действующее вещество: rivastigmine;
1 капсула содержит ривастигмина гидротартрату 2,4 мг (в пересчете на ривастигмин 1,5 мг), ривастигмина гидротартрату 4,8 мг (в пересчете на ривастигмин 3 мг), ривастигмина гидротартрату 7,2 мг (в пересчете на ривастигмин 4,5 мг ) или ривастигмина гидротартрату 9,6 мг (в пересчете на ривастигмин 6 мг)
Вспомогательные вещества: гипромеллоза (гидроксипропилметилцеллюлоза), кремния диоксид коллоидный, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, желатин, титана диоксид (Е 171).
Капсулы.
Основные физико-химические свойства: непрозрачные твердые желатиновые капсулы, корпус - белого цвета, крышка - белого цвета содержимое капсул - порошок от белого до почти белого цвета.
Психоаналептики. Препараты, применяемые при деменции. Ингибиторы холинэстеразы. Ривастигмин. Код АТХ N06D А03.
Фармакологические .
Ривастигмин является ингибитором ацетилхолинэстеразы и БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ карбаматних типа, который способствует холинергическая нейротрансмиссии, замедляя деградацию ацетилхолина, который высвобождается функционально интактными холинергическими нейронами. Таким образом, ривастигмин оказывает благоприятный эффект на когнитивный дефицит, обусловленный нарушениями холинергической нейротрансмиссии, при деменции, ассоциированной с болезнью Альцгеймера или болезнью Паркинсона.
Ривастигмин взаимодействует с ферментами-мишенями с образованием ковалентных комплексов, временно инактивирует ферменты-мишени. У здоровых молодых мужчин пероральный прием дозы 3 мг снижает активность ацетилхолинэстеразы в спинномозговой жидкости примерно на 40% в течение первых 1,5 часов после приема препарата. После достижения максимального ингибирующего эффекта активность фермента возвращается к исходному уровню примерно через 9:00. У пациентов с болезнью Альцгеймера подавление активности ацетилхолинэстеразы ривастигмина в спинномозговой жидкости носило дозозависимый характер (в исследуемом диапазоне доз до самой дозы 6 мг 2 раза в сутки). Подавление активности БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ в спинномозговой жидкости пациентов с болезнью Альцгеймера, которые получали ривастигмин, было подобным подавление активности ацетилхолинэстеразы.
Фармакокинетика .
абсорбция
Ривастигмин быстро и полностью абсорбируется. Максимальная концентрация ( max ) в плазме крови достигается через 1:00. Через взаимодействие ривастигмина с ферментом-мишенью при увеличении дозы биодоступность повышается в 1,5 раза больше, чем можно было бы ожидать. Биодоступность ривастигмина после приема в дозе 3 мг - около 36 ± 13%. При приеме ривастигмина с пищей замедляется его абсорбция (время достижения максимальной концентрации (t max ) увеличивается на 90 минут), снижается С max , увеличивается площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) приблизительно на 30%.
распределение
Связывание ривастигмина с белками составляет около 40%. Он легко пересекает гематоэнцефалический барьер. Объем распределения составляет 1,8-2,7 л / кг.
метаболизм
Ривастигмин быстро и интенсивно метаболизируется (период полувыведения из плазмы - примерно 1:00) в основном путем гидролиза с участием холинэстеразы с образованием декарбамилированого метаболита. In vitro этот метаболит незначительно ингибирует ацетилхолинэстеразу (<10%).
По данным, полученным в исследованиях in vitro , не ожидается фармакокинетических взаимодействий с лекарственными средствами, которые метаболизируются следующими изоформами цитохрома Р450 (CYP): CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 / 5, CYP2E1, CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19 или CYP2B6. По данным исследований на животных основные изоферменты цитохрома Р450 участвуют в метаболизме ривастигмина в минимальной степени. Общий клиренс ривастигмина после введения в дозе 0,2 мг составлял примерно 130 л / час, после введения в дозе 2,7 мг снизился до 70 л / час.
Выведение
Ривастигмин в неизмененном виде в моче не обнаружен; основным путем выведения выведение почками в виде метаболитов. После введения l4 C-ривастигмина выведение почками было быстрым и почти полным (> 90%) в течение 24 часов. Менее 1% дозы выводится с калом. У пациентов с болезнью Альцгеймера не обнаружено аккумуляции ривастигмина или его декарбамилированого метаболита.
По данным популяционного фармакокинетического анализа у пациентов с болезнью Альцгеймера прием никотина повышает клиренс ривастигмина при пероральном применении в дозе до 12 мг / сут на 23%.
Особые группы пациентов
Пациенты пожилого возраста
Хотя биодоступность ривастигмина у лиц пожилого возраста выше, чем у молодых здоровых добровольцев, однако, исследования с участием пациентов с болезнью Альцгеймера в возрасте от 50 до 92 лет не обнаружили никаких изменений биодоступности, связанных с возрастом.
Пациенты с нарушением функции печени
У пациентов с нарушением функции печени легкой или средней степени тяжести максимальная концентрация ( max ) ривастигмина была выше примерно на 60%, а площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) - больше в ≥2 раза по сравнению со здоровыми добровольцами.
Пациенты с нарушением функции почек
У пациентов с нарушением функции почек средней степени тяжести значение С max и AUC ривастигмина были выше у ≥ 2 раза, чем у здоровых добровольцев; однако изменений значений С max и AUC ривастигмина у пациентов с нарушением функции почек тяжелой степени не выявлено.
Симптоматическое лечение деменции от незначительного до умеренного степени, обусловленной болезнью Альцгеймера.
Симптоматическое лечение деменции от незначительного до умеренного степени у пациентов с идиопатической болезнью Паркинсона.
Гиперчувствительность к ривастигмина, других производных карбамата или к любому другому компоненту препарата. Период беременности и кормления грудью. Детский возраст (до 18 лет).
Лекарственный препарат противопоказан пациентам с нарушениями функции печени тяжелой степени из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности применения ривастигмина пациентам данной группы.
Как ингибитор холинэстеразы ривастигмин может усиливать эффекты миорелаксантов сукцинилхолинового типа во время анестезии. Следует соблюдать осторожность при выборе анестетика. При необходимости можно рассмотреть вопрос корректировки дозы или временного прекращения лечения.
Учитывая фармакодинамические эффекты ривастигмина и возможные аддитивные эффекты ривастигмин не следует применять попутно с другими холиномиметиками. Ривастигмин может снижать терапевтический эффект антихолинергических лекарственных средств (например, оксибутинину, толтеродина).
Сообщалось о аддитивные эффекты, которые привели к брадикардии (с риском развития синкопе), при комбинированном применении ривастигмина и различных β-блокаторов (в т. Ч. Атенолола). Несмотря на то, что применение ривастигмина с кардиоселективным β-блокаторами связано с высоким риском развития таких эффектов, данные побочные эффекты наблюдались также у пациентов, получавших другие лекарственные средства группы β-блокаторов. Так что следует проявлять осторожность при применении ривастигмина в комбинации с β-блокаторами и другими лекарственными средствами, которые могут вызвать брадикардию (например, антиаритмическими препаратами класса III, антагонистами кальциевых каналов, гликозидами наперстянки, пилокарпином).
Поскольку брадикардия является фактором риска развития желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes) следует соблюдать осторожность и необходим тщательный мониторинг состояния пациента (ЭКГ) при применении ривастигмина в комбинации с лекарственными средствами, которые могут спровоцировать пируэт тахикардию, такими как антипсихотические средства, например , некоторые фенотиазины (хлорпромазин, левомепромазин), бензамида (сульпирид, сультопридом, амисульприд, тиаприд, вералиприд), пимозид, галоперидол, дроперидол; цизаприд; циталопрам; дифеманил; эритромицин (внутривенно), моксифлоксацин; галофантрин, пентамидин; мизоластин; метадон.
У здоровых добровольцев фармакокинетического взаимодействия между Ривастигмин и дигоксином, варфарином, диазепамом или флуоксетином не обнаружено. Применение ривастигмина не влияет на увеличение протромбинового времени, вызванное варфарином. При одновременном применении дигоксина и ривастигмина нежелательного влияния на проводящую систему сердца не обнаружено.
Учитывая то, что метаболизм ривастигмина с участием основных изоферментов цитохрома Р450 (CYP) осуществляется в минимальной степени, фармакокинетические взаимодействия ривастигмина с другими лекарственными средствами, которые метаболизируются с участием CYP, маловероятно. Хотя ривастигмин может подавлять метаболизм лекарственных средств, биотрансформируются с участием БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ.
Частота развития и тяжесть побочных реакций обычно возрастает с повышением дозы ривастигмина. Если перерыв в приеме препарата составило более 3-х дней, возобновлять лечение следует с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки для снижения риска возникновения побочных реакций (например, рвота) (см. Раздел «Способ применения и дозы»).
титрования дозы
Через короткое время после повышения дозы у пациентов с деменцией при болезни Альцгеймера наблюдались такие побочные реакции, как артериальная гипертензия и галлюцинации у пациентов с деменцией при болезни Паркинсона - экстрапирамидные нарушения, особенно тремор. Если при снижении дозы выраженность побочных реакций не уменьшалась, лечение Ривастигмин было прекращено (см. Раздел «Побочные реакции»).
Снижение массы тела
Поскольку у пациентов с болезнью Альцегймера на фоне терапии ингибиторами холинэстеразы, включая ривастигмин, может наблюдаться снижение массы тела, следует контролировать массу тела пациентов во время лечения Ривастигмин.
Со стороны кожи
Сообщалось о редких случаях развития аллергического дерматита (диссеминированного) при применении ривастигмина независимо от способа применения (внутрь или трансдермально). В этих случаях лечение Ривастигмин следует отменить (см. Раздел «Противопоказания»). Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны быть проинформированы о возможности развития реакций со стороны кожи при применении ривастигмина.
Со стороны желудочно-кишечного тракта
Побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота и диарея, дозозависимы и могут возникать особенно в начале лечения и / или при повышении дозы (см. Раздел «Побочные реакции»). Эти побочные реакции чаще наблюдаются у женщин. При тяжелом рвоте, связанной с лечением ривастигмин, рекомендуется соответствующая коррекция дозы (см. Раздел «Способ применения и дозы»). Некоторые случаи тяжелого рвота были связаны с разрывом пищевода (см. Раздел «Побочные реакции»). Такие случаи наблюдались особенно после повышения дозы или применение высоких доз ривастигмина. Пациентам, у которых развились проявления дегидратации вследствие длительной рвоты или диареи, рекомендуется внутривенное введение жидкости и снижения дозы или прекращения терапии ривастигмина. Обезвоживание может быть связано с серьезными последствиями.
Ривастигмин может усиливать секрецию соляной кислоты в желудке. Необходимо соблюдать осторожность при применении ривастигмина пациентам с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения или пациентам, которые склонны к этим состояниям.
Со стороны сердечно-сосудистой системы
Преимущественно у пациентов с факторами риска ривастигмин может вызвать брадикардию, которая является фактором риска возникновения желудочковой тахикардии типа «пируэт» (torsades de pointes). Следует соблюдать осторожность при применении ривастигмина пациентам с высоким риском развития пируэтной тахикардии, в частности пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью, недавно перенесенным инфарктом миокарда, брадиаримиямы, склонностью к гипокалиемии или гипомагниемии, пациентам, попутно получают лекарственные средства, вызывающие пролонгации QT-интервала и / или torsades de pointes (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий», «Побочные реакции»).
Следует соблюдать осторожность при применении ривастигмина пациентам с синдромом слабости синусового узла или нарушениями проводимости (синоаурикулярная блокада, блокада) (см. Раздел «Побочные реакции»).
Другие нежелательные явления
Ингибиторы холинэстеразы следует назначать с осторожностью пациентам с астмой или обструктивным заболеванием легких в анамнезе.
Холиномиметики могут индуцировать или усиливать обструкцию мочевыводящих путей и судороги. При лечении пациентов, подверженных этих патологий, необходимо соблюдать осторожность.
Применение ривастигмина пациентам с тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера или при болезни Паркинсона, с другими типами деменции или другими типами нарушений памяти (например с возрастным снижением когнитивной функции) не исследовался, поэтому применение препарата пациентам этих групп не рекомендуется.
Как и в случае других холиномиметиков, при применении ривастигмина возможно возникновение или усиление выраженности экстрапирамидных нарушений.
У пациентов с деменцией, ассоциированной с болезнью Паркинсона, наблюдались двигательные нарушения (включая брадикинезию, дискинезии, нарушение походки) и увеличение выраженности тремора (см. Раздел «Побочные реакции»). В некоторых случаях из-за этих явления пришлось прекратить терапию ривастигмина (а именно: частота случаев отмены препарата через тремор была 1,7% в группе ривастигмина против 0% в группе плацебо). Рекомендуется клинический мониторинг этих нежелательных реакций.
У пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек / печени может наблюдаться более частое развитие дозозависимых нежелательных реакций (см. Разделы «Фармакологические свойства», «Способ применения и дозы»). Рекомендуется тщательно титровать дозу с учетом индивидуальной переносимости лечения пациентами данной группы. Применение ривастигмина пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени не исследовался (см. Раздел «Противопоказания»).
У пациентов с массой тела ниже 50 кг может наблюдаться более частое развитие нежелательных реакций, что может привести к прекращению лечения.
Применение в период беременности или кормления грудью.
беременность
По результатам проведенных исследований на беременных животных ривастигмин и его метаболиты пересекали плацентарный барьер. Потенциальный риск для людей неизвестен. Данные по применению ривастигмина беременным женщинам отсутствуют. В исследованиях на крысах пере- и постнатального развития потомства наблюдалось удлинение периода беременности. Ривастигмин не следует применять в период беременности без крайней необходимости.
кормление грудью
По данным проведенных исследований ривастигмин проникал в грудное молоко животных в период лактации. Данные о проникновении ривастигмина в грудное молоко отсутствуют. Женщины, которые применяют ривастигмин, не должны кормить грудью.
фертильность
По данным проведенного исследования на крысах влияния ривастигмина на фертильность или репродуктивную функцию животных не наблюдалось. Данные о влиянии ривастигмина на фертильность человека отсутствуют.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Болезнь Альцгеймера может приводить к постепенному ухудшению способности управлять автотранспортом или поставить под угрозу возможность управления механизмами. Кроме того, ривастигмин может вызвать головокружение и сонливость, особенно в начале лечения и при повышении дозы. Итак, ривастигмин имеет незначительный или умеренное влияние на способность управлять автотранспортом или другими механизмами. Способность пациентов с деменцией, которые получают ривастигмин, продолжать управлять автотранспортом или работать с механизмами, должна регулярно оцениваться врачом.
Лечение должно начинаться и проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт диагностики и лечения деменции при болезни Альцгеймера или деменции, обусловленной болезнью Паркинсона, и под наблюдением лиц, которые будут регулярно контролировать прием лекарственного средства пациентом.
способ применения
Препарат принимают внутрь, во время приема пищи, 2 раза в сутки - утром и вечером. Капсулу проглатывать целиком, не разжевывая.
Рекомендуемый режим дозирования
Начальная доза и титрования дозы
Начальная доза - 1,5 мг 2 раза в сутки.
Если по истечении минимум 2-х недель лечения отмечается хорошая переносимость начальной дозы, дозу можно повысить до 3 мг 2 раза в сутки. Возможно дальнейшее повышение дозы до 4,5 мг 2 раза в сутки и затем до 6 мг 2 раза в сутки при хорошей переносимости предыдущей дозы с интервалом времени не менее 2-х недель после каждого предыдущего повышения дозы.
Если у пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, наблюдаются побочные реакции (например, тошнота, рвота, боль в животе или потеря аппетита), снижение массы тела или ухудшения экстрапирамидных расстройств (например, тремора), можно попробовать пропустить одну или несколько доз. Если побочные реакции не исчезают, следует временно снизить дозу до предыдущей дозы, хорошо переносилась, или прекратить лечение.
Поддерживающая доза и прекращения лечения
Рекомендуемая эффективная доза составляет от 3 до 6 мг 2 раза в сутки. Для достижения максимальной пользы от лечения следует применять высшую дозу, которая хорошо переносится пациентом. Рекомендуемая максимальная доза - 6 мг 2 раза в сутки.
Поддерживающее лечение можно продолжать до тех пор, пока существует польза от лечения для пациента. Итак, следует регулярно проводить оценку пользы от лечения Ривастигмин, особенно у пациентов, получающих дозу менее 3 мг 2 раза в сутки. Если через 3 месяца поддерживающей терапии не наблюдается улучшения состояния пациента, лечение следует прекратить. Кроме того, необходимо рассмотреть возможность прекращения лечения, если признаков терапевтического эффекта больше не наблюдается.
Индивидуальную реакцию на ривастигмин предсказать невозможно. Однако лучший эффект от лечения наблюдался у пациентов с деменцией средней степени, ассоциированной с болезнью Паркинсона. Также лучший эффект наблюдался у пациентов с болезнью Паркинсона, имели зрительные галлюцинации.
Плацебо-контролируемых исследований продолжительностью более 6 месяцев с целью изучения эффективности ривастигмина не проводилось.
возобновление терапии
Если перерыв в приеме препарата составило более 3-х дней, возобновлять лечение следует с дозы 1,5 мг 2 раза в сутки. Затем необходимо провести титрования дозы, как описано выше.
Пациенты с нарушением функции почек / печени
Пациентам с нарушением функции почек / печени легкой или умеренной степени тяжести коррекции дозы ривастигмина не требуется. Однако из-за увеличения экспозиции ривастигмина у пациентов данной группы следует тщательно титровать дозу препарата с учетом индивидуальной переносимости лечения, поскольку у пациентов с клинически выраженным нарушением функции почек / печени может наблюдаться более частое развитие дозозависимых побочных реакций. Применение ривастигмина пациентам с нарушением функции печени тяжелой степени не исследовался (см. Раздел «Противопоказания»).
Дети.
Препарат применяют детям (в возрасте до 18 лет) из-за отсутствия данных по применению ривастигмина пациентам этой возрастной группы.
симптомы
Случайная передозировка в большинстве случаев не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями и почти все пациенты продолжали лечение Ривастигмин через 24 часа после передозировки.
При отравлениях средней степени ингибиторами холинэстеразы наблюдались мускариновые эффекты такие, как миоз, покраснение лица, нарушение пищеварения (включая боль в животе, тошноту, рвоту и диарею), брадикардия, бронхоспазм и повышение бронхиальной секреции, гипергидроз, непроизвольное мочеиспускание и / или дефекация, слезотечение, артериальная гипотензия, гиперсаливация. В случае более тяжелых отравлений ингибиторами холинэстеразы возможно развитие никотиновых эффектов таких, как мышечная слабость, фасцикуляции, судороги, остановка дыхания с возможным летальным исходом.
Также сообщалось о случаях головокружение, тремор, головной боли, сонливости, психоза, артериальной гипертензии, галлюцинаций и недомогание.
лечение
Поскольку период полувыведения ривастигмина из плазмы крови составляет примерно 1:00, а продолжительность ингибирования ацетилхолинэстеразы составляет около 9:00, в случаях бессимптомного передозировки не рекомендуется прием следующей дозы ривастигмина в течение следующих 24 часов. Если передозировка сопровождается выраженной тошнотой и рвотой, следует рассмотреть возможность применения противорвотных средств. При возникновении других нежелательных явлений при необходимости следует применять соответствующую симптоматическую терапию.
При выраженном передозировке можно применять атропин. Рекомендуется начальная доза атропина сульфата 0,03 мг / кг с последующим повышением в зависимости от клинического ответа. Применение скополамина в качестве антидота не рекомендуется.
Наиболее часто сообщалось о побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта, включая тошноту (38%) и рвота (23%), особенно в период титрования дозы. По данным клинических исследований нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и снижения массы тела чаще наблюдались у женщин, чем у мужчин.
Побочные реакции, которые приведены ниже, распределены по частоте следующим образом: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до <1/10), нечасто (≥ 1/1000 до <1/100), редко ( ≥ 1/10 000 до <1/1000) и очень редко (<1/10 000), неизвестно (частоту невозможно оценить по имеющимся данным).
У пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Альцгеймера, при лечении ривастигмина наблюдались следующие побочные реакции:
Со стороны нервной системы: очень часто - головокружение часто - головная боль, сонливость, тремор нечасто - обмороки; редко - судороги очень редко - экстрапирамидные нарушения (включая ухудшение течения сопутствующей болезни Паркинсона).
Психические нарушения: часто - кошмарные сновидения, ажитация, спутанность сознания, тревога; нечасто - бессонница, депрессия очень редко - галлюцинации неизвестно - агрессия, беспокойство.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, рвота, диарея часто - боль в животе и диспепсия редко - язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; очень редко - желудочно-кишечное кровотечение, панкреатит неизвестно - некоторые случаи тяжелого рвота были связаны с разрывом пищевода (см. раздел «Особенности применения»).
Со стороны пищеварительной системы: редко - повышение лабораторных показателей функции печени неизвестно - гепатит.
Со стороны обмена веществ: очень часто - анорексия; часто - снижение аппетита неизвестно - дегидратация.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко - стенокардия очень редко - аритмии (в т. ч. брадикардия, блокада, фибрилляция предсердий и тахикардия), артериальная гипертензия.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто - гипергидроз; редко - сыпь, неизвестно - зуд, аллергический дерматит (диссеминированный).
Инфекции и инвазии: очень редко - инфекции мочевыводящих путей.
Общие нарушения: часто - повышенная утомляемость и астения, недомогание; нечасто - случайное падение.
Результаты исследований: часто - снижение массы тела.
У пациентов с деменцией, обусловленной болезнью Паркинсона, при лечении ривастигмина наблюдались следующие побочные реакции:
Со стороны нервной системы: очень часто - тремор часто - головокружение, сонливость, головная боль, ухудшение течения болезни Паркинсона, брадикинезия, дискинезия, гипокинезия, ригидность по типу «зубчатого колеса»; нечасто - дистония.
Психические нарушения: часто - бессонница, тревога, беспокойство, зрительные галлюцинации, депрессия неизвестно - агрессия.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень часто - тошнота, рвота часто - диарея, боль в животе и диспепсия, гиперсаливация.
Со стороны пищеварительной системы: неизвестно - гепатит.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - брадикардия, артериальная гипертензия, нечасто - фибрилляция предсердий, AV блокада неизвестно - синдром слабости синусового узла, артериальная гипотензия.
Со стороны обмена веществ: часто - снижение аппетита, дегидратация.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто - гипергидроз; неизвестно - аллергический дерматит (диссеминированный).
Общие нарушения: очень часто - случайное падение; часто - повышенная утомляемость и астения, нарушение походки, паркинсонизма походка.
2 года.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 ° С.
Хранить в недоступном для детей месте.
По 10 капсул в блистерах; по 3 блистера в пачке.
По рецепту.
Общество с дополнительной ответственностью «ИнтерХим».
Украина, 65080, Одесская обл., Г.., Одесса, Люстдорфская дорога, д. 86.
Людям с нарушением зрения 