действующее вещество: пароксетин;
1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит пароксетина 20 мг (в виде гидрохлорида пароксетина, безводного 22,22 мг);
другие составляющие: магния стеарат, натрия крахмальгликолят, маннит, целлюлоза микрокристаллическая;
пленочное покрытие: OPADRY® AMB White.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Основные физико-химические свойства: белые или почти белые, круглые, покрытые пленочной оболочкой двояковыпуклые таблетки с риской на одной стороне.
Антидепрессанты. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Код ATХ N06A B05.
Фармакодинамика.
Механизм деяния.
Пароксетин – это мощный селективный ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина (5-НТ, серотонин). Его антидепрессивное действие и эффективность при лечении обсессивно-компульсивных расстройств, социальных фобий/социально тревожных расстройств, генерализованных тревожных расстройств, посттравматических стрессовых и панических расстройств обусловлено специфическим торможением захвата 5-НТ нейронами мозга.
По своей химической структуре пароксетин отличается от трициклических, тетрациклических и других известных антидепрессантов.
Пароксетин имеет слабое сродство мускариновых холинергических рецепторов, а исследования на животных показали, что он имеет лишь слабые антихолинергические свойства.
Согласно выборочному действию пароксетина, исследования in vitro показали, что он, в отличие от трициклических антидепрессантов, имеет слабый афинитет к α-1, α-2 и β-адренорецепторам, а также к дофаминовым (D2), 5-НТ1-подобным, 5НТ2 и гистаминовым (H1). Отсутствие взаимодействия с постсинаптическими рецепторами in vitro подтверждается результатами исследований in vivo, продемонстрировавшими отсутствие способности к гипотензивному действию и угнетению ЦНС.
Фармакодинамические эффекты.
Пароксетин не нарушает психомоторные функции и не усиливает угнетающее действие этанола на ЦНС.
Как и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС), пароксетин вызывает симптомы чрезмерной стимуляции 5-НТ-рецепторов при введении животным, ранее получавшим ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) или триптофан.
Исследования поведения и изменений ЭЭГ продемонстрировали, что пароксетин вызывает слабые активирующие эффекты в дозах, превышающие те, которые нужны для ингибирования обратного захвата серотонина по своей природе, его активирующие свойства не являются «амфетаминообразными».
Исследования на животных показали, что пароксетин не влияет на сердечно-сосудистую систему. У здоровых лиц пароксетин не вызывает клинически значимых изменений АД, частоты сердечных сокращений и ЭКГ.
Исследования показали, что, в отличие от антидепрессантов, ингибирующих обратный захват норадреналина, пароксетин имеет гораздо меньшую склонность ингибировать антигипертензивные эффекты гуанетидина.
При лечении депрессивных расстройств эффективность пароксетина сравнима с эффективностью стандартных антидепрессантов.
Существуют доказательные данные о том, что пароксетин может обладать терапевтической ценностью пациентам, для которых стандартная терапия антидепрессантами оказалась неэффективной.
Прием пароксетина по утрам не влияет на качество и продолжительность сна. Кроме того, при проявлении эффекта лечения пароксетином сон может улучшаться.
Анализ суицидальности у взрослых.
Анализ плацебо-контролируемых исследований у взрослых, страдающих психическими заболеваниями, свидетельствует о более высокой частоте суицидального поведения у молодых пациентов (18–24 лет) на фоне приема пароксетина по сравнению с группой плацебо (2,19% и 0,92% соответственно). У пациентов старших возрастов увеличение частоты суицидального поведения не наблюдалось. У взрослых всех возрастов, страдающих большим депрессивным расстройством, наблюдалось увеличение частоты случаев суицидального поведения на фоне лечения пароксетином по сравнению с группой плацебо (0,32% и 0,05% соответственно); всегда наблюдались суицидальные пробы. Однако большинство этих случаев на фоне приема пароксетина (8 из 11) было у младших пациентов.
Дозозависимый эффект.
В исследованиях фиксированных доз пароксетина кривая доза-эффект была пологой, что свидетельствует об отсутствии преимуществ по эффективности при использовании доз, превышающих рекомендуемые. Однако имеющиеся клинические данные предполагают, что для некоторых пациентов титрование дозы в сторону увеличения может быть полезным.
Долгосрочная эффективность.
Долгосрочная эффективность пароксетина при лечении депрессии была продемонстрирована в 52-недельном исследовании с применением поддерживающей дозы с целью профилактики рецидива. Последний имел место у 12% пациентов, получавших пароксетин (20–40 мг/сут), по сравнению с 28% пациентов, получавших плацебо.
Долгосрочная эффективность пароксетина в лечении обсессивно-компульсивного расстройства изучалась в трех 24-недельных исследованиях с использованием поддерживающей дозы с целью профилактики рецидива. В одном из этих исследований были получены достоверные различия в части пациентов, у которых произошел рецидив, при приеме пароксетина (38%) и плацебо (59%).
Долгосрочная эффективность пароксетина в лечении панического расстройства была продемонстрирована в 24-недельном исследовании с применением поддерживающей дозы с целью профилактики рецидива. Последний произошел у 5% пациентов, получавших пароксетин (10–40 мг/сут), и у 30% пациентов, получавших плацебо. Данные результаты были подтверждены в 36-недельном исследовании с использованием поддерживающей дозы. Долгосрочная эффективность пароксетина при лечении социального тревожного расстройства, генерализованного тревожного расстройства и посттравматического стрессового расстройства не была продемонстрирована в достаточной степени.
Побочные реакции в клинических педиатрических исследованиях.
У короткострокових (тривалістю до 10–12 тижнів) дослідженнях застосування пароксетину у дітей та підлітків спостерігалися такі побічні реакції у не менше ніж 2 % пацієнтів та з частотою, що не менше двох разів перевищує частоту появи даних побічних реакцій при застосуванні плацебо: збільшення вираженості суїцидальної поведінки (включаючи суїцидальні спроби та суїцидальні думки), заподіяння шкоди самому собі та підвищена ворожість. Суицидальные мысли и суицидальные попытки в основном наблюдались в клинических испытаниях у подростков с большим депрессивным расстройством. Повышенная враждебность, в частности, отмечалась у детей с обсессивно-компульсивным расстройством, особенно у детей младше 12 лет. Дополнительные побочные реакции, чаще наблюдавшиеся в группе пароксетина, чем в группе плацебо, включали снижение аппетита, тремор, потливость, гиперкинезию, ажитацию, эмоциональную лабильность (включая плаксивость и колебание настроения).
В исследованиях с постепенной отменой препарата симптомы, наблюдаемые во время снижения дозы или после отмены у не менее 2% пациентов и с частотой, не менее двух раз превышающей частоту появления при получении плацебо, включали: эмоциональную лабильность (включая плаксивость, изменение настроения, причинение вреда, тошноту и боль в животе.
В пяти параллельных групповых исследованиях продолжительностью от 8 недель до 8 месяцев лечения побочные явления, связанные с кровотечениями, преимущественно кожи и слизистых, наблюдались у пациентов, получавших пароксетин, с частотой 1,74% по сравнению с 0,74% у пациентов, получавших плацебо.
Фармакокинетика.
Абсорбция.
После приема внутрь пароксетин хорошо всасывается и подвергается метаболизму первого прохождения.
В результате пресистемного метаболизма в системный кровоток поступает меньшее количество пароксетина, чем абсорбируемое из желудочно-кишечного тракта. По мере увеличения количества пароксетина в организме при однократном приеме больших доз или многократной дозировке происходит частичное насыщение метаболического пути первого прохождения и уменьшается клиренс пароксетина из плазмы крови. Это приводит к непропорциональному повышению концентраций пароксетина в плазме крови и нестабильности фармакокинетических параметров, что приводит к нелинейной кинетике. Следует отметить, однако, что нелинейность обычно выражена слабо и наблюдается только у пациентов, у которых на фоне приема низких доз препарата в плазме крови достигаются низкие уровни пароксетина.
Равновесные системные концентрации в плазме крови достигаются через 7–14 дней после начала лечения пароксетином, его фармакокинетические параметры не изменяются при длительной терапии.
Деление.
Пароксетин широко распределяется в тканях, и фармакокинетические расчеты показывают, что в плазме крови остается только 1% всего количества присутствующего в организме пароксетина. В терапевтических концентрациях приблизительно 95% находящегося в плазме пароксетина связано с белками.
Не выявлено корреляции между концентрациями пароксетина в плазме крови и его клиническим эффектом (с побочными реакциями и эффективностью).
Метаболизм.
Главными метаболитами пароксетина являются полярные и конъюгированные продукты окисления и метилирования, которые легко удаляются из организма. Учитывая относительное отсутствие у этих метаболитов фармакологической активности, очень маловероятно, что они влияют на терапевтические эффекты пароксетина.
Метаболизм не усугубляет способность пароксетина избирательно ингибировать обратный захват серотонина.
Элиминация.
С мочой в неизмененном виде выводится менее 2% принятой дозы пароксетина, тогда как экскреция метаболитов достигает 64% дозы. Около 36% дозы выделяется с калом, возможно с желчью; экскреция с калом пароксетина в неизменном виде составляет менее 1% дозы. Таким образом, пароксетин элиминируется почти целиком путем метаболизма.
Экскреция метаболитов носит двухфазный характер: сначала является результатом пресистемного метаболизма, затем контролируется системной элиминацией пароксетина.
Период полувыведения пароксетина вариабельный, но обычно составляет около 1 суток.
Особые группы пациентов.
Пациенты пожилого возраста и пациенты с нарушением функции почек/печени.
У пациентов пожилого возраста, у пациентов с нарушениями функции почек тяжелой степени, а также у пациентов с нарушениями функции печени концентрации пароксетина в плазме крови могут быть повышены, однако диапазон его концентраций в плазме совпадает с таковым у здоровых пациентов.
Лечение большого депрессивного расстройства.
Лечение симптомов и профилактика рецидивов обсессивно-компульсивного расстройства.
Лечение симптомов и профилактика рецидивов панического расстройства с сопутствующей агорафобией или без нее.
Лечение социальных фобий/социально-тревожных состояний.
Лечение симптомов и профилактика рецидивов генерализованного тревожного расстройства.
Лечение посттравматического стрессового расстройства.
Лечение пароксетином можно начать:
Между прекращением приема пароксетина и началом терапии любым ИМАО интервал должен составлять не менее одной недели.
Серотонинергические препараты.
Как и при применении других СИОС, совместное применение с серотонинергическими препаратами может приводить к 5-НТ-ассоциированному эффекту (серотониновому синдрому).
Применять лекарственное средство Проксетин-Дарница с такими серотонинергическими препаратами как L-триптофан, триптаны, бупренорфин, трамадол и петидин, линезолид, метилтиониния хлорид (метиленовый синий), другие ингибиторы обратного захвата. контролируя клиническое состояние пациента. Рекомендуется с осторожностью применять фентанил при общей анестезии или для лечения хронической боли. Совместное применение пароксетина и ингибиторов МАО противопоказано из-за риска возникновения серотонинового синдрома (см. «Противопоказания»).
Пимозид.
Повышение уровня пимозида в среднем в 2,5 раза было продемонстрировано в исследовании однократного приема низкой дозы пимозида (2 мг) при одновременном применении с 60 мг пароксетина. Это было объяснено известными ингибиторными свойствами пароксетина в отношении CYPD26. В связи с узким терапевтическим индексом пимозида и его способностью удлинять интервал QT совместное применение пимозида и пароксетина противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).
Препараты, удлиняющие интервал QT.
При одновременном применении пароксетина и препаратов, удлиняющих интервал QTc (например, некоторые антипсихотические средства), повышен риск удлинения интервала QTc и/или желудочковых аритмий (например, TdP). Сопутствующее применение тиоридазина и пароксетина противопоказано, поскольку пароксетин, как и другие препараты, ингибирующие печеночный фермент CYP450 2D6, может повышать плазменные уровни тиоридазина, что может удлинять интервал QT (см. раздел «Особенности применения»).
Ферменты, участвующие в метаболизме лекарственных средств.
Метаболизм и фармакокинетические параметры пароксетина могут изменяться под влиянием индукции или ингибирования ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств.
При одновременном применении пароксетина с препаратами, ингибирующими ферменты, рекомендуется назначать минимальные эффективные дозы. При совместном применении с препаратами, индуцирующими ферменты (например, карбамазепин, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин) или с фосампренавиром/ритонавиром потребности в изменении начальной дозы пароксетина нет. Изменять дозу в течение последующего лечения необходимо в соответствии с клиническим эффектом (переносимость и эффективность).
Миорелаксанты.
СИОС могут снижать активность холинэстеразы плазмы крови, что приводит к удлинению нейромышечного блокадного действия мивакуриума и суксаметониума.
Фосампренавир/ритонавир.
Совместное применение фосампренавира/ритонавира 700 мг/100 мг дважды в сутки с пароксетином 20 мг/сут у здоровых добровольцев в течение 10 дней достоверно снижало уровни пароксетина в плазме крови примерно на 55%. Уровень фосампренавира/ритонавира в плазме крови при одновременном применении пароксетина был похож на контрольные значения, что свидетельствует о том, что пароксетин не оказывал значительного влияния на метаболизм фосампренавира/ритонавира. Нет данных о последствиях длительного одновременного применения пароксетина и фосампренавира/ритонавира более 10 дней.
Проциклидин.
При ежедневном применении пароксетина значительно повышается уровень проциклидина в сыворотке крови. При появлении антихолинергических эффектов доза проциклидина должна быть снижена.
Антиконвульсанты.
Карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия. При совместном применении с этими препаратами не наблюдается никакого влияния на фармакокинетику/фармакодинамику у больных эпилепсией.
Способность пароксетина ингибировать фермент CYP2D6.
Пароксетин, как и другие антидепрессанты, включая другие СИОЗС, замедляет активность фермента CYP2D6 системы цитохрома P450. Угнетение CYP2D6 может приводить к увеличению в плазме крови концентрации одновременно введенных препаратов, метаболизирующихся этим ферментом. К таким препаратам относятся некоторые трициклические антидепрессанты (например, кломипрамин, амитиприлин, нортриптилин и дезипрамин), фенотиазиновые нейролептики (например, перфеназин и тиоридазин), рисперидон, атомоксетин, некоторые противоаритмические средства типа 1с (например, пропафенон и ф.). Не рекомендуется применять пароксетин в сочетании с метопрололом при применении при сердечной недостаточности из-за узкого терапевтического индекса метопролола по этому показанию.
Из литературных источников известно о фармакокинетическом взаимодействии между ингибиторами фермента CYP2D6 и тамоксифеном, что проявлялось в снижении на 65–75% содержания в плазме крови одного из активных метаболитов тамоксифена – эндоксифена. Зафиксировано снижение эффективности тамоксифена при одновременном применении некоторых антидепрессантов группы СИОЗС. Поскольку невозможно исключить уменьшение эффекта тамоксифена, следует избегать совместного применения с мощными ингибиторами CYP2D6 (включая пароксетин), когда это возможно (см. раздел «Особенности применения»).
Алкоголь
Как и при применении других психотропных лекарственных средств, пациентам следует посоветовать не употреблять алкогольные напитки при лечении пароксетином.
Пероральные антикоагулянты
При совместном применении пероральных антикоагулянтов и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, что может повлечь за собой повышение антикоагулянтной активности и риск кровотечений, поэтому следует с осторожностью назначать пароксетин больным, которые лечатся пероральными антикоагулянтами.
Нестероидные противовоспалительные средства, ацетилсалициловая кислота и антитромбоцитарные средства.
При совместном применении нестероидных противовоспалительных средств/ацетилсалициловой кислоты и пароксетина может возникнуть фармакодинамическое взаимодействие, что может привести к повышению риска кровотечений.
Рекомендуемая осторожность при одновременном применении СИЗОС и пероральных антикоагулянтов, препаратов, влияющих на функцию тромбоцитов или увеличивающих риск кровотечений (например атипичные нейролептики, такие как клозапин, фенотиазин, большинство трициклических антидепрессантов, ацетилсалициловая кислота, нестероидные пациентам с кровотечениями в анамнезе или нарушениями свертывания крови, что может вызвать кровотечение.
Правостатин.
Взаимодействие между пароксетином и правостатином, наблюдаемое в исследованиях, свидетельствует о том, что одновременное применение пароксетина и правастатина может привести к увеличению уровня глюкозы в крови. Больным сахарным диабетом, получающим как пароксетин, так и правастатин, может потребоваться коррекция дозирования пероральных гипогликемических средств и/или инсулина (см. раздел «Особенности применения»).
Лечение пароксетином рекомендуется начинать с осторожностью через две недели после прекращения лечения необратимым ингибитором МАО или через 24 ч после прекращения лечения обратным ингибитором МАО. Дозировку пароксетина следует постепенно увеличивать до достижения оптимального ответа (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Дети и подростки.
Лекарственное средство Проксетин-Дарница не рекомендуется применять для лечения детей и подростков младше 18 лет.
Связанное с суицидом поведение (попытка самоубийства и суицидальные мысли) и враждебность (преимущественно агрессия, поведение противопоставления и гнев) чаще наблюдались в клинических исследованиях среди детей и подростков, получавших антидепрессанты по сравнению с теми, кто получал плацебо (см. раздел «П. Если исходя из клинической потребности все же принято решение о лечении, следует тщательно следить за пациентом по поводу появления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные длительных исследований по безопасности у детей и подростков по росту, половому созреванию, когнитивному и поведенческому развитию.
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение.
Депрессия связана с повышенным риском суицидальных мыслей, причинения вреда самому себе и суициду. Риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступить в первые недели лечения или даже дольше, необходимо продолжать тщательное наблюдение, пока состояние не улучшится. Судя по имеющемуся клиническому опыту, в начальной фазе восстановления риск суицида может возрасти.
Другие психические заболевания, при которых следует назначать пароксетин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут сопровождать большое депрессивное расстройство. Поэтому при лечении этих заболеваний необходимо соблюдать те же меры предосторожности, как и при лечении большого депрессивного расстройства.
Из статистических наблюдений известно, что риск суицидальных мыслей или суицидальных попыток повышен у пациентов с такими проявлениями в анамнезе или суицидальными идеями до начала лечения, так что в период применения лекарственного средства они должны находиться под тщательным наблюдением. Согласно данным мета-анализа плацебо-контролируемых клинических исследований, применение антидепрессантов взрослым пациентам с психическими расстройствами может сопровождаться повышенным риском суицидального поведения по сравнению с плацебо у пациентов младше 25 лет (также см. раздел «Фармакодинамика»).
Необходимо тщательно наблюдать за пациентами в начале лечения и при изменении дозы препарата, особенно тех, кто находится в группе повышенного риска. Пациентов (и лиц, ухаживающих за ними) следует предупредить о необходимости следить за динамикой симптомов, чтобы своевременно выявить клиническое ухудшение, суицидальное поведение или суицидальные мысли, необычные изменения в поведении и немедленно обратиться к врачу при наличии таких симптомов.
Акатизия/психомоторное беспокойство.
Применение пароксетина ассоциировалось с развитием акатизии – состоянием, характеризующимся ощущением внутреннего беспокойства и психомоторным возбуждением, таким как невозможность спокойно сидеть или стоять в сочетании с субъективным чувством дискомфорта. Вероятность возникновения этого наибольшая в течение первых недель лечения. Пациентам, у которых возникают такие симптомы, увеличение дозы может навредить.
Серотониновый синдром/злокачественный нейролептический синдром.
В единичных случаях при приеме пароксетина, особенно в комбинации с другими серотонинергическими препаратами и/или нейролептиками или бупренорфином (в качестве монотерапии или в комбинации с налоксоном) может развиться серотониновый синдром или симптомы, напоминающие злокачественный нейролептический синдром. Поскольку эти синдромы могут приводить к состоянию, потенциально угрожающему жизни, лечение пароксетином необходимо прекратить при возникновении таких групп симптомов как гипертермия, мышечная ригидность, миоклонус, вегетативная нестабильность с возможными быстрыми изменениями приветственных признаков, изменение психического статуса, в частности и запятую, и начать поддерживающую симптоматическую терапию.
Пароксетин не следует применять в сочетании с предшественниками серотонина (например L-триптофан, окситриптан) в связи с риском развития серотонинергического синдрома (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Мания.
Как и другие антидепрессанты, лекарство Проксетин-Дарница следует применять с осторожностью для лечения больных, имеющих в анамнезе манию. При вхождении пациента в маниакальную фазу пароксетин следует отменить.
Нарушение функции почек/печени.
При назначении пароксетина пациентам с почечными и печеночными поражениями необходима особая осторожность.
Сахарный диабет.
У больных сахарным диабетом лечение СИОЗС может изменять гликемический профиль, поэтому дозу инсулина и/или пероральных гипогликемических препаратов следует корректировать. Кроме того, клинические исследования указывают на то, что повышение уровня глюкозы крови может наблюдаться при совместном лечении пароксетином и правастатином.
Эпилепсия.
Лекарственное средство Проксетин-Дарница, как и другие антидепрессанты, следует применять с осторожностью при лечении больных эпилепсией.
Судорожные приступы.
Среди пациентов, применяющих пароксетин, судорожные приступы возникают с частотой менее 0,1%. При возникновении судорог лечение пароксетином необходимо прекратить.
Электросудорожная терапия (ЭСТ).
Опыт одновременного применения пароксетина и ЭСТ ограничен.
Глаукома.
Пароксетин, как и другие СИОС, может вызвать мидриаз, поэтому необходимо с осторожностью применять препарат при лечении пациентов с узкоугловой глаукомой в настоящее время или глаукомой в анамнезе.
Кардиологические болезни.
При лечении пациентов с кардиологическими заболеваниями требуются обычные меры предосторожности.
Удлинение интервала QT.
В постмаркетинговый период применение пароксетина сообщалось о случаях удлинения интервала QT. Поэтому лекарственное средство Проксетин-Дарница следует с осторожностью применять пациентам, в семейном анамнезе которых имеются случаи удлинения интервала QT, сопутствующими применением антиаритмических средств или других лекарственных средств, которые потенциально могут продлевать интервал QT, имеющиеся заболевания сердца, такие как гипомагниемия.
Гипонатриемия.
Гипонатриемия редко возникает на фоне лечения пароксетином, в основном у пациентов пожилого возраста. Следует с осторожностью назначать пациентам с риском развития гипонатриемии, например вследствие применения сопутствующих лекарственных средств или при наличии цирроза. После отмены пароксетина гипонатриемия обычно проходит.
Кровотечения.
После лечения пароксетином наблюдались кровоизлияния в кожу (экхимозы и пурпура) и слизистые (включая желудочно-кишечные и гинекологические кровотечения). СИОС/ИЗОС могут увеличить риск послеродовых кровотечений (см. разделы «Применение в период беременности или кормления грудью», «Побочные реакции»). Пациентам, принимающим СИОЗС одновременно с пероральными антикоагулянтами, препаратами, которые, как известно, влияют на функцию тромбоцитов, или с другими препаратами, которые могут повышать риск развития кровотечений (например, атипичные антипсихотические лекарственные средства, такие как клозапин, фенотиазины, большинство трицикл , ингибиторы ЦОГ-2), а также пациентам с частыми коагулопатиями в анамнезе или заболеваниями, которые могут приводить к кровотечениям. Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск кровотечений, не связанных с менструацией.
Взаимодействие с тамоксифеном.
Пароксетин, мощный ингибитор CYP2D6, может привести к снижению концентрации эндоксифена, одного из важнейших активных метаболитов тамоксифена. Поэтому при лечении тамоксифеном следует избегать применения пароксетина (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Симптомы, наблюдаемые при отмене пароксетина.
Симптомы отмены при прекращении лечения часто, особенно если препарат отменен внезапно. По данным клинических исследований, у взрослых побочные реакции при отмене лечения пароксетином возникали у 30% пациентов по сравнению с 20% больных, применявших плацебо. Появление симптомов после отмены препарата не аналогично ситуации, когда возникает привыкание или зависимость от препарата при злоупотреблении им.
Риск развития симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, включая длительность терапии, дозу и уровень ее уменьшения.
Сообщали о таких симптомах как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущение электрошока и шум в ушах), нарушения сна (включая интенсивные сновидения), ажитация или тревожность, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенная потливость, головная боль, ность и нарушение зрения. В целом эти симптомы легкие или умеренные, хотя у некоторых пациентов они могут быть очень интенсивными. Они обычно возникают в течение первых нескольких дней после отмены препарата, но были единичные случаи возникновения этих симптомов у пациентов, которые случайно пропускали прием одной дозы. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно в течение 2 недель, хотя у некоторых пациентов этот процесс может быть более длительным (от 2–3 месяцев). Поэтому рекомендуется при отмене пароксетина дозу уменьшать постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (см. «Способ применения и дозы»).
Половая дисфункция.
СИОС/ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИЗОС) могут вызывать симптомы половой дисфункции (см. раздел «Побочные реакции»). Сообщалось о длительной половой дисфункции, когда симптомы продолжались, несмотря на прекращение применения СИОЗС/ИЗОСН.
Важная информация о вспомогательных веществах.
Проксетин-Дарница содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, то есть практически свободен от натрия.
Следует отметить, что данное лекарственное средство содержит маннит, который может оказывать мягкое слабительное действие.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Беременность.
Некоторые эпидемиологические исследования выявили увеличение риска врожденных аномалий, в частности, сердечно-сосудистой системы (например, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок), связанных с приемом пароксетина во время первого триместра беременности. Механизм неизвестен. По данным, встречность дефектов сердечно-сосудистой системы при применении пароксетина в период беременности составляет менее 2/100, в то время как ожидаемая встречаемость таких дефектов в общей популяции примерно равна 1/100 новорожденных.
Лекарственное средство Проксетин-Дарница следует использовать в период беременности только при наличии строгих показаний. Врачу необходимо рассматривать возможность альтернативного лечения беременных или женщин, планирующих беременность. В период беременности следует избегать резкой отмены пароксетина.
Следует наблюдать за новорожденными, если мать продолжала применять пароксетин на поздних стадиях беременности, особенно в ІІІ триместре.
При приеме пароксетина матерями на поздних стадиях беременности у новорожденных могут наблюдаться следующие симптомы: респираторный дистресс-синдром, цианоз, апноэ, судорожные приступы, нестабильность температуры, трудности с кормлением, рвота, гипогликемия, гипертония, гипотония, гиперстойка, болезнь, гиперрефлексия. Симптомы могут быть вызваны серотонинергическими эффектами или быть проявлением симптомов отмены. В большинстве случаев описанные осложнения возникали сразу после родов или вскоре (< 24 ч) после них.
По данным эпидемиологических исследований прием препаратов группы СИОЗС в период беременности, в частности, на поздних сроках беременности, связан с увеличением риска развития персистирующей легочной гипертензии новорожденных. Наблюдавшийся риск составлял примерно 5 случаев на 1000 беременностей. В общей популяции риск составляет 1–2 случая в 1000 случаев беременности.
Исследования на животных выявили репродуктивную токсичность пароксетина, однако не оказали вредного влияния на беременность, эмбриональное/фетальное развитие, роды или послеродовое развитие.
Период кормления грудью.
Небольшие количества пароксетина проникают в грудное молоко. В опубликованных исследованиях концентрации в сыворотке крови у младенцев, которые находились на грудном кормлении, были неопределенными (< 2 нг/мл) или очень низкими (< 4 нг/мл), и у этих младенцев не наблюдалось никаких признаков действия препарата. Поскольку эффектов не ожидается, можно рассмотреть возможность кормления грудью.
фертильность.
Исследования на животных показали, что пароксетин может влиять на качество спермы. Данные исследования in vitro человеческого материала свидетельствуют о возможном влиянии на качество спермы, однако сообщения, поступавшие после применения ряда СИОЗО (включая пароксетин), указывают, что влияние на качество спермы является обратимым.
Воздействия на фертильность у человека до сих пор не наблюдалось.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.
Опыт применения пароксетина в клинической практике свидетельствует о том, что лекарственное средство не влияет на когнитивные функции или психомоторные реакции.
Однако, как и при применении других психоактивных препаратов, пациентов следует предупредить о возможном нарушении способности управлять автотранспортом или работать с другими механизмами при лечении. Лекарственное средство Проксетин-Дарница не усиливает нарушение умственных и моторных реакций, вызванных алкоголем, однако совместное применение пароксетина и алкоголя не рекомендуется.
Способ применения
Лекарственное средство Проксетин-Дарница рекомендуется принимать один раз в сутки – утром во время еды.
Таблетку следует проглатывать, не разжевывая.
Дозировка
Большое депрессивное расстройство. Рекомендуемая суточная дозировка – 20 мг. Обычно состояние начинает улучшаться через неделю, но иногда улучшение проявляется только на второй неделе лечения.
Как и для других антидепрессивных средств, дозу необходимо тщательно подбирать индивидуально в течение первых 3–4 недель лечения, а затем корректировать ее в зависимости от клинических проявлений.
Для лечения некоторых пациентов с недостаточным ответом на дозировку 20 мг может потребоваться увеличение дозы. Это следует делать постепенно, увеличивая дозу на 10 мг (максимально до 50 мг/сут) в зависимости от клинической эффективности лечения. Курс лечения пациентов с депрессией должен быть достаточно длительным, по меньшей мере, 6 месяцев для того, чтобы обеспечить устранение симптомов.
Обсессивно-компульсивное расстройство. Рекомендуемая суточная дозировка составляет 40 мг. Лечение необходимо начинать с дозы 20 мг/сут, а затем постепенно увеличивать ее на 10 мг/сут до рекомендуемой. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только после применения максимальной дозы 60 мг/сут. Курс лечения при обсессивно-компульсивном расстройстве должен быть достаточно длительным, достаточным для того, чтобы устранить симптомы. Этот период может занять несколько месяцев или еще дольше.
Паническое расстройство. Рекомендуемая доза составляет 40 мг/сут. Пациентам следует начинать лечение с 10 мг/сут и постепенно увеличивать дозу с шагом в 10 мг, ориентируясь на клинический ответ пациента. У некоторых пациентов улучшение состояния наблюдается только после применения максимальной дозы 60 мг/сут.
Для уменьшения риска усиления симптоматики панического расстройства, часто наблюдающегося в начале лечения этого заболевания, рекомендуется начинать лечение с невысокой дозы препарата. Курс лечения панического расстройства должен быть достаточно длительным, достаточным для того, чтобы устранить симптомы. Этот период может занять несколько месяцев.
Социальные тревожные расстройства/социальные фобии. Рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут. Для некоторых пациентов дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг/сут – в зависимости от клинического эффекта лечения, вплоть до 50 мг/сут. Интервал между увеличением доз должен быть не менее 1 недели. Длительное применение препарата необходимо периодически пересматривать.
Генерализованное тревожное расстройство. Рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточной эффективности при применении 20 мг дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг/сут, в зависимости от клинического эффекта, вплоть до 50 мг/сут. Длительное применение препарата необходимо периодически пересматривать.
Посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендуемая доза составляет 20 мг/сут. При недостаточной эффективности при применении 20 мг дозу можно постепенно увеличивать на 10 мг/сут, в зависимости от клинического эффекта, вплоть до 50 мг/сут. Длительное применение препарата необходимо периодически пересматривать.
Отмена лекарственного средства Проксетин-Дарница .
Как и при применении других препаратов для лечения психических заболеваний, следует избегать внезапной отмены препарата. Во время клинических исследований использовали режим постепенного уменьшения дозы препарата, включавший уменьшение суточной дозы на 10 мг/сут с интервалом в 1 неделю. После достижения режима дозирования в 20 мг/сут больные еще неделю принимали препарат в такой дозе перед полной его отменой. В случае появления сильно выраженных симптомов при уменьшении дозы или после отмены лечения необходимо решать вопрос восстановления лечения в предыдущей дозе. Позже можно продолжать уменьшать дозу, но в более медленном темпе.
Особые группы населения.
Пациенты пожилого возраста . Лечение начинать с обычной начальной дозы для взрослых, которую затем можно постепенно увеличить до 40 мг в сутки. Зафиксированы случаи повышения концентрации пароксетина в плазме крови пациентов пожилого возраста, но диапазон концентраций этой группы пациентов совпадает с соответствующим диапазоном у пациентов младшего возраста.
Почечная и печеночная недостаточность . У пациентов с выраженной почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) или печеночной недостаточностью наблюдается повышение концентрации пароксетина в плазме крови. Поэтому для таких больных дозу необходимо снижать до нижней границы диапазона дозировки.
Дети. Пароксетин не показан для лечения детей.
Симптомы. При передозировке пароксетином, кроме симптомов, указанных в разделе «Побочные реакции», наблюдались повышение температуры тела, изменение артериального давления, самопроизвольное сокращение мышц, тревожность и тахикардия. Все эти эффекты у пациентов чаще всего проходят без тяжелых последствий даже после приема дозы 2000 мг. Иногда наблюдалась запятая или изменение параметров ЭКГ, очень редко отмечались летальные исходы, но в основном в таких случаях пароксетин применяли вместе с другими психотропными средствами или с алкоголем.
Лечение. Лечение передозировки должно включать общие терапевтические мероприятия, такие же, как и при передозировке другими антидепрессантами. В течение нескольких часов после передозировки для уменьшения абсорбции пароксетина можно при возможности рассмотреть применение 20–30 г активированного угля. Показано проведение поддерживающего лечения при частом контроле жизненно важных показателей и тщательном наблюдении за состоянием пациента. Лечение следует подбирать в зависимости от клинического состояния.
Специфический антидот неизвестен.
Все побочные реакции приведены по системе классов и органов и частоте: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 – < 1/10), нечасто (≥ 1/1 000 – < 1/100), редко (≥ 1/10000 – < 1/1000), 0,0 имеющимися данными).
Со стороны органов зрения: частые: нечеткость зрения.
Нечасто: мидриаз (см. раздел «Особенности применения»).
Редкие: острая глаукома.
Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: частота неизвестна – звон в ушах.
Со стороны респираторной системы, органов грудной клетки и средостения: частые – зевок.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: очень частые – тошнота; частые – запор, диарея, рвота, сухость во рту; редкие – желудочно-кишечное кровотечение; частота неизвестна – микроскопический колит.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: единичные – повышение активности печеночных ферментов; редкие расстройства со стороны печени (такие как гепатит, иногда с желтухой и/или печеночной недостаточностью).
Имеются сообщения о повышении уровня печеночных ферментов. Также очень редко в постмаркетинговом периоде сообщалось о побочных реакциях со стороны печени (такие как гепатиты, иногда связанные с желтухой и/или печеночной недостаточностью). Необходимо рассмотреть возможность прекращения приема пароксетина, если повышение печеночных проб сохраняется.
Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто – задержка мочи, недержание мочи.
Со стороны эндокринной системы: редкие – синдром нарушенной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ).
Со стороны обмена веществ, метаболизма: частые – повышение концентраций холестерина, понижение аппетита; нечасто – нарушение гликемического контроля зафиксировано у пациентов с сахарным диабетом (см. раздел «Особенности применения»); единичные – гипонатриемия.
О гипонатриемии сообщали в основном у пациентов пожилого возраста, иногда она обусловлена СНСАДГ.
Со стороны нервной системы: частые – головокружение, тремор, головные боли, нарушения концентрации; нечастые – экстрапирамидные расстройства; одиночные – судороги, синдром беспокойных ног; редкие – серотониновый синдром (возможны симптомы: ажитация, спутанность сознания, повышенная потливость, галлюцинации, гиперрефлексия, миоклонус, озноб, тахикардия и тремор).
Сообщалось об экстрапирамидных расстройствах, включая орофациальную дистонию, у пациентов с двигательными расстройствами или у принимающих нейролептики.
Со стороны психики: частые – сонливость, бессонница, ажитация, аномальные сны (в том числе ночные ужасающие сновидения); нечастые – спутанность сознания, галлюцинации; единичные – маниакальные реакции, беспокойство, деперсонализация, панические атаки, акатизия (см. раздел «Особенности применения»).
частота неизвестна – суицидальные идеи, суицидальное поведение, агрессия*, бруксизм.
*Зафиксированы случаи агрессии в постмаркетинговый период.
Сообщалось о случаях суицидальных идей и суицидального поведения во время терапии пароксетином или вскоре после прекращения лечения (см. раздел «Особенности применения»).
Эти симптомы могут быть обусловлены основной болезнью.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечастые – синусовая тахикардия, транзиторные повышение или снижение АД, постуральная гипотензия; одиночные – брадикардия.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто – лейкопения, аномальная кровоточивость, преимущественно кожи и подкожных тканей (включая экхимозы и гинекологические кровотечения). Сообщалось о транзиторном повышении или снижении артериального давления после лечения пароксетином, обычно у пациентов с предварительной гипертензией или тревожностью. Редкие – тромбоцитопения.
Со стороны иммунной системы: редкие – тяжелые и потенциально летальные аллергические реакции (включая анафилактоидные реакции и ангионевротический отек).
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – потливость; нечасто – кожная сыпь, зуд; редкие - тяжелые кожные побочные реакции (включая мультиформную эритему, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз), крапивница, фоточувствительность.
Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: одиночные – артралгия, миалгия. Эпидемиологические исследования, проведенные преимущественно среди пациентов в возрасте от 50 лет, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей у пациентов, получающих СИОС и ТЦА. Механизм, приводящий к этому риску, неизвестен.
Со стороны репродуктивной системы и функции молочных желез: очень часто – половая дисфункция; единичные – гиперпролактинемия/галакторея, менструальные нарушения (включая меноррагии, метрорагии, аменореи, отсроченные и нерегулярные менструации); редкие – приапизм; частота неизвестна – послеродовые кровотечения. Это проявление зарегистрировано для терапевтического класса СИОЗС/ИЗОСН (см. разделы «Особые применения», «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Общие расстройства и реакции в месте введения: частые – астения, увеличение массы тела; редкие – периферические отеки.
Симптомы отмены при прекращении приема лекарственного средства.
Часто: головокружение, сенсорные нарушения, нарушения сна, тревожность, головная боль.
Нечасто: ажитация, тошнота, тремор, спутанность сознания, повышенная потливость, эмоциональная нестабильность, нарушение зрения, сердцебиение, диарея, раздражительность.
Как и при применении других препаратов для лечения психических расстройств, отмена пароксетина (особенно внезапная) может привести к возникновению таких симптомов как головокружение, расстройства чувствительности (включая парестезии, ощущения, похожие на электрошок и звон в ушах), нарушение сна и тревожность, повышенная потливость, головные боли, диарея, усиленное сердцебиение, эмоциональная нестабильность, возбужденность, расстройства зрения. У большинства пациентов эти симптомы имеют легкую или умеренную степень и проходят без лечения, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми и/или длительными. Особой группы риска возникновения этих симптомов нет, поэтому в случае необходимости отмены лечения пароксетином дозу следует уменьшать постепенно (см. разделы «Особенности применения» и «Способ применения и дозы»).
Побочные действия, полученные при проведении клинических исследований применения детям.
Были получены данные о таких побочных реакциях: усиление суицидального поведения (включая попытки самоубийства и суицидальные мысли), причинение вреда и повышенная враждебность. Суицидальные мысли и попытки самоубийства наблюдались преимущественно в клинических исследованиях при лечении подростков с большим депрессивным расстройством. Повышенная враждебность наблюдалась преимущественно у детей с обсессивно-компульсивными расстройствами, особенно у детей младше 12 лет. Дополнительные побочные реакции: уменьшение аппетита, тремор, повышенная потливость, гиперкинезия, ажитация, эмоциональная лабильность (включая плач и изменения настроения), кровотечения, в основном на коже и слизистых.
При уменьшении дозы или после отмены препарата наблюдались следующие симптомы: эмоциональная лабильность (включая плач, изменения настроения, причинение вреда, суицидальные мысли и попытки самоубийства), нервозность, головокружение, тошнота и боль в животе (см. раздел «Особенности применения»).
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях.
Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеют важное значение. Это позволяет проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать обо всех случаях подозреваемых побочных реакций и/или отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзора по ссылке: https://aisf.dec.gov.ua.
3 года.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Хранить в недоступном для детей месте.
По 10 таблеток в блистере; по 3 блистера в пачке.
По рецепту.
Блуфарма Индустриа Фармасьютика С.А./
Bluepharma Industria Farmaceutica SA
Местонахождение производителя и адрес места его деятельности.
Сао Мартинью Ду Бишпу, Коимбра, 3045-016, Португалия/
Sao Martinho Do Bispo, Coimbra, 3045-016, Португалия.
ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».
Местонахождение заявителя.
Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13
Людям с нарушением зрения 