действующее вещество: иматиниб;
1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 100 мг или 400 мг иматиниба (в виде иматиниба мезилат)
Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, гидроксипропилцеллюлоза, целлюлоза микрокристаллическая, кросповидон, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат
состав пленочной оболочки: опадрай белый (содержит спирт поливиниловый, титана диоксид (Е 171), макрогол 3000, тальк), железа оксид желтый (Е172), железа оксид красный (Е 172).
Лекарственная форма. Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: таблетки по 100 мг: круглые, несколько двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой таблетки оранжево-коричневого цвета с насечкой с одной стороны и со скошенными краями
таблетки по 400 мг продолговатые, двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой таблетки оранжево-коричневого цвета.
Антинеопластичес средства. Другие антинеопластичес средства. Ингибиторы протеинкиназы. Иматиниб.
Код АТХ L01X E01.
Фармакологические.
механизм действия
Иматиниб представляет собой небольшую молекулу белка-ингибитора тирозинкиназы, мощно ингибирует активность BCR-ABL тирозинкиназы (ТК), а также несколько рецепторов ТК: Kit, рецептора фактора стволовых клеток (SCF), кодируемого c-Kit-протоонкогены, рецепторы домена дискоидину (DDR1 и DDR2), колониестимулирующего фактора (CSF рецептор-1R) и тромбоцитарного фактора роста альфа и бета-рецепторов (PDGFR-альфа и PDGFR бета). Иматиниб может ингибировать клеточную активность, опосредованную активацией этих рецепторных киназ.
фармакодинамические эффекты
Иматиниб является ингибитором протеин-тирозинкиназы, которая мощно подавляет BCR-ABL тирозинкиназы in vitro , на клеточном уровне и in vivo . Действующее вещество селективно ингибирует пролиферацию и индуцирует апоптоз в BCR-ABL + клеточных линиях, а также в только лейкозных клеток у пациентов с ХМЛ с положительной филадельфийской хромосомой, а также острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).
Иn vivo действующее вещество демонстрирует противоопухолевую активность как единственное средство на животных моделях с использованием BCR-ABL + опухолевых клеток.
Иматиниб также является ингибитором рецепторной тирозинкиназы для тромбоцитарного фактора роста (PDGF), PDGF-R и фактора стволовых клеток (SCF), с-Kit, а также ингибирует PDGF- и SCF-опосредованную клеточную активность. Иn vitro иматиниб ингибирует пролиферацию и индуцирует апоптоз в клетках гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСП) с экспрессией активации Kit -мутации. Существенная активация рецептора PDGF или BCR-ABL протеин-тирозинкиназы в результате слияния с различными белками-партнерами или существенной продукции PDGF были вовлечены в патогенезе миелодиспластический / миелопролиферуючих опухолей (МДС / Мпх), гипереозинофильного синдрома / хронической эозинофильной лейкемии (ГЭС / ХЭЛ) и выпирающие дерматофибросаркомы (ДФСП). Иматиниб ингибирует передачу сигнала и пролиферацию клеток, обусловленную нарушением регуляции PDGFR и активности ABL киназы.
Клинические исследования при хроническом миелобластном лейкозе
Эффективность иматиниба основана на общей гематологической и цитогенетической ответа на лечение и выживаемость без прогрессирования заболевания. За исключением впервые установленного диагноза ХМЛ в хронической фазе, не существует контролируемых исследований, демонстрирующих положительный клинический эффект в виде улучшения симптомов, связанных с болезнью или повышенного выживания.
Три масштабных международных открытых неконтролируемых исследования II фазы были проведены с участием пациентов с ХМЛ с положительной филадельфийской хромосомой (Ph +) в таких стадиях заболевания: поздний, бластного кризис, фазе акселерации, с другими Ph + лейкемиями или ХМЛ в хронической фазе, при условии неэффективности терапии альфа-интерфероном (IFN). Одно масштабное открытое многоцентровое международное рандомизированное исследование III фазы было проведено с участием больных с впервые выявленной ХМЛ с Ph +. Кроме того, дети получали лечение в двух исследованиях I фазы и одном исследовании II фазы.
Во всех клинических исследованиях 38-40% пациентов были в возрасте ≥ 60 лет, а 10-12% пациентов - ≥ 70 лет.
Хроническая фаза, впервые установленный диагноз. Это исследование III фазы у взрослых пациентов сравнивали лечение с помощью монотерапии иматинибом или комбинацией альфа-интерферона (IFN) плюс цитарабин (Ara-C). Пациентам, имели недостаточную ответ (отсутствие полной гематологической ответа на 6 месяцев терапии, повышение уровня лейкоцитов, отсутствие полной цитогенетической ответы на 24 месяца), потеряли реакцию на терапию (потеря полной гематологической ответа или полной цитогенетической ответы) или продемонстрировали тяжелую непереносимость лечения, было разрешено переходить к альтернативным групп лечения. В группе иматиниба пациенты получали 400 мг ежедневно. В группе интерферона больных лечили, начиная с целевой дозы интерферона 5 млн ЕД / м2 / сутки подкожно в сочетании с подкожным введением Ara-C 20 мг / м2 / сут в течение 10 дней в месяц.
В общем 1106 пациентов были рандомизированы по 553 человека в каждой группе. Выходные данные были хорошо сбалансированы между двумя группами. Средний возраст составлял 51 год (диапазон 18-70 лет), 21,9% пациентов в возрасте ≥ 60 лет. 59% составляли мужчины и 41% - женщины; 89,9% - представители европеоидной расы и 4,7% - негроидной расы. Через семь лет после привлечения последнего пациента средняя продолжительность терапии первой линии составила 82 и 8 месяцев для группы иматиниба и интерферона соответственно. Средняя продолжительность лечения второй линии терапии иматинибом составила 64 месяца. В целом у пациентов, получавших терапию первой линии иматинибом, средняя суточная доза составляла 406 ± 76 мг. Первичной конечной точкой эффективности исследования является выживаемость без прогрессирования заболевания. Прогрессирование было определено как любая из следующих событий: прогрессирование к фазе акселерации или бластного кризис, летальный исход, потеря полной гематологической ответа или полной цитогенетической ответы или увеличение уровня лейкоцитов у пациентов, не достигших полной гематологической ответа, несмотря на адекватное лечение.
Полная цитогенетическая ответ, гематологическая ответ, молекулярная ответ (оценка минимальной остаточной болезни), время до фазы акселерации или бластного кризис, а также выживания являются основными вторичными конечными точками. Данные относительно ответа на лечение приведены в таблице 1.
Таблица 1. Терапевтический эффект исследуемого лечения у пациентов с впервые выявленным ХМЛ (хронический миелобластный лейкоз) (данные за 84 месяцев).
Определение показателей полной гематологической реакции, главной и полной цитогенетической реакций на лекарственную терапию первой линии проводилось по методу Каплана-Мейера, где субъекты, не реагируют не лечение, выбывают из исследования после последнего осмотра. На основе метода рассчитано, что суммарный эффект лечения первой линии иматинибом в период с 12 до 84 месяцев терапии должна улучшиться к таким показателям: ПГР с 96,4% до 98,4% и ПЦгР с 69,5% до 87,2% соответственно .
В течение семилетних наблюдений в группах терапии иматинибом зафиксировано 93 (16,8%) случаях прогрессирование болезни: 37 (6,7%) - развитие бластного кризис и фазы акселерации, 31 - потеря ГЦгР, 15 (2,7%) - потеря ПГР или рост количества лейкоцитов и 10 (1,8%) - смерть пациента, не связанная с ХМЛ. Тогда как в группах лечения ИФН + Ara-C зафиксировано 165 (29,8%) случаев прогрессирования болезни, из которых 130 наблюдались в течение медикаментозной терапии ИФН + Ara-C первой линии.
Предполагаемый процент пациентов, у которых не наблюдалось фаза акселерации или бластный кризисов на 84 месяца терапии, в группах иматиниба был значительно выше по сравнению с группой ИФН (92,5% против 85,1%, р <0,001). Годовой показатель прогрессирования фазы акселерации или бластного кризис уменьшался пропорционально времени медикаментозной терапии и составлял менее 1% в четвертый и пятый год лечения. Ожидаемый показатель выживаемости без прогрессирования болезни на 84 месяца составил 81,2% в группе иматиниба и 60% в контрольной группе (р <0,001). Ежегодный уровень любого вида прогрессирования ХМЛ также в динамике уменьшался.
Общая смертность пациентов в группах иматиниба и ИФН + Ara-C составляла 71 (12,8%) и 85 (15,4%), соответственно. Общий предполагаемый процент выживания на 84 месяца должна составлять 86,4% (83, 90) против 83,3% (80, 87) в рандомизированных группах иматиниба и ИФН + Ara-C соответственно (р = 0,073, логарифмический ранговый критерий). На данный конечный результат большое влияние оказывает высокий переходный показатель от ИФН + Ara-C к иматиниба. В дальнейшем эффект терапии иматинибом по выживанию в хронической фазе впервые диагностированного ХМЛ определялся путем ретроспективного анализа вышеупомянутых данных о иматиниба с первоначальным данным другого исследования в аналогичном режиме в фазе ИИИ с использованием ИФН + Ara-C (n = 325). В результате анализа наблюдалась преимущество иматиниба над ИФН + Ara-C в общих показателях выживания (р <0,001); в течение 42 месяцев умерло 47 (8,5%) больных в группах иматиниба и 63 (19,4%) - ИФН + Ara-C.
На долгосрочный конечный результат у пациентов группы иматиниба значительно влиял уровень цитогенетических и молекулярных данных ответа на лечение. Принимая во внимание ожидаемый процент 96% (93%) пациентов с ПЦгР (ЧЦгР) на 12 месяца, у которых не наблюдалось развитие болезни в виде фазы акселерации или бластного кризис на 84 месяца, только у 81% больных без ГЦгР на 12 месяца не зафиксировано прогрессирования ХМЛ до поздней стадии на 84 месяца (р <0,001 вообще, р = 0,25 между ПЦгР и ЧЦгР). У пациентов с уменьшением транскрипции Bcr-Abl на 12 месяца хотя бы на 3 логарифмы вероятность перехода из стадии ремиссии к фазе акселерации / бластного кризис составляет 99% на 84 месяца. Подобные результаты также были получены во время поэтапного 18-месячного анализа.
В данном исследовании разрешалось проводить повышение дозы с 400 мг до 600 мг в сутки, далее с 600 мг до 800 мг в сутки. После 42 месяцев наблюдения у 11 пациентов наблюдалось уменьшение (в течение 4 недель) цитогенетической реакции на лечение. С 11 пациентов четырем были повышены дозу до 800 мг в сутки, в 2 из 4 возобновилась цитогенетическая ответ (1 частичная и 1 полная, у последнего также получено молекулярную ответ). С 7 пациентов, которым дозу повышали, только у одного наблюдалась восстановлена полная цитогенетическая ответ. Процент некоторых побочных реакций было больше у больных с повышенным дозировкой 800 мг в сутки по сравнению с популяцией пациентов к повышению доз (n = 551). Наиболее распространенными побочными явлениями были кровотечения желудочно-кишечного тракта, конъюнктивит и рост показателей трансаминаз или билирубина. Частота возникновения других побочных эффектов аналогична или ниже.
Хроническая фаза, неудачная терапия интерфероном. Медикаментозную терапию 532 взрослых пациентов проводили с начальной дозе 400 мг. Пациенты были разделены на три основные категории: отсутствие гематологического ответа (29%), отсутствие цитогенетического ответа (35%) или толерантность к интерферона (36%). Больные находились в поздней хронической фазе ХМЛ и получали среднестатистическую от предыдущего 14-месячного лечения ИФН терапию в дозе ≥ 25 × 10 6 мкМЕ / неделю; среднее время от момента установления диагноза - 32 месяца. Основная переменная эффективность исследования заключалась в уровне цитогенетического ответа на лечение (полная и частичная ответ, 0-35% Ph + метафаз в костном мозге).
В данном исследовании 65% пациентов получили главную цитогенетическую ответ, что была полной в 53% (подтверждено 43%) больных (таблица 2). Полная гематологическая ответ достигнута у 95% пациентов.
Фаза акселерации. К испытанию привлечено 235 взрослых пациентов в фазе акселерации. Первые 77 больных получали начальную дозу препарата 400 мг в дальнейшем по протоколу было разрешено повысить дозу. Последние 158 пациентов начали лечение с дозы 600 мг.
Основная переменная эффективность исследования базировалась на показателе гематологической реакции, также отчиталась как полная гематологическая ответ, отсутствии случаев лейкемии (то есть отсутствие бластов в костном мозге и крови, но без полного восстановления показателей периферической крови как при полной ответа), или переход в хроническую стадию ХМЛ . Подтверждена гематологическая ответ наблюдалась в 71,5% пациентов (таблица 2). Важно, что 27,7% больных также получили главную цитогенетическую реакцию. Полной ответ был в 20,4% (подтверждено 16%) пациентов. На данный момент у субъектов, получавших дозу 600 мг, средний срок выживания в ремиссии и общая выживаемость оценивается на уровне 22,9 и 42,5 месяца соответственно.
Миелоидная бластным кризис. К испытанию привлечено 260 пациентов с миелоидной бластным кризисом. В прошлом 95 (37%) получали химиотерапию для лечения фазы акселерации или бластного кризис (уже пролечены пациенты) и 165 (63%) - не лечились. Первые 37 больных получали начальную дозу 400 мг, в дальнейшем по протоколу было разрешено повысить дозу. Последние 223 пациенты начали лечение с дозы 600 мг.
Основной переменной эффективности был показатель гематологического ответа, также отчиталась как полная гематологическая ответ, отсутствии признаков лейкоза или возврат к хронической фазы ХМЛ с подобными фазы акселерации критериям. В данном исследовании 31% пациентов получил гематологической ответ (36% ранее не леченных пациентов и 22% в прошлом уже леченных). Также уровень реакций на терапию был выше у больных, получавших дозу 600 мг (33%) по сравнению с теми, кто получал 400 мг (16%, р = 0.0220). На данный момент средний срок выживания пациентов, ранее не лечившихся, и тех, кто получал медикаментозную терапию, оценивается на уровне 22,9 и 42,5 месяца соответственно.
Лимфоидная бластным кризис. К фазе и исследования привлечено ограниченное количество таких пациентов (n = 10). Гематологическая ответ в течение 2-3 месяцев наблюдалась на уровне 70%.
Таблица 2. Ответ на медикаментозную терапию у взрослых, больных ХМЛ
Дети. К I фазы клинического исследования с повышенным дозировкой препарата привлечено 26 детей
Всего к фазе ИИ открытого многоцентрового неконтролируемого исследования привлечено 51 ребенка с впервые диагностированным ХМЛ в хронической стадии. Пациентам назначено 340 мг / м 2 / день иматиниба без перерыва в связи с отсутствием дозолимитирующим токсичности препарата. После 8 недель терапии у детей с впервые диагностированным ХМЛ было получено быстрый ответ на лечение: ПГР - 78%. Повышенный показатель ПГР сопровождался развитием полной цитогенетической реакции (ПЦгР) в 65%, что подобный полученного результата у взрослых пациентов. Также дополнительно частичная цитогенетическая реакция (ЧЦгР) наблюдалась у 16% тех, кто имел ГЦгР 81%. У большинства больных, получивших ПЦгР между 3 и 10 месяцем лечения, среднее время появления реакции оценен на уровне 5,6 месяца (на основе метода Каплана-Мейера).
Клинические исследования Ph + ОЛЛ (Ph-хромосомопозитивний острый лимфобластный лейкоз)
Впервые диагностирован Ph + ГЛЛУ ходе контролируемого исследования (ADE 10) эффективности иматиниба по сравнению с индукционной химиотерапией 55 впервые диагностированным пациентам в возрасте от 55 лет монотерапию иматинибом. В результате достигнуто значительно более высокого уровня полной гематологической ответа сравнению с химиотерапией (96,3% против 50%; р = 0,0001). В случаях, когда консервативная терапия иматинибом была назначена пациентам, плохо реагировали или не реагировали вообще на химиотерапию, 9 (81,8%) из 11 больных получили полную гематологической ответ. Клинический эффект связывается со значительным уменьшением транскрипции bcr-abl в группе иматиниба по сравнению с группой химиотерапии через 2 недели лечения (р = 0,02). После индукции все пациенты получали иматиниб и консолидационную химиотерапию (см. Таблицу 3), уровень транскрипции bcr-abl в обеих группах через 8 недель был одинаковым. Как и ожидалось в начале дизайна исследования, не было зафиксировано разницы в продолжительности ремиссии, выживаемости при полном выздоровлении или общем показателе выживания. Также пациенты с полной молекулярной ответом и минимальными остатками болезни имели лучший результат лечения в показателях продолжительности ремиссии (р = 0,01) и выживания после полного выздоровления.
Во время четырех неконтролируемых клинических исследований (AAU02, ADE04, AJP01 и AUS01) популяции с 211 впервые диагностированных Ph + ОЛЛ пациентов получили результаты, аналогичные вышеприведенным. Терапия иматинибом в комбинации с индукционной химиотерапией (см. Таблицу 3) привела к уровню гематологического ответа в 93% (147 из 158 исследованных пациента) и уровня главной цитогенетического ответа в 90% (19 из 21 исследованного пациента). Полная молекулярная реакция достигла 48% (49 из 102 исследованных больных). Показатели выживаемости после полного выздоровления (ВПО) и общей выживаемости (ОВ) в двух исследованиях (AJP01 и AUS01) превысили 1 год, является больше данные исторического мониторинга (ВПО p <0,001; ЗВ p <0,0001).
Таблица 3. Схема лечения химиотерапией в комбинации с иматинибом
Обострение / резистентность Ph + ОЛЛ. При применении монотерапии иматинибом пациентам с обострением или резистентностью к лечению Ph + ОЛЛ ответ на медикаментозную терапию зафиксировано в 53 из 411 больных, главную цитогенетическую реакцию - в 23%, гематологической реакцию - в 30% (9% - полная). Примечание: 353 из 411 пациентов лечились в программах с расширенным доступом, где не было собрано данных о главной ответ на проводимую терапию. Среднее время прогрессирования всей популяции (411 больных) с обострением или резистентностью к лечению Ph + ОЛЛ составлял 2,6-3,1 месяца, а средний показатель общей выживаемости - от 4,9 до 9 месяцев. Аналогичные данные были получены при повторном анализе с включением только пациентов старше 55 лет.
Клинические исследования МДС / МПС (миелодиспластического / миелопролиферуючого синдрома)
Клинический опыт применения иматиниба при данной патологии ограничен и базируется на показателях гематологической и цитогенетической ответа. Отсутствуют какие-либо клинические исследования, демонстрировали значительный клинический эффект медикаментозной терапии или рост уровня выживаемости больных. Во время фазы ИИ открытого многоцентрового клинического исследования (В2225) проводилось тестирование иматиниба в различных популяциях пациентов с заболеваниями, которые угрожают жизни и связанные с Abl, Kit или PDGFR протеин-тирозинкиназы. В испытании принимали участие 7 больных МДС / МПС, которые получали 400 мг иматиниба в день. В трех из них наблюдалась полная гематологическая реакция (ПГР) и у одного - частичная (ЧГР). Во время исследования три из четырех пациентов с выявленной перестройкой гена PDGFR получили гематологической ответ (2 ПГР и 1 ЧГР). Возраст больных составлял от 20 до 72 лет. Также в дальнейшем в 13 изданиях было опубликовано отчеты о 24 пациентов с МДС / МПС. 21 больной получал 400 мг иматиниба в сутки, остальным было назначено меньшие дозировки. Перестройка гена PDGFR обнаружена у 11 пациентов, 9 из них получили ПГР и 1 - ЧГР. Возраст больных составлял от 2 до 79 лет. В последних публикациях появилась обновленная информация о 6 из 11 пациентов, все они находятся в цитогенетической ремиссии (период 32-38 месяцев). В подобной публикации приведены данные длительных наблюдений за 12 пациентами с МДС / МПС и перестройкой гена PDGFR (5 больных из исследования В2225). Эти больные получали иматиниб в среднем в течение 47 месяцев (от 24 дней до 60 месяцев). Наблюдение за 6 из них продолжается уже в течение 4 лет. У 11 больных зафиксирована быстрая ПГР; в 10 - полная нормализация цитогенетических показателей и уменьшение или полное исчезновение количества транскрипций. Гематологические и цитогенетическая ответы возникали в среднем в течение 49 месяцев (от 19 до 60) и 47 месяцев (от 16 до 59) соответственно. Уровень общей выживаемости с момента установления диагноза составил 65 месяцев (от 25 до 234). Назначение иматиниба пациентам без генетических транслокаций не приводил к значительным клинических результатов.
Отсутствуют какие-либо клинические исследования детей с МДС / МПС. Информация о 5 пациентов с МДС / МПС, связанных с перестройкой гена PDGFR, была опубликована в 4 изданиях. Возраст больных был от 3 месяцев до 4 лет, иматиниб назначали в дозе 50 мг или от 92,5 до 340 мг / м 2 в сутки. У всех пациентов зафиксировано полную гематологической ответ, цитогенетическую и / или клинический ответ.
Клинические исследования с участием пациентов с ГЭС (гипереозинофильним синдромом) / ХЭЛ (хроническим эозинофильным лейкозом)
В ходе одного открытого многоцентрового клинического исследования фазы II (исследования препарата B2225) проводилось испытание иматиниба в различных популяциях пациентов с угрожающими жизни заболеваниями, связанными с Abl, Kit или протеин-тирозинкиназы рецептора ТФР. В ходе этого исследования 14 пациентов с ГЭС / ХЭЛ проходили лечение иматинибом в дозе от 100 мг до 1000 мг в сутки. Кроме того, как сообщалось в 35 опубликованных описаниях случаев и исследованиях серии случаев, 162 пациента с ГЭС / ХЭЛ получали иматиниб в дозах от 75 мг до 800 мг в сутки. Цитогенетические нарушения оценивались в 117 пациентов с общей численностью популяции 176 пациентов. В 61 из 117 пациентов было выявлено гибридную киназу FIP1L1-PDGFRα. В других 3 опубликованных описаниях случаев еще в четырех пациентов с ГЭС была обнаружена положительная реакция на FIP1L1-PDGFRα. Все 65 пациентов с положительной реакцией на гибридную киназу FIP1L1-PDGFRα достигли устойчивой гематологического ответа в течение месяца (диапазон от 1+ до 44+ месяцев, которые были цензурированные на момент сообщения). Как сообщалось в недавней публикации, 21 из 65 этих пациентов также достигли полной молекулярной ремиссии со средним периодом последующего наблюдения 28 месяцев (диапазон 13-67 месяцев). Возраст этих пациентов колебался от 25 до 72 лет. Кроме того, в других описаниях случаев исследователи сообщали об улучшении в симптоматике и нарушениях функций других органов. Улучшение отмечались со стороны сердца, нервной системы, кожи / подкожных тканей, органов дыхательной системы / грудной клетки / средостения, опорно-двигательного аппарата / соединительной ткани / сосудов, желудочно-кишечному тракту.
Контролируемые исследования с участием детей с ГЭС / ХЭЛ не проводились. В 3 публикациях о трех (3) пациентов с ГЭС и ХЭЛ, связанных с рецептором ТФР, были зарегистрированы перестройки генов. Возраст этих пациентов колебался от 2 до 16 лет, и иматиниб вводили в дозе 300 мг / м 2 в сутки или в диапазоне доз 200-400 мг в сутки. Все пациенты достигли полной гематологической ответа, полной цитогенетической ответы и / или полной молекулярной ответа.
Клинические исследования с участием пациентов с неоперабельными и / или метастатическими ГИСП
Одно открытое рандомизированное неконтролируемое международное исследование фазы II проводилось с участием пациентов с неоперабельными или метастатическими злокачественными Гастроинтестинальная стромальных опухолями (ГИСП). В это исследование были включены и рандомизированы 147 пациентов для приема препарата в дозе 400 мг или 600 мг один раз в сутки на срок до 36 месяцев. Эти пациенты были в возрасте от 18 до 83 лет и имели морфологический диагноз Kit-положительной злокачественной ГИСП, которая была неоперабельной и / или метастатической. Регулярно проводились иммуногистохимические анализы с Kit-антителами (А-4502, кроличьи поликлональные антисыворотки, 1: 100; ГАКО корпорация, Карпинтерия, Калифорния) согласно анализу методом применения комплекса авидин-биотин-пероксидаза после демаскировка антигена.
Начальные доказательства эффективности базировались на объективной частоте ответа. Опухоли должны быть измеримыми хотя бы в одном месте заболевания и характеристики ответы базировались на условиях Юго-Западной онкологической группы (SWOG). Результаты приведены в таблице 4.
Таблица 4. Лучший ответ опухоли в исследовании STIB2222 (Гость)
Различий в частоте ответов между двумя группами лечения не было. Значительное количество пациентов, у которых был стабильный ход заболевания на момент промежуточного анализа, достигли частичной ремиссии при более длительном лечении (средний период последующего наблюдения составил 31 месяц). Среднее время до получения ответа составлял 13 недель (95% ДИ 12-23). Среднее время до установления неэффективности лечения у пациентов составлял 122 недели (95% ДИ 106-147), тогда как в общей популяции исследования он составлял 84 недели (95% ДИ 71-109). Среднего показателя общей выживаемости не достигнуто. Оценка по методу Каплана-Мейера для установления выживания после 36-месячного периода последующего наблюдения составила 68%.
В двух клинических исследованиях (исследование B2222 и межгрупповое исследования S0033) суточная доза иматиниба была увеличена до 800 мг для пациентов с прогрессированием при более низких суточных дозах 400 мг или 600 мг. Для общего клинического эффекта на уровне 26% суточную дозу была увеличена до 800 мг в целом в 103 пациентов; 6 пациентов достигли частичной ремиссии и 21 - стабилизации заболевания после эскалации дозы. Как показали доступны данные по безопасности, повышение дозы до 800 мг в сутки у пациентов с прогрессированием при более низких дозах 400 мг или 600 мг в сутки не влияет на профиль безопасности иматиниба.
Клинические исследования с участием пациентов с ГИСП при проведении аьдювантнои терапии
В ходе многоцентрового двойного слепого долгосрочного плацебо-контролируемого исследования III фазы (Z9001) с участием 773 пациентов иматиниб исследовался как адъювантной терапии. Возраст этих пациентов колебался от 18 до 91 года. В исследование были включены пациенты с гистологическим диагнозом первичной ГИСП, которые экспрессировали Kit-белок по результатам иммунохимического исследования и имели размер опухоли ≥ 3 см в максимальном измерении с полной резекцией первичной ГИСП течение 14-70 дней до регистрации. После резекции первичной ГИСП пациенты были рандомизированы в одну из двух групп исследования: иматиниб в дозе 400 мг / сут или плацебо в течение одного года.
Первичной конечной точкой исследования было безрецидивной выживаемости (БРВ), которое определяется как время от даты рандомизации до даты рецидива или смерти в результате какой-либо причине.
Иматиниб значительно увеличивал БРВ, у 75% пациентов было зарегистрировано безрецидивной выживаемости на 38 месяца приема иматиниба по сравнению с 20 месяцами в группе приема плацебо (95% ДИ [30 - без оценки], [14 - без оценки] соответственно); (Относительный риск - 0,398 [0,259-0,610], р <0,0001). В течение года общее БРВ значительно улучшилось в группе приема иматиниба (97,7%) по сравнению с плацебо (82,3%) (р <0,0001). Риск рецидива, таким образом, уменьшился примерно на 89% по сравнению с плацебо (отношение рисков - 0,113 [0,049-0,264]).
Риск рецидива у пациентов после операции по удалению первичной ГИСП оценивали методом ретроспективного анализа на основе таких прогностических факторов: размер опухоли, митотический индекс, локализация опухоли. Данные митотического индекса были доступны для 556 из 713 пациентов, начавших лечение. Результаты анализа подгрупп в соответствии с классификацией риска Национального института здравоохранения США и Института патологии вооруженных сил США приведены в таблице 5. В группах с низким и очень низкой степенью риска преимуществ не отмечено. Не было преимуществ и в показателе общей выживаемости.
Таблица 5. Резюме анализа БРВ в ходе исследования Z9001 соответствии с классификацией риска Национального института здравоохранения США и Института патологии вооруженных сил США.
* Полный период последующего наблюдения; не определен
В ходе второго многоцентрового открытого исследования фазы III (SSG XVIII / AIO) сравнивалось лечение иматинибом в дозе 400 мг / сут в течение 12 месяцев с 36-месячным периодом лечения пациентов после хирургической резекции ГИСП и одним из следующих параметров: диаметр опухоли> 5 см и митотический индекс> 5/50 в поле зрения или диаметр опухоли> 10 см и любой митотический индекс или опухоль любого размера с митотическим индексом> 10/50 в поле зрения или опухолями с прорывом в брюшную полость. В общем 397 пациентов согласились на участие в исследовании и были рандомизированы (199 пациентов в группу лечения в течение 12 месяцев и 198 пациентов в группу лечения в течение 36 месяцев), средний возраст составлял 61 год (диапазон от 22 до 84 лет). Средний период последующего наблюдения составил 54 месяца (от даты рандомизации до даты закрытия данных) с общим периодом между первым рандомизированное пациентом и до даты закрытия данных в 83 месяца.
При лечении иматинибом в течение тридцати шести (36) месяцев БРВ был значительно длиннее по сравнению с 12 месяцами лечения иматинибом (с общим отношением рисков (ОР) = 0,46 [0,32, 0,65], р <0,0001) (таблица 6).
Кроме того, при лечении иматинибом в течение тридцати шести (36) месяцев значительно длиннее было общее выживание (ЗВ) по сравнению с 12 месяцами лечения иматинибом (ОР = 0,45 [0,22, 0,89], р <0,0187) ( таблица 6).
Большая продолжительность лечения (> 36 месяцев) может задержать начало последующих рецидивов, однако влияние этого открытия на общую выживаемость остается неизвестным.
Общее количество смертей составляла 25 в группе лечения в течение 12 месяцев и 12 в группе лечения в течение 36 месяцев.
При анализе пациентов, начали проходить лечение, то есть в том числе всей исследуемой популяции, лечение иматинибом в течение 36 месяцев показало лучшие результаты, чем в группе лечения в течение 12 месяцев. В плановом анализе подгрупп по типу мутаций, ВР для БРВ в группе лечения в течение 36 месяцев для пациентов с мутациями экзона 11 составило 0,35 [95% ДИ: 0,22, 0,56]. Нельзя было сделать выводы относительно других подгрупп менее распространенными мутациями в связи с малым количеством наблюдаемых событий.
Таблица 6. Лечение иматинибом в течение 12 месяцев и 36 месяцев (исследование SSGXVIII / AIO)
Контролируемые исследования с участием детей с c-Kit положительными ГИСП не проводились. В 7 публикациях сообщалось о семнадцать (17) пациентов с ГИСП (с Kit и ТФРР мутациями или без них). Возраст этих пациентов колебался от 8 до 18 лет, и иматиниб вводили как адъювантной или метастатической терапии или в диапазоне доз от 300 до 400 мг в сутки. У большинства детей, проходивших лечение ГИСП, не хватало данных, подтверждающих c-Киt или ТФРР мутации, которые могли бы привести к смешанных клинических результатов.
Клинические исследования с участием пациентов с дерматофибросаркомы выпирающие (ДФСП)
Одно открытое многоцентровое клиническое исследование фазы II (исследования B2225) проводилось с участием 12 пациентов с ДФСП, получавших лечение иматинибом в дозе 800 мг в сутки. Возраст пациентов с ДФСП колебался от 23 до 75 лет; ДФСП были метастатическим, с локальным рецидивом после первичной резекции и не подвергались дальнейшей резекции на момент включения в исследование. Начальные доказательства эффективности базировались на объективной частоте ответа. С 12 пациентов, включенных в исследование, у 9 наблюдалась ответ на лечение, у одного - полная и в 8 - частичная. У трех пациентов с частичным ответом со отсутствовали признаки заболевания после хирургического лечения. Медиана продолжительности терапии в исследовании B2225 составила 6,2 месяца с максимальной продолжительностью 24,3 месяца. В 5 опубликованных описаниях случаев сообщалось еще о 6 пациентов с ДФСП, проходивших лечение иматинибом, их возраст колебался от 18 месяцев до 49 лет. Взрослые пациенты, о которых сообщалось в публикациях, проходивших лечение иматинибом в дозе 400 мг (4 случая) или 800 мг (1 случай) в сутки. У 5 пациентов наблюдалась ответ на лечение, у 3 - полная и в 2 - частичная. Медиана продолжительности терапии в публикациях колебалась от 4 недель до более 20 месяцев. Транслокация t (17:22) [(q22: q13)], или продукт его гена, присутствовали почти во всех пациентов, у которых наблюдалась ответ на лечение иматинибом.
Контролируемые исследования с участием детей с ДФСП не проводились. В 3 публикациях в пяти (5) пациентов были зарегистрированы перестройки генов, связанные ДФСП и рецептором ТФР. Возраст этих пациентов колебался от новорожденных до 14 лет, и иматиниб вводили в дозе 50 мг в сутки или в диапазоне доз от 400 до 520 мг / м 2 в сутки. Все пациенты достигли частичной и / или полного ответа на лечение.
Фармакокинетика.
Фармакокинетика иматиниба
Оценка фармакокинетики иматиниба проводилась при введении в диапазоне доз от 25 до 1000 мг. Фармакокинетические профили анализировались на 1 день, а также на 7 день или на 28 день, когда был достигнут равновесной концентрации иматиниба в плазме крови.
абсорбция
Биодоступность иматиниба составляет в среднем 98%. Коэффициент вариации для AUC иматиниба в плазме крови имеет различные уровни между пациентов при пероральном приеме препарата. При назначении препарата с пищей с высоким содержанием жиров, по сравнению с приемом натощак, отмечается незначительное снижение степени всасывания (уменьшение C max иматиниба на 11% и удлинение t max на 1,5 часа) с незначительным уменьшением AUC (7,4%) по сравнению с приемом натощак. Влияние предварительного хиругричного вмешательства на желудочно-кишечном тракте на абсорбцию лекарственного средства не исследовали.
распределение
По данным исследований in vitro , при клинически значимых концентрациях примерно 95% иматиниба связывается с белками плазмы крови (главным образом с альбумином и кислым α-гликопротеином, в незначительной степени с липопротеинов).
Метаболизм
Главным метаболитом иматиниба, который циркулирует в кровяном русле, является N-деметилированное пиперазиновое производное, которое in vitro обладает фармакологической активностью, подобную неизмененного препарата. Было установлено, что плазменные значение AUC для данного метаболита составляют лишь 16% AUC для иматиниба. Связывания N-деметилированного метаболита с белками плазмы крови вроде неизмененном виде.
Иматиниб и N-деметилированного метаболит вместе составляют около 65% циркулирующей радиоактивность (AUC (0-48) ). Остальные циркулирующей радиоактивности состоит из ряда незначительных метаболитов.
Результаты исследований in vitro показали, что CYP3A4 является основным ферментом P450 человека, катализирует биотрансформацию иматиниба. Из группы потенциальных препаратов для совместного лечения (ацетаминофен, ацикловир, аллопуринол, амфотерицин, цитарабин, эритромицин, флуконазол, оксисечовина, норфлоксацин, пенициллин V) только эритромицин (IC 50 50 мкм) и флуконазол (IC 50 118 мкм) показали ингибирующее действие на метаболизм иматиниба, которая может иметь клиническое значение.
Иматиниб, по данным исследований in vitro , показал, что может быть конкурентным ингибитором маркера субстратов CYP2C9, CYP2D6 и CYP3A4 / 5. Значение K и в микросомах печени человека было 27 7,5 и 7,9 мкмоль / л соответственно. Максимальная концентрация иматиниба в плазме крови больных составляла 2-4 мкмоль / л, следовательно, торможение CYP2D6 и / или CYP3A4 / 5-метаболизма препаратов в сыворотке крови возможно. Иматиниб не вмешивается в биотрансформацию 5-фторурацила, но тормозится метаболизм паклитаксела в результате конкурентного ингибирования CYP2C8 (K и = 34,7 мкм). Это значение К i намного выше ожидаемого уровня в плазме крови больных, получающих иматиниб, следовательно, при одновременном применении с 5-фторурацилом или лечении паклитакселом и иматинибом лекарственное взаимодействие не ожидается.
вывод
После приема внутрь 14 C-меченого иматиниба примерно 81% его выводится за 7 суток с калом (68% введенной дозы) и с мочой (13% дозы). В неизмененном виде выводится около 25% дозы (20% - с калом и 5% - с мочой). Остальные выводится в виде метаболитов.
Фармакокинетика в плазме крови
Период полувыведения t ½ после приема у здоровых добровольцев составляет примерно 18 часов, что подтверждает, что назначение препарата 1 раз в сутки является приемлемым. В диапазоне доз от 25 до 1000 мг наблюдается прямая линейная зависимость AUC от величины дозы. При введении повторных доз фармакокинетика иматиниба не меняется, кумуляции препарата при постоянном приеме дозы в 1,5-2,5 раза превышала начальное значение.
Фармакокинетика у пациентов с ГИСП
У пациентов с ГИСП экспозиция была в 1,5 раза выше, чем у пациентов с ХМЛ при применении в той же дозе (400 мг в сутки). На основании предварительного анализа фармакокинетики в популяции у пациентов с гиста были установлены три переменных (альбумин, количество лейкоцитов и билирубин), имевших статистическое отношение к фармакокинетики иматиниба. Снижение значения альбумина вызвало уменьшение клиренса (CL / F), а также более высокий уровень лейкоцитов, что привело к сокращению CL / F. Однако эти показатели не являются достаточно значимы, чтобы корректировать дозы. В этой популяции пациентов наличие метастазов в печени потенциально может привести к печеночной недостаточности и снижение метаболизма.
Популяция для анализа фармакокинетики
На основе фармакокинетических данных популяции у пациентов с ХМЛ был небольшой влияние возраста на объем распределения (12% увеличение у пациентов> 65 лет). Это изменение не считается клинически значимым. Было отмечено небольшое влияние массы тела на величину клиренса иматиниба: для пациентов с массой тела 50 кг средний клиренс составляет 8,5 л / час, а для пациентов с массой тела 100 кг средний клиренс возрастет до 11,8 л / час. Эти изменения не являются достаточным основанием для коррекции дозы с учетом массы тела. Фармакокинетика иматиниба не зависящий и от пола и возраста.
Фармакокинетика у детей
Как и у взрослых пациентов, иматиниб у детей быстро всасывается после приема внутрь в обеих фазах исследований. Способ применения детям - 260 и 340 мг / м 2 / сут, что имеет такое же клиническое значение, как дозы 400 мг и 600 мг для взрослых пациентов. Сравнение AUC (0-24) на 8-й день и в 1-й день на уровне дозы 340 мг / м 2 / сутки выявило кумуляции в 1,7 раза после повторного применения.
Пациенты с нарушением функции ограни
Иматиниб и его метаболиты незначительно выводятся почками. Поскольку почечный клиренс иматиниба небольшой, у пациентов с почечной недостаточностью снижение общего клиренса незначительно. Рост составляет примерно 1,5-2 раза, что соответствует 1,5-кратному росту уровня альфа-1 кислого гликопротеина в плазме крови, с которым прочно связывается иматиниб. Клиренс иматиниба, не связанному с белками плазмы крови, вероятно, похож у пациентов с почечной недостаточностью и пациентов с нормальной функцией почек, поскольку почечная экскреция представляет лишь незначительный путь вывода для иматиниба.
Хотя результаты фармакокинетических исследований показали, что существуют значительные вариации влияния, средний влияние иматиниба не увеличивался у пациентов с разной степенью печеночной дисфункции по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени.
Неопакс ® показан для лечения
Влияния Неопаксу ® на результат трансплантации костного мозга обнаружено не было.
Неопакс ® показан для:
Эффективность препарата обусловлена общей скоростью гематологического и цитогенетического ответа у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ), острый лимфобластный лейкоз (Рh + ОЛЛ), MDS / MPD, DFSP и объективной скоростью ответа у пациентов со злокачественными опухолями стромы органов пищеварительного тракта.
Эффективность иматиниба базируется на обычных гематологических и цитогенетических данных уровня ответа на лечение и продолжительности жизни без прогрессирования болезни при ХМЛ, на обычных гематологических и цитогенетических данных уровня ответа при Ph + ОЛЛ, MDS / MPD и на объективных ответах при GIST и DFSP.
Повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ.
Активные вещества, которые могут увеличивать концентрацию иматиниба в плазме
Взаимодействие с веществами, которые ингибируют активность изофермента CYP3A4 цитохрома Р450 (с ингибиторами протеазы, такими как индинавир, лопинавир / ритонавир, ритонавир, саквинавир, телапревир, нелфинавир, боцепревир; антимикотиками группы азолов, включая кетоконазол, итраконазол, позаконазол, вориконазол, а также некоторыми макролидами, такими как эритромицин, кларитромицин и телитромицин), может привести к снижению метаболизма и увеличение концентрации иматиниба. Наблюдалось значительное увеличение эффекта иматиниба (среднее значение C max и AUC иматиниба выросли на 26% и 40% соответственно) у здоровых добровольцев, когда его назначали одновременно с однократной дозой кетоконазола (ингибитора CYP3A4). Нужно быть осторожным при назначении иматиниба с ингибиторами CYP3A4.
Активные вещества, которые могут снижать концентрацию иматиниба в плазме
Вещества, которые являются индукторами активности CYP3A4 (например дексаметазон, фенитоин, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фосфенитоин, примидон или препараты зверобоя продырявленного), могут значительно снизить эффект иматиниба, потенциально увеличивая риск терапевтической неудачи. Премедикация несколькими дозами рифампицина 600 мг с последующим введением разовой дозы 400 мг иматиниба приводила к снижению C max и AUC (0 - ∞) по крайней мере на 54% и 74% от соответствующих значений без применения рифампицина. Аналогичные результаты были получены у пациентов со злокачественными глиомами, получавших иматиниб, принимая при этом ферментиндукуючи антиконвульсанты (ФИАК), такие как карбамазепин, окскарбазепин и фенитоин. По сравнению с пациентами, которые не принимали ФИАК, значение AUC в плазме для иматиниба снизилось на 73%. Следует избегать одновременного применения рифампицина или других мощных индукторов CYP3A4 и иматиниба.
Активные вещества, концентрация которых в плазме может быть изменена под влиянием иматиниба
Иматиниб повышает средние значения C max и AUC симвастатина (субстрат CYP3A4) в 2 и 3,5 раза соответственно, что указывает на ингибирование иматинибом CYP3A4. Поэтому рекомендуется с осторожностью назначать иматиниб с субстратами CYP3A4 с узким терапевтическим окном (например с циклоспорином, пимозидом, такролимусом, сиролимус, эрготамином, диерготамином, фентанилом, альфентанилом, терфенадином, бортезомиб, доцетакселом и хинидином). Иматиниб может увеличить концентрацию в плазме других препаратов, метаболизирующихся CYP3A4 (таких как триазолобензодиазепины, дигидропиридиновая блокаторы кальциевых каналов, некоторые ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, то есть статины и др.).
Через известный повышенный риск кровотечения, который ассоциируется с применением иматиниба (например геморрагии), пациенты, которым необходима антикоагулянтная терапия, должны получать антикоагулянты с низкой молекулярной массой или стандартный гепарин вместо производных кумарина, таких как варфарин.
In vitro иматиниб ингибирует активность фермента CYP2D6 цитохрома Р450 в концентрациях, подобных тем, которые влияют на активность CYP3A4. Иматиниб в дозе 400 мг дважды в день ингибирует CYP2D6-опосредованный метаболизм метопролола, при этом C max и AUC метопролола увеличиваются примерно на 23% (90% ДИ [1,16-1,30]). При назначении иматиниба совместно с субстратами CYP2D6 корректировки дозы не является необходимым, однако осторожность рекомендуется при его назначении с субстратами CYP2D6 с узким терапевтическим окном, такими как метопролол. Для пациентов, которые получают метопролол, нужно рассмотреть возможность клинического мониторинга.
In vitro иматиниб ингибирует О-глюкуронизацию парацетамола со значением Ki 58,5 мкмоль / л. Это ингибирования не наблюдалось in vivo после введения 400 мг иматиниба и 1000 мг парацетамола. Влияние высоких доз иматиниба и парацетамола не изучали.
Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении высоких доз иматиниба и парацетамола.
У пациентов после тиреоидэктомии, которые получают левотироксин, экспозиция левотироксина в плазме может быть уменьшена при одновременном назначении иматиниба, на что следует обратить внимание. Однако механизм взаимодействия препаратов на сегодня остается неизвестным.
Существует клинический опыт одновременного назначения иматиниба вместе с химиотерапией Ph + ОЛЛ пациентам, но лекарственное взаимодействие между иматинибом и химиопрепаратами не очень положительной. Может расти частота нежелательных явлений, ассоциированных с иматинибом, таких как гепатотоксичность, миелосупрессия и другие. Было сообщено, что применение иматиниба вместе с L-аспарагиназой может быть связано с повышением гепатотоксичности. Таким образом, применение иматиниба в комбинации с другими лекарственными средствами требует особой осторожности.
Одновременное назначение иматиниба вместе с другими лекарственными средствами может привести к их взаимодействию. С осторожностью следует принимать иматиниб с ингибиторами протеаз, азольными антимикотиками, некоторыми макролидами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), субстратами CYP3A4 с узким терапевтическим окном (такими как циклоспорин, пимозид, такролимус, сиролимус, эрготамин, диерготамин, фентанил, альфентанилом, терфенадин, бортезомиб, доцетаксел, хинидин) или варфарином и другими производными кумарина.
Одновременное применение иматиниба и лекарственных средств, которые индуцируют CYP3A4 (например дексаметазона, фенитоина, карбамазепина, рифампицина, фенобарбитала или препаратов зверобоя продырявленного), может значительно ослабить действие иматиниба, потенциально увеличивая риск терапевтической неудачи. Поэтому следует избегать одновременного применения сильных индукторов CYP3A4 и иматиниба.
гипотиреоз
У пациентов после тиреоидэктомии, которые находились на заместительной терапии левотироксином при лечении иматинибом, были зарегистрированы клинические случаи гипотиреоза. У таких больных следует тщательно контролировать уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
гепатотоксичность
Метаболизм иматиниба происходит в основном в печени, и только 13% препарата выводится почками. У пациентов с нарушением функции печени (легкого, среднего или тяжелой степени) следует тщательно контролировать показатели периферической крови и уровень печеночных ферментов. Следует отметить, что у пациентов с ГИСП возможные печеночные метастазы, что может привести к нарушению функции печени.
При применении иматиниба были случаи поражения печени, в том числе печеночной недостаточности и некроза печени. Когда иматиниб применялся в сочетании с высокодозной химиотерапии, было зафиксировано увеличение частоты серьезных печеночных реакций. Функцию печени следует тщательно контролировать в случаях, когда иматиниб применяется вместе с химиотерапевтическими препаратами, которые приводят к нарушению функции печени.
задержка жидкости
Тяжелые проявления задержки жидкости (плеврит, отеки, отек легких, асцит, поверхностный отек) были зарегистрированы примерно в 2,5% больных с впервые диагностированным ХМЛ, которые принимали иматиниб. Поэтому настоятельно рекомендуется регулярно контролировать массу тела пациента. Причины неожиданного быстрого увеличения массы должны быть тщательно изучены и при необходимости следует принять соответствующие поддерживающих и терапевтических мероприятий. В ходе клинических испытаний было зафиксировано увеличение числа этих событий у пожилых пациентов и пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе. Поэтому при применении иматиниба больным с сердечной дисфункцией следует проявлять осторожность.
Пациенты с заболеваниями сердца
Следует обеспечить тщательное наблюдение за пациентами с заболеваниями сердца, факторами риска развития сердечной недостаточности или почечной недостаточностью в анамнезе. Пациентов с симптомами сердечной или почечной недостаточности следует обследовать и лечить.
У пациентов с гипереозинофильним синдромом (ГЭС) при инфильтрации ГЭС-клеток в миокард в скрытой форме в начале терапии иматинибом были зафиксированы единичные случаи кардиогенного шока / дисфункции левого желудочка, связанные с дегрануляцией ГЭС-клеток. Это состояние, как сообщается, является обратимым при назначении системных стероидов, принятии мер поддержки кровообращения и временной отмене иматиниба. Зарегистрированные кардиологические нежелательные явления при терапии иматинибом является нечастыми, до начала лечения в популяции ГЭС / ХЭЛ следует тщательно оценить соотношение польза / риск от такой терапии.
Миелодиспластические / миелопролиферуючи заболевания с генными перестройками PDGFR и системный мастоцитоз могут ассоциироваться с высоким уровнем эозинофилов. Поэтому до назначения иматиниба необходима консультация кардиолога, проведение эхокардиографии и определения сывороточного тропонина у пациентов с ГЭС / ХЭЛ и у пациентов с МДС / МПЗ или СМ, которые ассоциируются с высоким уровнем эозинофилов. При любых подозрительных симптомах при инициировании терапии иматинибом следует учитывать возможность надзора в кардиолога и профилактического применения системных стероидов (1-2 мг / кг) в течение одной-двух недель.
Желудочно-кишечные кровотечения
В ходе исследования пациентов с неоперабельным и / или метастатическим ГИСП сообщалось о возникновении кровоизлияний как в желудочно-кишечном тракте, так и внутрь опухоли. На основании имеющихся данных не было обнаружено факторов (таких как, например, размер и локализация опухоли, нарушения коагуляции), которые увеличивали риск возникновения кровотечения любого типа у пациентов с ГИСП. Поскольку увеличение степени васкуляризации и повышение склонности к кровотечениям являются элементами процесса возникновения и клинического течения ГИСП, следует применять стандартные методы и процедуры для мониторинга и терапии кровотечений у всех пациентов.
Синдром лизиса опухоли
Из-за возможного возникновения синдрома лизиса опухоли (СЛП) перед введением иматиниба рекомендуется коррекция клинически значимого обезвоживания и лечения по поводу высоких уровней мочевой кислоты.
лабораторные исследования
Во время терапии иматинибом следует регулярно проводить общий анализ крови. Терапия иматинибом больных ХМЛ связана с развитием нейтропении или тромбоцитопении. Однако появление этих цитопении, вероятно, связана со стадией заболевания, на которой происходит лечение, и они были более частыми у пациентов с острой фазой ХМЛ или бластным кризом по сравнению с пациентами с ХМЛ в хронической фазе. Лечение иматинибом можно прекратить или дозу можно уменьшить.
У пациентов, получающих иматиниб, следует регулярно контролировать функцию печени (уровни трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы).
У пациентов с нарушениями функции почек содержание иматиниба в плазме преимущественно выше, чем у пациентов с нормальной функцией почек. Это, вероятно, связано с повышенным уровнем в плазме этих больных альфа-1-кислого гликопротеина (АГП), белка, который связывается с иматинибом. Лечение пациентов с нарушением функции почек следует начинать с минимальной начальной дозы. Больные с тяжелой почечной недостаточностью требуют осторожного лечения. При непереносимости препарата дозу можно снизить.
педиатрическая популяция
Были сообщения о случаях задержки роста у детей, получавших иматиниб. Долгосрочные эффекты длительного лечения иматинибом на развитие детей неизвестны. Таким образом, при лечении иматинибом рекомендуется тщательный мониторинг развития детей.
Неопакс ® в своем составе содержит лактозу. Пациенты с редкими наследственными состояниями непереносимости галактозы, дефицита лактазы Лаппа или глюкозо-галактозной мальабсорбции не должны принимать этот препарат.
Применение в период беременности или кормления грудью.
беременность
Данные о применении иматиниба беременным женщинам ограничены. Однако исследования на животных показали, что репродуктивная токсичность и потенциальный риск для плода неизвестны. Иматиниб не следует применять во время беременности без крайней необходимости. Если препарат применяют при беременности, пациентке следует сообщить о потенциальном риске для плода.
Женщины репродуктивного возраста во время лечения должны использовать эффективные методы контрацепции.
грудное вскармливание
Информация о концентрации иматиниба в грудном молоке ограничено. Исследования, проведенные с участием двух женщин, кормящих грудью, показали, что иматиниб и его активный метаболит могут попадать в грудное молоко. Соотношение уровней в грудном молоке и в плазме, изучалось у одной пациентки, составил 0,5 для иматиниба и 0,9 для метаболита, что позволяет предположить наличие значительного количества метаболита в грудном молоке. С учетом сочетания концентраций иматиниба и метаболита и максимальным ежедневным потреблением молока грудными детьми, общий ожидаемый влияние было низким (~ 10% терапевтической дозы). Однако по неизвестным последствия воздействия малых доз иматиниба на младенцев женщины, принимающие иматиниб, не должны кормить грудью.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Пациентов следует предупредить, что во время лечения иматинибом они могут чувствовать побочные эффекты, такие как головокружение, нечеткость зрения или сонливость. Поэтому следует быть внимательными при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами.
Способ применения и дозы.
Терапию должен проводить врач, имеющий опыт в лечении пациентов с гематологическими злокачественными опухолями и злокачественными саркомами в зависимости от показаний.
Для доз по 400 мг и выше (см. Рекомендации по дозировке ниже) доступны таблетки по 400 мг (неделимые).
Для доз, других 400 и 800 мг (см. Рекомендации по дозировке ниже), доступные таблетки по 100 мг, что делятся.
Назначенную дозу следует принимать внутрь во время еды с большим количеством воды для предотвращения желудочно-кишечным расстройствам. Дозы по 400 и 600 мг принимать один раз в сутки, в то время как дозу 800 мг нужна разделить на два приема в день по 400 мг утром и вечером.
Для пациентов, которые не способны глотать таблетки, покрытые пленочной оболочкой, эти таблетки можно растворить в стакане минеральной воды или яблочного сока. Необходимое количество таблеток растворить в соответствующем объеме напитка (примерно 50 мл для таблетки 100 мг и 200 мл для таблетки 400 мг). Суспензию нужно принять сразу после полного растворения таблетки (таблеток).
Дозировка для взрослых пациентов при хроническом миелолейкозе (ХМЛ)
Рекомендуемая доза Неопаксу ® составляет 400 мг / день для взрослых больных ХМЛ в хронической фазе. Хроническая фаза ХМЛ определяется при наличии следующих критериев: <15% бластов в крови и костном мозге, базофилов в периферической крови <20%, тромбоцитов> 100 * 10 9 / л.
Для взрослых пациентов в фазе акселерации рекомендуемая доза Неопаксу ® составляет 600 мг в сутки.
Фаза акселерации определяется наличием любого из таких бластов: бласты ≥15%, но <30% в крови или костном мозге, бласты и промиелоциты ≥30% в крови или костном мозге (при условии, что бластов <30%), базофилы в периферической крови ≥20%, тромбоциты 100 * 10 9 / л, не связанных с терапией.
Рекомендуемая доза Неопаксу ® при бластном кризисе - 600 мг в сутки. Бластный кризисов определяется при количестве бластов ≥30% в крови или костном мозге или при экстрамедуллярного болезни, кроме гепатоспленомегалии.
Продолжительность лечения. Во время клинических исследований лечения Неопаксом ® продолжалось до тех пор, пока наблюдались признаки прогрессирования болезни. Эффект при прекращении лечения после достижения полной цитогенетической ответа не был исследован.
Вопрос о повышении дозы от 400 мг до 600 мг или 800 мг для пациентов с хронической фазой заболевания и от 600 мг до максимальной 800 мг (назначают по 400 мг дважды в день) для пациентов в фазе акселерации или в фазе бластного кризис можно рассматривать в отсутствие выраженных побочных реакций и выраженных нейтропении и тромбоцитопении, не связанных с лейкемией, при следующих обстоятельствах: прогрессирование заболевания (в любой период); отсутствие достижения удовлетворительного эффекта со стороны системы крови после как минимум 3 месяцев лечения; потеря предварительно достигнутой цитогенетического ответа после 12 месяцев лечения или потеря предварительно достигнутой гематологической или цитогенетического ответа.
Пациенты должны подлежать тщательному контролю после повышения дозы, поскольку частота возникновения побочных эффектов при повышенных дозах возрастает.
Дозировка при хроническом миелолейкозе (ХМЛ) у детей
При дозировке для детей необходимо учитывать площадь поверхности тела (мг / м 2 ). Доза 340 мг / м 2 в сутки рекомендована для детей с хронической фазой ХМЛ и фазой акселерации (превышать общую дозу 800 мг). Прием препарата возможно один раз в день или суточную дозу можно разделить на два приема - утром и вечером. Рекомендуемые дозы пока базируются на опыте лечения небольшого количества педиатрических пациентов. Опыт лечения детей в возрасте до 2 лет отсутствует.
Увеличение дозы с 340 мг / м 2 до 570 мг / м 2 в сутки (превышать общую дозу 800 мг) возможно для детей при отсутствии выраженных побочных действий и выраженных нейтропении и тромбоцитопении, кроме связанных с лейкемией, при следующих обстоятельствах: прогрессирование заболевания (в любой период); отсутствие достижения удовлетворительного эффекта со стороны системы крови после как минимум 3 месяцев лечения; потеря предварительно достигнутой цитогенетического ответа после 12 месяцев лечения или потеря предварительно достигнутой гематологической или цитогенетического ответа.
Дозирование при Ph-положительной (Ph +) острой лимфобластомний лейкемии (ОЛЛ)
Рекомендуемая доза Неопаксу ® для взрослых пациентов с Ph + ОЛЛ составляет 600 мг в сутки.
Гематологи при лечении этой болезни должны контролировать терапию на всех этапах ухода.
Учитывая имеющиеся данные, иматиниб показал эффективность и безопасность при приеме 600 мг в сутки в комбинации с химиотерапией в фазе индукции, объединения и содержание фаз химиотерапии для взрослых пациентов с впервые диагностированным Ph + ОЛЛ. Триванисть терапии Неопаксом ® может изменяться в соответствии с выбранной программы лечения, но в целом длиннее прием иматиниба показал лучшие результаты терапии.
Для взрослых пациентов с рецидивирующим или резистентным Ph + ОЛЛ дозирования в количестве 600 мг в сутки в качестве монотерапии является безопасным, эффективным и может быть назначен до тех пор, пока наблюдаются признаки прогрессирования заболевания.
Дозирование при миелодиспластический / миелопролиферуючих болезнях (МДС / Мпх)
Рекомендуемая доза Неопаксу ® для взрослых пациентов с МДС / Мпх составляет 400 мг в сутки.
Во время единственного на сегодня клинического исследования, лечение иматинибом продолжалось до тех пор, пока наблюдались признаки прогрессирования заболевания. На момент анализа средняя продолжительность лечения была 47 месяцев (24 дня - 60 месяцев).
Дозирование при гипереозинофильному синдроме (ГЭС) и / или хронической эозинофильной лейкемии (ХЭЛ)
Рекомендуемая доза Неопаксу ® для пациентов с ГЭС / ХЭЛ составляет 100 мг / день.
Повышение дозы 100 мг / день до 400 мг / день возможно в случае отсутствия побочных реакций или недостаточной эффективности лечения.
Лечение должно продолжаться до тех пор, пока пациент продолжает получать его преимущества.
Дозирование при метастатических злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолях (ГИСП)
Рекомендуемая доза Неопаксу ® для пациентов с неоперабельными и / или метастатическими злокачественными ГИСП составляет 400 мг / день.
Существует ограниченное количество данных о повышении дозы с 400 мг / день до 600 или 800 мг / день для пациентов с прогрессированием при меньших дозах.
Во время клинических испытаний с участием пациентов с ГИСП лечения иматинибом продолжалось до тех пор, пока наблюдалось прогрессирование заболевания. На анализе средняя продолжительность лечения составляла 7 месяцев (7 дней-13 месяцев). Эффект от прекращения лечения после достижения ответа не был исследован.
Рекомендуемая доза Неопаксу ® при адъювантной терапии для взрослых пациентов с последующей резекцией ГИСП составляет 400 мг / день. Оптимальная продолжительность лечения пока не определена. Продолжительность лечения при клинического испытания по этим показаниям, было 36 месяцев.
Дозирование при неоперабельной выпирающие дерматофибросаркомы (ВДФСО)
Рекомендуемая доза Неопаксу ® для пациентов с ВДФСО составляет 800 мг / день.
Коррекция дозы при побочных реакциях
Негематологические побочные реакции
При возникновении тяжелых негематологических побочных реакций при приеме Неопаксу ® лечения необходимо отложить до улучшения состояния. После этого лечение можно продолжить по мере необходимости в зависимости от тяжести прежнее состояние.
Если возникает увеличение количества билирубина более чем в 3 раза от установленной верхней границы нормы (ULN) или печеночных трансмиттеров больше чем в 5 раз от ULN, то лечение иматинибом следует отложить, пока количество билирубина не вернется до количества, меньшего в 1,5 раза от ULN, и количество печеночных трансмиттеров в количестве, меньшей в 2,5 раза от ULN. Лечение иматинибом можно продолжить дальше при условии уменьшения суточной дозы. Для взрослых дозу следует уменьшить с 400 до 300 мг или с 600 до 400 мг, или с 800 до 600 мг в сутки и для детей - с 340 до 260 мг / м 2 в сутки.
Гематологические побочные реакции
При развитии выраженной нейтропении или тромбоцитопении рекомендуется снизить дозу или прекратить лечение, как указано в таблице ниже.
Таблица 7. Корректировка дозы при нейтропении и тромбоцитопении
Особые группы больных
Применение в педиатрии. Опыт применения у детей с ХМЛ до 2 лет отсутствует.
Опыт применения у детей с Ph + ОЛЛ ограничен, опыт применения у детей с MДС / MПЗ, DFSP, ГИСП и ГЭС / ХЭЛ очень ограничен.
Безопасность и эффективность иматиниба для детей с MДС / MПЗ, DFSP, ГИСП и ГЭС / ХЭЛ (до 18 лет) не были проверены в клинических испытаниях. Имеющиеся опубликованные данные, но разработать рекомендации относительно дозирования нет возможности.
Печеночная недостаточность. Иматиниб в основном метаболизируется печенью. Пациентам с легкой, средней или тяжелой дисфункцией печени следует принимать минимальную рекомендованную дозу 400 мг / день. При плохой переносимости дозу можно снизить.
Таблица 8. Классификация печеночной дисфункции
ВМН - верхняя граница нормы
АСТ - аспартатаминотрансфераза
Почечная недостаточность. Пациентам с почечной дисфункцией или тем, которые находятся на диализе, начальную дозу следует назначать на уровне минимальной рекомендованной дозы - 400 мг в день. Однако терапевтические мероприятия в этих пациентов рекомендуется проводить с осторожностью. В случае непереносимости препарата дозу можно снизить. Если препарат хорошо переносится, в случае недостаточной эффективности дозу можно увеличить.
Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика иматиниба у пожилых людей специально не изучалась. Среди взрослых пациентов - участников клинических испытаний, которые включали более 20% пациентов в возрасте от 65 лет, никаких существенных возрастных различий фармакокинетики не наблюдалось. Для пациентов пожилого возраста специальные рекомендации относительно дозирования отсутствуют.
Дети.
Опыт применения у детей с ХМЛ до 2 лет отсутствует.
Безопасность и эффективность иматиниба для детей с MДС / MПЗ, DFSP, ГИСП и ГЭС / ХЭЛ (до 18 лет) не была проверена в клинических испытаниях.
Опыт назначения высоких доз, чем рекомендуемая терапевтическая доза, ограничен. Единичные сообщения о передозировке иматиниба поступали спонтанно или были опубликованы. В случае передозировки следует наблюдать за пациентом, а также проводить соответствующее симптоматическое лечение. В общем о последствиях подобных случаев было сообщено как "улучшение" или "выздоровления".
взрослые
1200-1600 мг (продолжительностью от 1 до 10 суток): тошнота, рвота, диарея, сыпь, эритема, отек, припухлость, усталость, мышечные спазмы, тромбоцитопения, панцитопения, боль в животе, головная боль, снижение аппетита.
1800-3200 мг (3200мг ежедневно в течение 6 дней): слабость, миалгия, повышение уровня КФК, повышение уровня билирубина, желудочно-кишечный боль.
6400 мг (однократно): один случай, когда пациент имел тошноту, рвоту, боль в животе, повышение температуры тела, отек лица, снижение числа нейтрофилов, повышение уровня трансаминаз.
8 до 10 г (однократно): зарегистрированы рвота и боль по ходу желудочно-кишечного тракта.
дети
У одного 3-летнего мальчика после однократного приема 400 мг наблюдались рвота, диарея и анорексия, а у другого 3-летнего мальчика после однократного приема 980 мг наблюдались снижение количества лейкоцитов и диарея.
В случае передозировки следует наблюдать за пациентом, а также проводить соответствующее поддерживающее лечение.
Побочные реакции, о которых сообщалось чаще, чем в единичных случаях, указанные ниже системно-органными классами и по частоте. Категории частоты определяются по шкале: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 до <1/10), нечасто (≥ 1/1000 до <1/100), редкие (≥ 1/10000
В каждой категории по частоте побочные реакции представлены в порядке частоты, в первую очередь - очень распространены.
Побочные реакции и их частота, представленные в таблице 9, базируются на основных исследованиях с регистрации.
Таблица 9. Побочные реакции в клинических исследованиях
1 Пневмонии чаще зарегистрированы у пациентов с трансформированными ХМЛ и у пациентов с ГИСП.
2 Головная боль был наиболее распространенным среди больных с ГИСП.
3 По данным анализа пациент-год, сердечные явления, в том числе застойная сердечная недостаточность, чаще наблюдались у пациентов с трансформированными ХМЛ, чем у пациентов с хронической ХМЛ.
4 Эритема была наиболее распространенной у больных с ГИСП, а кровотечения (гематомы, кровоизлияния) были наиболее распространенными у пациентов с ГИСП и трансформированными ХМЛ (ХМЛ-AP и ХМЛ-BC).
5 Плевральный выпот наблюдался чаще у пациентов с ГИСП и трансформированными ХМЛ (ХМЛ-AP и ХМЛ-BC), чем у пациентов с хронической ХМЛ.
6, 7 Боль в животе и желудочно-кишечные кровотечения наиболее часто наблюдались у пациентов с ГИСП.
8 Было зарегистрировано несколько летальных случаев печеночной недостаточности и некроза печени.
9 костно-скелетные боли и связанные события чаще наблюдались у пациентов с ХМЛ, чем у пациентов с ГИСП.
Нижеприведенные типы реакций были зарегистрированы преимущественно на основе из постмаркетингового опыта применения иматиниба, включающий спонтанные сообщения о клинических случаях, а также серьезные нежелательные явления с текущих исследований, расширенных программ доступа, клинической фармакологии и поисковых исследований для неодобренных показаний. Поскольку такие реакции регистрируют в популяции неопределенного масштаба, не всегда можно достоверно оценить их частоту или установить причинно-следственную связь с воздействием иматиниба.
Таблица 10. Побочные реакции по данным постмаркетинговых отчетов
частота
неизвестно
анафилактический шок
отек мозга
офтальмологические нарушения
Кровоизлияние в стекловидное тело
сердечные нарушения
сосудистые нарушения
Тромбоз / эмболия
Лихеноидный кератоз, красный плоский лишай
1 Летальные случаи были зарегистрированы у пациентов с поздними стадиями заболевания, тяжелыми инфекциями, тяжелой нейтропенией и другими серьезными сопутствующими заболеваниями.
Изменения лабораторных показателей
гематология
При ХМЛ во всех исследованиях постоянно отмечались цитопении, особенно нейтропения и тромбоцитопения, с предположением, что более высокая частота наблюдается при высоких дозах ≥ 750 мг (фаза И исследований). Однако появление цитопении также четко зависит от стадии заболевания, частота 3 и 4 степени нейтропении (абсолютное количество нейтрофилов <1,0 · 10 9 / л) и тромбоцитопении (количество тромбоцитов
В ходе исследования у пациентов с неоперабельными и / или метастатическими ГИСП анемии 3 и 4 степени были зарегистрированы в 5,4% и 0,7% пациентов соответственно, что может быть связано с желудочно-кишечными или собственно опухолевыми кровотечениями, по крайней мере в некоторых из этих пациентов. 3 и 4 класса нейтропении были зарегистрированы в 7,5% и 2,7% пациентов соответственно, а тромбоцитопения 3 степени - у 0,7% больных. Ни один пациент не имел 4 класса тромбоцитопении. Уменьшение количества лейкоцитов и нейтрофилов происходило преимущественно в течение первых шести недель терапии с относительно стабильными значениями после этого.
Значительное повышение уровня трансаминаз (<5%) или билирубина (<1%) отмечалось у больных ХМЛ и обычно подвергалось коррекции путем уменьшения дозы или прерывания терапии (средняя продолжительность таких эпизодов составляла около недели). Лечение было окончательно прекращено вследствие нарушения лабораторных печеночных показателей менее чем у 1% больных ХМЛ. У пациентов с ГИСП (исследование B2222) наблюдалось повышение уровня АЛТ (аланинаминотрансферазы) 3 и 4 степени (6,8%) и уровня АСТ (аспартатаминотрансферазы) 3 и 4 степени (4,8%). Повышение уровня билирубина наблюдалось меньше чем в 3% случаев.
Зарегистрированы случаи цитолитического и холестатического гепатита, а также печеночной недостаточности, иногда с летальным исходом, в том числе у одного пациента на высоких дозах парацетамола.
У пациентов с поздними стадиями злокачественных новообразований возможны многочисленные сопутствующие патологические состояния, что затрудняет установление причинно-следственной связи побочных реакций через разнообразие симптомов, связанных с основным заболеванием, его прогрессированием, а также параллельным назначением многочисленных лекарственных средств.
Во время клинических исследований ХМЛ прекращения приема лекарственного средства из-за связанных с ним побочные реакции наблюдалось в 2,4% больных с впервые установленным диагнозом, 4% пациентов с поздней хронической фазе при неэффективности терапии интерфероном, 4% пациентов в фазе акселерации после неэффективной терапии интерфероном и 5% пациентов в период бластного кризис после неэффективной терапии интерфероном. В случае ГИСП применения исследуемого препарата было прекращено из-за побочных реакций, связанных с его приемом, у 4% пациентов.
Побочные реакции были подобными практически для всех показаний, за исключением двух. У больных ХМЛ наблюдалась большая частота миелосупрессии по сравнению с больными ГИСП, что, вероятно, связано с основным заболеванием. В исследовании у пациентов с неоперабельными и / или метастатическими ГИСП 7 (5%) пациентов имели желудочно-кишечные кровотечения 3/4 по шкале критериев токсичности (3 больных), внутриопухолевые кровотечения (3 больных) или и то и другое (у 1 пациента) . Желудочно-кишечные локализации опухолей могли быть источником желудочно-кишечных кровотечений. Желудочно-кишечные и опухолевые кровотечения могут быть опасными для жизни, а иногда и иметь летальный исход. Наиболее распространенными (≥ 10%) побочными реакциями, связанными с приемом лекарственного средства, в обоих случаях были легкая тошнота, рвота, диарея, боли в животе, усталость, миалгия, мышечные судороги и сыпь. Поверхностные отеки часто отмечались во всех исследованиях и были описаны преимущественно как периорбитальный отек или отеки нижних конечностей. Однако эти отеки редко были тяжелыми и корректировались мочегонными средствами, другими поддерживающими средствами или путем уменьшения дозы иматиниба.
При сочетании иматиниба с высокими дозами химиотерапии в Ph + ОЛЛ пациентов наблюдалась транзиторная печеночная токсичность в виде повышения уровня трансаминаз и гипербилирубинемии.
Различные побочные реакции, такие как плеврит, асцит, отек легких и быстрое увеличение веса с поверхностными отеками или без них, могут быть в общем определены как "задержка жидкости". Подобные реакции обычно можно контролировать с помощью диуретиков и временного прекращения приема иматиниба и других соответствующих мер поддерживающей терапии. Однако некоторые из этих реакций могут быть серьезными или опасными для жизни и некоторые из пациентов с бластными кризисами и сложным клиническим анамнезом плеврального выпота, застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности умерли. В педиатрических клинических испытаниях не сделан отдельных выводов безопасности.
3 года.
Это лекарственное средство не требует специальных условий хранения.
Хранить в недоступном для детей месте.
Для дозирования по 100 мг
По 10 таблеток в блистере, по 1, 6 или 12 блистеров в картонной коробке.
Для дозирования по 400 мг
По 10 таблеток в блистере, по 1, 3 или 6 блистеров в картонной коробке.
По рецепту.
КРКА, д.д., Ново место, Словения.
Шмарьешка цеста 6, 8501 Ново место, Словения.
Людям с нарушением зрения 