діюча речовина: альтеплаза;
1 флакон ліофілізату для розчину для інфузій містить альтеплази 50 мг;
1 флакон розчинника містить стерильної води для ін’єкцій 50 мл;
допоміжні речовини: L-аргінін, кислота фосфорна, полісорбат 80.
Ліофілізат для розчину для інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості: спечений порошок від білого до палево-жовтого кольору з майже невідчутним запахом.
Антитромботичні засоби.
B01A D02.
Фармакодинаміка. Діючою речовиною Актилізе є альтеплаза, рекомбінантний людський активатор плазміногену тканинного типу, глікопротеїн, який перетворює плазміноген безпосередньо у плазмін. При внутрішньовенному введенні альтеплаза залишається відносно неактивною речовиною у кровоносній системі. Після зв’язування з фібрином альтеплаза активується, викликаючи перетворення плазміногену в плазмін, що призводить до розчинення фібринового згустку.
Через відносну специфічність до фібрину альтеплаза в дозі 100 мг викликає незначне зниження рівня циркулюючого фібриногену приблизно до 60 % протягом 4 годин, який за 24 години зазвичай відновлюється на більше ніж 80 %. Плазміноген і альфа-2-антиплазмін знижуються відповідно до 20 % і 35 % через 4 години, а через 24 години їх рівень знову зростає до більше ніж 80 %. Лише в кількох пацієнтів спостерігалося значне й тривале зниження рівня циркулюючого фібриногену.
У дослідженні за участі понад 40000 пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (GUSTO) введення 100 мг альтеплази протягом 90 хвилин із супутньою внутрішньовенною інфузією гепарину сприяло зниженню смертності через 30 днів (6,3%) у порівнянні з введенням 1,5 мільйона ОД стрептокінази протягом 60 хвилин та підшкірним/внутрішньовенним введенням гепарину (7,3%). У пацієнтів, які отримували лікування препаратом АКТИЛІЗЕ, відзначали вищу прохідність судин на 60-й і 90-й хвилинах після тромболізису, ніж при лікуванні стрептокіназою. Відмінності в показниках прохідності не були зафіксовані на 180 хвилині і пізніше. У пацієнтів, які отримували АКТИЛІЗЕ, смертність протягом 30 днів знижувалась порівняно з пацієнтами, які не отримували тромболітичну терапію.
Фармакокінетика. Актилізе швидко виводиться із кровоносного русла і метаболізується головним чином печінкою (кліренс плазми 550–680 мл/хв). Відповідний період напіввиведення плазми T1/2 альфа становить 4-5 хвилин. Це означає, що через 20 хвилин менше 10 % початкової кількості залишається у плазмі. Стосовно залишкової кількості у глибоких структурах був установлений 40-хвилинний період напіввиведення.
Тромболітичне лікування при гострому інфаркті міокарда
90-хвилинний (прискорений) режим введення (див. розділ «Спосіб застосування та дози») для пацієнтів, лікування яких можна розпочати протягом перших 6 годин після виникнення симптомів;
3-годинний режим введення (див. розділ «Спосіб застосування та дози») для пацієнтів, лікування яких можна розпочати протягом 6-12 годин після виникнення симптомів, за умови, що діагноз був чітко підтверджений.
Тромболітичне лікування при гострій поширеній тромбоемболії легеневої артерії з гемодинамічною нестабільністю
При можливості діагноз повинен бути підтверджений такими об’єктивними засобами, як легенева ангіографія, або таким неінвазивним втручанням, як сканування легенів.
Тромболітичне лікування гострого ішемічного інсульту
Лікування необхідно починати якомога раніше, протягом перших 4,5 годин після виникнення симптомів інсульту і після виключення внутрішньочерепного крововиливу за допомогою методів, що передбачають візуальне спостереження (таких як, комп’ютерна томографія або інший метод діагностики з візуалізацією, який дає можливість виявити наявність крововиливу). Ефект лікування залежить від часу, що минув після виникнення симптомів інсульту до початку лікування; тому своєчасне лікування збільшує ймовірність сприятливого результату лікування.
Загалом у разі застосування за показаннями АКТИЛІЗЕ не призначають хворим, які мають гіперчутливість до діючої речовини (альтеплаза), гентаміцину (який використовують при виробництві препарату та який може залишатися в слідовій кількості) або будь-якої допоміжної речовини.
Додаткові протипоказання при гострому інфаркті міокарда, гострій легеневій емболії та гострому ішемічному інсульті:
Додаткові протипоказання при гострому інфаркті міокарда та гострій легеневій емболії:
Додаткові протипоказання при гострому ішемічному інсульті:
Застосування пацієнтам літнього віку
Застосування АКТИЛІЗЕ протипоказане для лікування гострого інсульту у дорослих віком понад 80 років.
Офіційні дослідження щодо взаємодії Актилізе з іншими лікарськими засобами, які зазвичай призначаються хворим на гострий інфаркт міокарда, не проводилися.
Ризик крововиливу збільшується при одночасному застосуванні похідних кумарину, пероральних антикоагулянтів, інгібіторів агрегації тромбоцитів, нефракціонованого гепарину або низькомолекулярних гепаринів чи діючих речовин, які впливають на коагуляцію (за 24 години до, протягом або в перші 24 години після терапії АКТИЛІЗЕ) (див. розділ «Протипоказання»).
Супутня терапія інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) може збільшити ризик розвитку анафілактичної реакції. Згідно з даними аналізу описаних випадків анафілактоїдних реакцій більша частина пацієнтів супутньо отримувала інгібітори АПФ.
Одночасне застосування антагоністів глікопротеїнових рецепторів GPIIb/IIIa підвищує ризик кровотеч.
Тромболітичне/фібринолітичне лікування вимагає належного моніторингу. Актилізе повинні призначати лише лікарі, які мають досвід застосування тромболітичної терапії і які мають у своєму розпорядженні необхідні засоби для моніторингу проведення такої терапії. Як і щодо всіх тромболітиків, при призначенні Актилізе рекомендується за будь-яких обставин переконатись у наявності стандартної реанімаційної апаратури і медикаментів.
Гіперчутливість
Після лікування стійкого утворення антитіл до молекули рекомбінантного людського тканинного активатора плазміногену не спостерігалося. Системний досвід повторного призначення АКТИЛІЗЕ відсутній. Анафілактичні реакції, пов’язані з призначенням АКТИЛІЗЕ, є нечастими й можуть спричинятися гіперчутливістю до діючої речовини – альтеплази, гентаміцину (який використовується при виробництві препарату та може залишатися в слідовій кількості) та допоміжних речовин. Пробка скляного флакона з порошком АКТИЛІЗЕ містить натуральний каучук (похідна речовина латексу), який може спричинити алергічні реакції.
У разі розвитку анафілактичних реакцій інфузію необхідно припинити й розпочати адекватне лікування.
Крововиливи
У разі розвитку потенційно небезпечної кровотечі, зокрема внутрішньочерепних крововиливів, слід припинити фібринолітичну терапію. Зазвичай, однак, немає необхідності у заміні факторів згортання крові через короткий період напіввиведення та мінімальний вплив на системні фактори згортання крові. Більшість пацієнтів, у яких відмічаються кровотечі, можуть потребувати припинення терапії тромболітичними та антикоагулянтними засобами, внутрішньовенної інфузії та ручного регулювання тиску, що застосовується до уражених судин. Слід розглянути можливість призначення протаміну, якщо гепарин вводився протягом 4 годин до початку кровотечі. У виняткових випадках, коли пацієнт не реагує на ці консервативні методи, можливе виважене застосування препаратів для переливання крові. Переливання кріопреципітату, свіжозамороженої плазми і тромбоцитів потребує проведення повторних клінічних і лабораторних оцінок після кожного введення. При застосуванні інфузії кріопреципітату бажано досягнути рівня фібриногену в об’ємі 1 г/л. Слід також розглянути можливість застосування антифібринолітичних препаратів.
Ризик внутрішньочерепного крововиливу підвищується у пацієнтів літнього віку, тому для цих пацієнтів слід ретельно проводити оцінку користі/ризику.
Як і щодо всіх тромболітиків, слід добре зважити необхідність застосування терапії Актилізе з метою збалансування потенційного ризику виникнення кровотечі й очікуваної користі за таких умов:
Слід уникати застосування негнучких катетерів.
Пацієнти, що отримують пероральну терапію антикоагулянтами
Слід розглянути можливість лікування АКТИЛІЗЕ, якщо доза або час після прийому останньої дози антикоагулянту забезпечує залишкову ефективність, якщо вона не була підтверджена результатами відповідного(-их) випробування(-нь) антикоагуляційної активності зазначеного(-их) препарату(-ів), що свідчить про відсутність клінічно значущої активності на систему згортання крові (наприклад, МНВ ≤ 1,3 для антагоністів вітаміну K, або результати іншого(-их) відповідного(-их) випробування(-нь) інших пероральних антикоагулянтів знаходяться в межах відповідної верхньої межі норми).
Додаткові особливості застосування та застереження при гострому інфаркті міокарда та гострій легеневій емболії
Не слід призначати АКТИЛІЗЕ в дозі, вищій за 100 мг, оскільки це пов’язано з посиленням ризику внутрішньочерепної кровотечі.
Тому слід вживати особливих заходів, щоб впевнитися в тому, що доза альтеплази введена так, як зазначено у розділі «Спосіб застосування та дози».
Очікуваний терапевтичний ефект має бути ретельно зважений відносно можливого ризику у кожного конкретного пацієнта, особливо у пацієнтів, систолічний артеріальний тиск яких становить > 160 мм рт. ст.
Аритмії. Коронарний тромболізис може призвести до аритмії, пов’язаної з реперфузією. Аритмії внаслідок реперфузії можуть призвести до зупинки серця і бути небезпечними для життя і вимагати застосування стандартних протиаритмічних видів терапії.
Антагоністи глікопротеїнових рецепторів GPIIb/IIIa
Додаткові особливості застосування та застереження при гострому ішемічному інсульті
Терапію може проводити лише лікар, який пройшов спеціальну підготовку і має досвід роботи в неврології. Для підтвердження показання для лікування залежно від обставин можуть бути розглянуті дистанційні діагностичні заходи (див. розділ «Показання»).
Пацієнти з гострим ішемічним інсультом, які приймали АКТИЛІЗЕ, піддаються значно більшому ризику внутрішньочерепного крововиливу, ніж пацієнти з іншими показаннями, оскільки кровотеча виникає в основному в зоні інфаркту. Це, зокрема, стосується таких випадків:
Необхідний моніторинг артеріального тиску (АТ) під час проведення терапії й протягом найближчих 24 годин; рекомендується внутрішньовенна антигіпертензивна терапія, якщо систолічний АТ > 180 мм рт. ст. або діастолічний АТ > 105 мм рт. ст.
Терапевтичні переваги зменшуються у пацієнтів, які перенесли попередній інсульт, або у хворих на неконтрольований діабет. Співвідношення користь/ризик у таких пацієнтів вважається не таким сприятливим, хоча лишається позитивним.
У пацієнтів з інсультом легкого ступеня ризик переважає над користю (див. розділ «Протипоказання»).
Пацієнти з дуже тяжкою формою інсульту знаходяться в групі високого ризику внутрішньомозкового крововиливу та смерті, тому застосування препарату протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).
Пацієнти з обширним інфарктом знаходяться в групі підвищеного ризику несприятливих наслідків, включаючи тяжкі крововиливи і смерть. У таких випадках слід ретельно оцінити співвідношення користь/ризик.
При інсульті ймовірність сприятливого результату лікування зменшується залежно від віку, тяжкості інсульту та рівня глюкози у крові при надходженні пацієнта до лікарні, тоді як імовірність тяжкої інвалідності і смерті або пов’язаних з цим внутрішньочерепних крововиливів збільшується незалежно від терапії. Пацієнтам віком понад 80 років з тяжкою формою інсульту (за клінічною оцінкою та/або за результатами обстеження з використанням належних методик візуалізації) і пацієнтам з рівнем глюкози в крові < 50 мг/дл або > 400 мг/дл до початку лікування терапія препаратом АКТИЛІЗЕ протипоказана (див. розділ «Протипоказання»).
Дані, отримані з досліджень і об’єднаного аналізу, показують, що у пацієнтів літнього віку порівняно з молодшими пацієнтами клінічна користь від застосування АКТИЛІЗЕ знижується, а смертність підвищується.
Інші особливі застереження
Реперфузія ішемічної ділянки може спричинити набряк мозку в зоні інфаркту.
Через підвищений ризик крововиливу терапію інгібіторами агрегації тромбоцитів не слід розпочинати протягом перших 24 годин після тромболізису за допомогою альтеплази.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Вагітність Кількість даних щодо застосування Актилізе у період вагітності обмежена. Доклінічні дослідження застосування альтеплази в дозах, вищих, ніж застосовані людині, показували вплив на плід та/або ембріотоксичность, вторинну до відомої фармакологічної активності препарату. Альтеплаза не вважається тератогенною. У випадках гострих захворювань, що загрожують життю, слід оцінити користь відносно потенційного ризику.
Годування груддю. Невідомо, чи проникає альтеплаза у грудне молоко.
Фертильність Клінічні дані щодо впливу АКТИЛІЗЕ на фертильність відсутні.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами. Дані відсутні.
Актилізе слід застосовувати якомога раніше після виникнення симптомів захворювання.
Інфаркт міокарда
90-хвилинний (прискорений) режим введення для хворих на гострий інфаркт міокарда, лікування яких можна розпочати протягом 6 годин після виникнення симптомів.
Таблиця 1
Пацієнтам з масою тіла менше 65 кг загальну дозу препарату слід розрахувати залежно від маси тіла відповідно до таблиці 2.
Таблиця 2
3-годинний режим введення для пацієнтів, лікування яких може початися протягом 6–12 годин після виникнення симптомів.
Таблиця 3
Для пацієнтів із масою тіла менше 65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1,5 мг/ кг.
Максимально допустима доза альтеплази при гострому інфаркті міокарда становить 100 мг.
Допоміжна терапія.
Антитромботична супутня терапія рекомендується відповідно до чинних міжнародних рекомендацій щодо лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента SТ.
Тромбоемболія легеневої артерії
Загальну дозу 100 мг слід ввести протягом 2 годин. Найбільш поширеним є досвід застосування в такому режимі:
Таблиця 4
Для пацієнтів з масою тіла, менше 65 кг загальна доза не повинна перевищувати 1,5 мг/кг.
Після застосування Актилізе слід почати (або продовжити) лікування гепарином, коли значення АЧТЧ є меншими від подвійної верхньої межі норми. Інфузію слід регулювати відповідно до АЧТЧ в межах 50-70 секунд (в 1,5-2,5 рази більше від вихідного рівня).
Гострий ішемічний інсульт
Терапію може проводити лише лікар, який пройшов спеціальну підготовку і має досвід роботи у неврології (див. розділи «Протипоказання» та «Особливості застосування»).
Рекомендована доза становить 0,9 мг/кг (максимум 90 мг), яка вводиться інфузійно протягом 60 хвилин, 10 % загальної дози початково вводиться як внутрішньовенний болюс. Терапію слід розпочати якомога раніше протягом перших 4,5 години після виникнення симптомів. Пізніше 4,5 годин після розвитку симптомів інсульту існує негативне співвідношення користь/ризик, пов’язане із прийомом АКТИЛІЗЕ, а тому його застосування протипоказане (див. розділ «Фармакодинаміка», «Протипоказання»).
Безпека та ефективність наведеного вище режиму із супутнім застосуванням гепарину і ацетилсаліцилової кислоти в перші 24 години після виникнення симптомів достатньою мірою не досліджувалися. Тому в перші 24 години після терапії Актилізе при ішемічному інсульті слід уникати призначення ацетилсаліцилової кислоти або гепарину внутрішньовенно. Якщо гепарин необхідно застосовувати за іншими показаннями (наприклад для запобігання тромбозу глибоких вен), доза не повинна перевищувати 10 000 МО на добу підшкірно.
Інструкції щодо застосування.
Правила приготування розчину наведені нижче.
В асептичних умовах вміст флакона з порошком для інфузій (50 мг) розчинити у воді для ін'єкцій до досягнення концентрації 1 мг альтеплази/мл або 2 мг альтеплази/мл відповідно до таблиці 5.
Таблиця 5
Отриманий розчин слід вводити внутрішньовенно. Отриманий розчин можна надалі розвести у стерильному фізіологічному розчині 0,9 % (9 мг/мл) для ін’єкцій до отримання мінімальної концентрації 0,2 мг альтеплази/мл. Не рекомендується розводити отриманий розчин у стерильній воді для ін’єкцій або у розчинах для інфузій на основі вуглеводів, наприклад декстрози. АКТИЛІЗЕ не слід змішувати з іншими лікарськими засобами ні у флаконі для інфузій, ні в загальній системі для внутрішньовенного введення (навіть з гепарином).
Додаткові практичні інструкції з приготування та застосування див. у розділі «Несумісність».
Для досягнення кінцевої концентрації 1 мг альтеплази/мл слід ввести повний вміст розчинника, що додається, до флакона із порошком АКТИЛІЗЕ.
Для досягнення кінцевої концентрації 2 мг альтеплази/мл використовують тільки половину вмісту розчинника. В цих випадках для перенесення необхідної кількості розчинника у флакон із порошком АКТИЛІЗЕ слід завжди використовувати шприц.
Під час приготування препарату з відповідної кількості порошку та розчинника суміш необхідно лише злегка перемішати до повного розчинення. Щоб запобігти утворенню піни, слід уникати інтенсивного перемішування.
Готовий препарат має вигляд прозорого безбарвного або блідо-жовтого розчину. Перед введенням препарат необхідно візуально перевірити на наявність часток та зміни кольору.
Розведений розчин призначений для одноразового застосування. Будь-який невикористаний розчин слід знищити.
Діти.
До цього часу досвід застосування АКТИЛІЗЕ дітям обмежений.
Застосування препарату дітям протипоказано (віком до 18 років).
Незважаючи на відносну фібринову специфічність, після передозування можливе статися клінічно достовірне зниження фібриногену й інших компонентів коагуляції крові. У більшості випадків достатньо дочекатися фізіологічної регенерації цих факторів після завершення терапії Актилізе. Проте, якщо виникає тяжка кровотеча, рекомендується інфузія свіжозамороженої плазми, а в разі необхідності можна призначити синтетичні антифібринолітики.
Побічні реакції, наведені нижче, класифікуються за частотою виникнення (дуже часто (≥1/10), часто (від ≥1/100 до <1/10), нечасто (від ≥1/1 000 до <1/100), рідко (від ≥1/10 000 до <1/1 000), дуже рідко (<1/10 000), невідомо (за наявними даними частоту встановити неможливо)) та класами систем органів.
Окрім внутрішньочерепного крововиливу як побічної реакції при інсульті та реперфузійної аритмії як побічної реакції при інфаркті міокарда, немає клінічних підстав передбачати якісні і кількісні відмінності в спектрі побічних реакції препарату АКТИЛІЗЕ в разі його застосування при легеневій емболії і гострому ішемічному інсульті або при інфаркті міокарда.
Кровотеча
Найпоширенішою побічною реакцією, пов’язаною з прийомом АКТИЛІЗЕ, є кровотеча, яка призводить до зниження рівня гематокриту та/або гемоглобіну.
Дуже часто: кровотечі з місця пошкодження кровоносних судин (а саме гематома);
основним небажаним явищем був клінічно виражений внутрішньомозковий крововилив на фоні лікування гострого ішемічного інсульту [до 15 % пацієнтів, без будь-якого підвищення загального коефіцієнта смертності та без будь-якого підвищення загального коефіцієнта смертності комбінованого з тяжкою формою інвалідності за шкалою Ренкіна (ступінь тяжкості 5 і 6)];
часто: внутрішньочерепна кровотеча (а саме церебральна кровотеча, церебральна гематома, геморагічний інсульт, геморагічна трансформація інсульту, внутрішньочерепна гематома, субарахноїдальна кровотеча) на фоні лікування гострого інфаркту міокарда та гострої легеневої емболії;
глоткова кровотеча;
кровотечі зі шлунково-кишкового тракту (такі як шлункова кровотеча, кровотеча з виразки шлунка, кровотеча з прямої кишки, блювання кров’ю; мелена; кровотеча з ротової порожнини, кровотеча з ясен); підшкірна кровотеча;
урогенітальні кровотечі (такі як гематурія; кровотечі з сечовивідних шляхів);
кровотеча в місці введення (кровотеча з місця пункції, гематома у місці введення катетера, кровотеча у місці введення катетера);
нечасто: кровотечі з дихальних шляхів (такі як кровохаркання; гемоторакс; носова кровотеча);
кровотечі з вуха;
рідко: кровотечі з очей, гемоперикард, заочеревинні крововиливи (такі як зачеревна гематома);
невідомо: кровотечі з паренхіматозних органів (такі як печінкові кровотечі).
Порушення з боку імунної системи*
Рідко: реакції підвищеної чутливості/анафілактоїдні реакції (наприклад алергічні реакції, включаючи висипи, кропив’янку, бронхоспазм, ангіоневротичний набряк, гіпотензію, шок або будь-які інші симптоми, пов’язані з алергічними реакціями);
дуже рідко: серйозні анафілактичні реакції.
*В окремих випадках спостерігалося транзиторне утворення антитіл до АКТИЛІЗЕ (в низьких титрах), але клінічна значущість цього феномена не встановлена.
Порушення з боку нервової системи
Дуже рідко: захворювання, пов’язані з нервовою системою (наприклад епілептичний напад, судоми, афазія, порушення мовлення, делірій, гострий мозковий синдром, збудження, сплутаність свідомості, депресія, психоз), найчастіше на фоні супутніх ішемічних або геморагічних цереброваскулярних захворювань.
Порушення з боку серця**
дуже часто: рецидивуюча ішемія/стенокардія, гіпотензія та серцева недостатність / набряк легень, часто: зупинка серця, кардіогенний шок та повторний інфаркт;
нечасто: реперфузійна аритмія (а саме аритмія, екстрасистолія, предсердно-шлуночкова блокада (аж до повної), мерехтіння (фібриляція) передсердь, брадикардія, тахікардія, шлуночкова аритмія, шлуночкова фібриляція, шлуночкова тахікардія, електромеханічна дисоціація [ЕМД]); мітральна регургітація, легенева емболія, інші форми системної емболії / церебральна емболія, дефект міжшлуночкової перегородки.
**Як і у разі застосування інших тромболітичних засобів, нижчезазначені реакції відзначалися як наслідок інфаркту міокарда та/або прийому тромболітичних засобів.
Ці захворювання серця можуть призвести до небезпечних для життя хворого наслідків, а також до смерті.
Порушення з боку судин
Рідко: емболія, яка може призвести до відповідних наслідків в уражених органах.
Порушення з боку шлунково-кишкового тракту
Рідко: нудота;
невідомо***: блювання.
Лабораторні аналізи
Нечасто: зниження артеріального тиску;
невідомо ***: підвищення температури тіла.
Травми, отруєння та процедурні ускладнення
Невідомо: жирова емболія (емболізація кристалами холестерину), яка може призвести до відповідних наслідків в уражених органах.
Хірургічні та медичні процедури:
невідомо***: необхідність у переливанні крові.
***Ці побічні реакції спостерігались під час постмаркетингового застосування лікарського засобу. З імовірністю 95 % їх частота не перевищує «рідко», але може бути нижчою.
Смерть та необоротна втрата працездатності спостерігалися у пацієнтів, у яких відзначався інсульт (включаючи внутрішньочерепну кровотечу) та інші серйозні випадки кровотеч.
3 роки.
Готовий розчин може зберігатись при температурі 2-80 С протягом 24 годин або протягом 8 годин при температурі не вище 25 °С.
Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °C у місці, недоступному для дітей.
Отриманий розчин можна надалі розвести у стерильному фізіологічному розчині 0,9 % (9 мг/мл) для ін’єкцій до отримання мінімальної концентрації 0,2 мг альтеплази на 1 мл.
Отриманий розчин не рекомендується розводити у воді для ін’єкцій або у розчинах для інфузій на основі вуглеводів, наприклад, декстрози через можливу каламутність розведеного розчину.
АКТИЛІЗЕ не слід змішувати з іншими лікарськими засобами ані у флаконі для інфузій, ані в загальній системі для внутрішньовенного введення (навіть з гепарином).
Ліофілізат для розчину для інфузій по 50 мг у флаконі № 1 у комплекті з розчинником по 50 мл у флаконі №1.
За рецептом.
Берінгер Інгельхайм Фарма ГмбХ і Ко. КГ, Німеччина.
Біркендорфер Штрассе 65, 88397 Біберах/Рисс, Німеччина.
Людям із порушеннями зору 