана сообщалось о случаях интерстициальных заболеваний легких, в некоторых случаях с летальным исходом. Факторами риска этого является интерстициальные заболевания легких в анамнезе, легочный фиброз, рак легких, влияние радиации на легкие и применения пневмотоксических препаратов и / или колониестимулирующий факторов. Пациенты следует тщательно наблюдать для выявления симптомов, которые могут быть признаками интерстициальных заболеваний легких (например кашель, лихорадка, одышка и / или гипоксия). В случае выявления у пациента интерстициального заболевания легких лечение топотеканом следует прекратить.
Применение Гикамтином отдельно и в комбинации с цисплатином, как правило, связывают с появлением клинических проявлений тромбоцитопении. Это следует учитывать перед началом применения пациентам, у которых повышен риск опухолевых кровотечений.
Ожидается, что у пациентов с плохим общим состоянием по шкале ECOG-ВОЗ ( Performance status (PS) > 1 баллу), эффект от лечения будет хуже, а частота возникновения таких осложнений как повышенная температура, инфекция и сепсис, повысится. Во время лечения важно провести точную оценку общего состояния (PS) , чтобы он не ухудшилось до 3 баллов.
Недостаточно данных о применении топотекана пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 20 мл / мин) или тяжелой печеночной недостаточностью (сывороточный билирубин ≥ 10 мг / дл) в результате цирроза. Применять Топотекан этим группам пациентов не рекомендуется.
В небольшой группы пациентов с печеночной недостаточностью (уровень сывороточного билирубина 1,5-10 мг / дл), что лечилась внутривенным топотеканом в дозе 1,5 мг / м 2 поверхности тела в течение 5 дней каждые 3 недели, наблюдалось снижение клиренса топотекана. Однако данных для дозовых рекомендаций препарата этой группе пациентов недостаточно.
Контрацепция. Как и при применении других цитотоксических препаратов, необходимо использовать эффективные средства контрацепции, если один из партнеров проходит курс лечения топотеканом.
Комбинированная терапия. При применении топотекана в комплексе с другими цитостатиками может потребоваться изменить дозу топотекана (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Влияние на способность управлять автомобилем или другими механизмами не изучали. Однако если пациент в течение длительного времени испытывает утомляемость и астению, управлять автомобилем или другими механизмами следует с осторожностью.
Никаких исследований фармакокинетического взаимодействия in vivo у человека не проводилось.
Топотекан не тормозит ферменты цитохрома Р450 человека. При одновременном применении топотекана с гранисетроном, ондансетроном, морфином или кортикостероидами не наблюдается никакого существенного влияния на фармакокинетику топотекана.
Как и при применении других миелосупрессивных цитотоксических препаратов, при комбинированном применении топотекана с другими цитотоксическими препаратами (например с паклитакселом или этопозидом) возможно усиление миелосупресивного эффекта, что требует уменьшения дозы препарата. Однако при применении с препаратами платины взаимодействие этих препаратов зависит от последовательности их введения, от того, на какой день курса лечения (1-й или 5-й) назначаются препараты платины. Если цисплатин или карбоплатин вводят в 1-й день курса лечения топотеканом, дозу уменьшают по сравнению с дозами препаратов, которые назначаются на 5-й день курса лечения.
При совместном применении топотекана (0,75 мг / м 2 / день в течение 5 последовательных дней) и цисплатина (60 мг / м 2 / день в 1-й день) для лечения больных раком яичников средний плазменный клиренс топотекана на 5-й день слегка уменьшался по сравнению с уровнем в 1-й день. Как результат, системное распределение общего топотекана при определении AUC и C max на 5-й день увеличивались на 12% и 23% соответственно. Фармакокинетических данных при применении топотекана (0,75 мг / м 2 / день в течение 3 последовательных дней) и цисплатина (60 мг / м 2 / день на 1-й день) для лечения больных раком яичников нет.
Топотекан является субстратом для обоих ABCG2 (BCRP) и ABCB1 (P-гликопротеин) - транспортных белков и белка резистентности рака молочной железы. Ингибиторы ABCG2 и ABCB1 (например елакридар) при совместном применении с пероральным топотеканом увеличивают влияние топотекана. Влияние елакридару на фармакокинетику внутривенного топотекана значительно меньше, чем влияние на пероральный топотекан.
Фармакодинамика.
В основе противоопухолевой активности топотекана лежит угнетение топоизомеразы-I, фермента, который принимает непосредственное участие в репликации ДНК, поскольку топоизомеразы-I уменьшает деформацию, предшествующего процесса удвоения. Топотекан подавляет топоизомеразу-И путем стабилизации ковалентного комплекса фермента и расщепленной нити ДНК, является промежуточным звеном каталитического механизма. Клеточными последствиями подавления топоизомеразы-И топотеканом является индукция протеин-ассоциированных единичных разрывов цепи ДНК.
Фармакокинетика.
После введения топотекана в дозах 0,5-1,5 мг / м 2 путем инфузии, продолжавшейся 30 минут, в течение 5 суток был обнаружен высокий клиренс препарата равен 62 л / ч и составил примерно 2/3 печеночного кровотока.
Топотекан также имел большой объем распределения, составлял примерно 132 л, и относительно короткий период полувыведения (2-3 часа). По результатам сравнения фармакокинетических параметров, в течение 5 дней применения препарата никаких изменений фармакокинетики не происходило. AUC увеличивалась почти пропорционально увеличению дозы. Связывание топотекана с белками плазмы было низким (35%) при почти равном распределении в клетках крови и в плазме.
В ходе демографического исследования было выявлено, что ряд факторов, включая возраст, массу тела и асцит, на клиренс общего топотекана (активного и неактивного) существенно не влияли.
Вывод топотекана у человека исследованы лишь частично. Основным путем клиренса топотекана был гидролиз лактонового кольца к образованию гидроксикислоты с открытым кольцом.
На метаболизм приходится менее 10% выведенного топотекана. N-деметилированного метаболит, который, как было установлено количественно, является так же или менее активным, чем начальная соединение, обнаруженное в моче, плазме и кале. Среднее соотношение между AUC метаболита и исходного вещества составило менее 10% для общего топотекана и топотекана лактона. O-глюкуронидований метаболит топотекана и N-деметилированного топотекан обнаружены в моче.
Общий вывод лекарственного средства после применения топотекана в пяти суточных дозах составило 71-76% дозы, введенной внутривенно. Примерно 51% выводились в форме общего топотекана, а 3% - в форме N-деметилированного топотекана с мочой. С калом выводится 18% общего топотекана и 1,7% N-деметилированного топотекана. Всего на N-деметилированного метаболит в среднем приходится менее 7% (в диапазоне 4-9%) общего лекарственного средства, выводится с мочой и калом. Топотекан-O-глюкуронид и N-деметилированного топотекан-O-глюкуронид в моче составляют менее 2%.
Различные фракции дозы (всего 20-60%) выводятся с мочой в виде топотекана или в форме открытого кольца. In vitro топотекан не подавляет ферменты системы цитохорму 450 человека - CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8 / 9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E, CYP3A или CYP4A - и не подавляет цитозольные ферменты человека - дигидропиримидины или ксантиноксидазы.
Клиренс у пациентов с печеночной недостаточностью (сывороточный билирубин между 1,5 и 10 мг / дл) снижался примерно до 67% по сравнению с контрольной группой. Период полувыведения топотекана увеличился примерно на 30%, однако никакой существенного изменения в объеме распределения не наблюдалось. Клиренс общего топотекана (активного и неактивного) у пациентов с печеночной недостаточностью снизился лишь примерно на 10% по сравнению с контрольной группой.
Клиренс у пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 41-60 мл / мин) снизился примерно на 67% по сравнению с контрольной группой. Объем распределения несколько уменьшился, период полувыведения продлился лишь на 14%. У пациентов с умеренной почечной недостаточностью клиренс топотекана снизился на 34% по сравнению с контрольной группой. Период полувыведения увеличился с 1,9 часа до 4,9 часа.
Доклинические данные по безопасности.
Как и другие цитотоксические препараты, исходя из механизма действия топотекана, он оказывает генотоксическое действие на клетки млекопитающих (клетки лимфомы мышей и лимфоциты человека) in vitro и на клетки костного мозга у мышей in vivo . Также было обнаружено, что топотекан приводит к гибели эмбриона и плода у животных.
желтого цвета лиофилизат.
Неизвестна. Препарат вводится путем внутривенной инфузии (способ приготовления раствора указанный в разделе «Способ применения и дозы») в отдельной системе для внутривенного введения.
4 года.
Флаконы с лиофилизированным порошком хранить в недоступном для детей, сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25 ° С.
Воспроизведены и разбавленные растворы
С микробиологической точки зрения, разбавленный раствор следует применять немедленно. Если раствор для инфузий не вводить сразу же, срок и условия его хранения должно контролировать ответственное лицо (медицинский персонал). Приготовленный раствор препарата должен быть использован не позднее чем в течение 24 часов и только в том случае, если растворения и разбавления проводилось в аттестованных асептических условиях, а температура хранения приготовленного раствора составляла 2-8 ° С.
По 1 или 4 мг лиофилизата во флаконе; по 1 флакону в картонной коробке.
По рецепту.
Синдан Фарма СРЛ, Румыния.
SC Sindan-Pharma SRL, Romania.
Бульвар Иона Михалаче, 11, сектор 1, 011171, Бухарест, Румыния.
11 Ion Mihalache Blvd district 1, 011171 Bucharest, Romania.
Актавис групп АО, Исландия.
Actavis group HF, Iceland.
Рейкьявикурвегур 76-78, 220 Хафнарфйордур, Исландия
Reykjavikurvegur 76-78, 220 Hafnarfjordur, Iceland.
Людям с нарушением зрения 